PSYCHIATRIA pod redakcją Adama Bilikiewicza.
Podręcznik dla studentów medycyny.
Wydawnictwo Lekarskie PZWL.


	Autorzy.
	Prof.
Prof.
Prof.
Prof.
Prof.
Prof.
Prof.
Prof.
Dr nProf.
Prof.
Prof.
Prof.
Doc.
Prof.
Prof.
Prof.
Prof.
	dr hab.
dr hab.
dr hab.
dr hab.
dr hab.
dr hab.
dr hab.
dr hab.
med.
dr hab.
dr hab.
dr hab.
dr hab.
dr hab.
dr hab.
dr hab.
dr hab, dr hab.
	med.
ADAM BILIKIEWICZmed.
STANISŁAW DĄBROWSKI med.
JAN HORODNICKImed.
ANDRZEJ JAKUBIKmed.
MAREK JAREMAmed.
MAREK JAROSZ med.
STEFAN LEDERmed.
IRENA NAMYSŁOWSKAADEUSZ NASIEROWSKImed.
ANDRZEJ PIOTROWSKImed.
STANISŁAW PUŻYńSKlmed.
JANUSZ RYBAKOWSKIn, bum.
HELENA SĘKOWA med.
TERESA STAńCZAKOWAmed.
ZBIGNIEW LEW-STAROWICZmed.
WALDEMAR SZELENBERGERmed.
ADAM SZYMUSIK med.
HALINA WARDASZKO-ŁYSKOWSKA.


	@Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL.
Warszawa 1992, 1998 Wszystkie prawa zastrzeżone.
Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.
	Podręcznik akademicki dotowany przez Ministerstwo Edukacji Narodowej.
	Redaktor mgr Mu (gorzała WurcwwyRedaktor techniczny Jounnu Głodowwa Korektor Miłosz Brzeziński.
	Projekt okładki i stron tytułowych do serii: MicAd Marwiial.
	ISBN 83-200-2176-6.
	Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa Wydanie II.
	**Skład, druk i oprawa: Drukarnia Narodowa.
	Kraków, ul. Marszałka J. Piłsudskiego 19.


	Przedmowa do drugiego wydania.

	Drugie wydanie PsycWaoii-podręczm'w dla swdemżw jest wersją unowocześnioną i przeredagowaną książki, którą pod redakcją nieżyjącego już prof.
	Włodzimierza Stzyżewskiego i niżej podpisanego wydał PZWL w 1992 r.
Mimo stosunkowo dużego nakładu podręcznik jest od dłuższego czasu nieosiągalny, stąd potrzeba ponownej edyji.
Nie był to oczywiście jedyny powód.
Rozwój psychiatrii i dziedzin pokrewnych wymusza stałą aktualizację dzieł podręcznikowych.
Pierwsze wydanie zostało przychylnie przyjęte zarówno przez studentów, jak i wykładowców psychiatrii.
Nie szczędzono nam też słów krytyki, za które w imieniu autorów i własnym pragnę podziękować.
Uwagi krytyczne staraliśmy się w obecnym wydaniu wykorzystać.
Podręcznik pozostał dziełem zbiorowym, chociaż skład autorów uległ zmianie.
W tym stosunkowo krótkim czasie, jaki upłynął od pierwszego wydania, zmarło aż czterech współautorów.
Oddając hołd pamięci profesorom: Pawłowi Gałuszko, Zdzisławowi Rydzyńskiemu, Włodzimierzowi Suzyżewskiemu, Feliksowi Tokarzowi, pragnę podkreślić ich duże zasługi dla powstania podręcznika.
Szczególnie we wdzięcznej pamięci zachowam mojego Przyjaciela prof.
Włodzimierza Strzyżewskiego, który wziął na siebie nie tylko część trudu redagowania całości, ale był współautorem ważnych rozdziałów, a ponadto służył zawsze mądrą i życzliwą radą w chwilach trudnych.
Podejmując się redakcji drugiego wydania zdawałem sobie sprawę, jak niełatwe biorę na siebie zadanie, nie mając wsparcia ze strony Współredaktora.
Wśród różnych uwag krytycznych nie zabrakło i tj, która odnosi się wprost do przedmowy do wydania pierwszego.
Otóż zarzucono nam, redaktorom, że pominęliśmy fakt, iż w powojennej Polsce ukazało się kilka innych podręczników, co mogło być mylnie odczytane, że nasz podręcznik jest pierwszym, a więc pionierskim dziełem.
Zarzut ten był słuszny i chciałbym naprawić to niedopatrzenie.
Wymieniając w chronologicznym porządku kolejne podręczniki psychiatrii pragnę nadmienić, że uwzględniłem tylko te, które miały charakter akademicki były przeznaczone nLm, dla studentów: pominąłem natomiast dzieła dla specjalistów.


	W 1954 r.ukazał się/urw zsycAiami (Kompendium) prof.
Lucjana Korzeniowskiego, oparty na pawłowowskiej patofizjologii zaburzeń psychicznych, gdyż nauka Pawłowa była w owym okresie doktryną dominującą w medycynie, i nie tylko.
W latach 1965-1969 ukazały się trzy kolejne wydania Zarysu psycAiuniLucjana Korzeniowskiego, ale już sama ich numeracja świadczy o tym, że nie traktowano ich jako kontynuacji wersji z 1954 r.
Zarys z roku 1965 potraktowano jako pierwsze wydanie, co oznaczało, że autor odcinał się od jednostronnej pawłowowskiej interpretacji zjawisk psychopatologicznych, jaka cechowała wspomniane Kompendium.
W 195/r.PZWL wydal podręcznik radziecki W.
A.
Gilarowskiego Prycvuma-w tłumaczeniu polskim pod redakcją prof.
Andrzeja Jusa.
Był on przeznaczony zarówno dla lekarzy, jak i studentów (tytuł oryginału: PscAimnyarwzwzdwsrwo dla wrwczej i swdemzw) .
W tym samym wydawnictwie ukazała się w I 969 r.
Wowwczesww ysycWatna Muczna autorstwa psychiatrów amerykańskich, Arthura P.
Noyesa i Lawrence a G.
Kolba, w tłumaczeniu polskim pod redakcją prof.
Jana Jaroszyńskiego.
W nauce polskiej nastąpił zwrot od ea enemę lar do er occideme larrozpoczął się okres fascynacji psychiatrią zachodnią, z amerykańską na czele.
Dwóch wydań doczekał się, poczynając od roku 1970, podręcznik dla studentów medycyny Psycaaow autorstwa Tadeusza Bilikiewicza i Haliny Grabowskiejopracowany według dzieła prof.
Tadeusza Bilikiewicza Psycńiaoia (iwcznd (przeznaczonego dla specjalistów) .
Od 1976 r.nakładem PZWL-u ukazywały się kolejne edycje PzdsmwpsycAidtni-podręczmłd dla studentów, pod redakcją Marka Jarosza i Stanisława Cwynara, który cieszył się wśród studentów zasłużonym powodzeniem nie tylko z uwagi na treść, ale i zwięzłość.
Od wydania piątego (1988) prof.
Marek Jarosz był jedynym redaktorem dzieła, po śmierci prof.
Stanisława Cwynara.
W moim przekonaniu nic nie stoi na przeszkodzie, ażeby pozycję tę wznawiać wzorem wielu krajów na świecie, w których ukazuje się równocześnie kilka podręczników.
Daje to zarówno studentom, jak i wykładowcom psychiatrii możliwość wyboru.
Naszą intencją było i jest dostarczenie podręcznika, w którym uczestniczyliby wszyscy lub prawie wszyscy wybitni znawcy przedmiotu w kraju, co powinno przyczynić się do ujednolicenia wymagań z zakresu psychiatrii.
Wszak po wejściu Polski do Unii Europejskiej nasze dyplomy lekarskie nie będą w krajach Unii wymagały nostryfikacji.
Nla nas spoczywa zatem ogromna odpowiedzialność za poziom przygotowania z zakresu psychiatrii absolwentów uczelni.
Jednym z elementów tych starań było uwzględnienie w podręczniku kryteriów klasyfikacyjna-diagnostycznych Światowej Organizacji Zdrowia pod nazwą ICD-10 a także w miarę możności kryteriów DSM-IV Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, zyskującego na świecie coraz więcej zwolenników.
Polscy lekarze muszą re międzynarodowe zasady rozpoznawania zaburzeń psychicznych znać, przynajmniej w podstawowym zakresie.


	Wyrazem dostosowania polskiej psychiatrii do standardów światowych i europejskich było uchwalenie przez Sejm ustawy o ochronie zdrowia psychicznego.
W ten sposób został uzdrowiony nieprawidłowy stan prawny w zakresie opieki psychiatrycznej w Polsce.
Mam nadzieję, że obecny układ podręcznika, odpowiadający w miarę możności wymogom nowoczesności, spotka się z pozytywnym przyjęciem.
Autorzy będą też wdzięczni za wszelkie uwagi krytyczne, jakie nasuną się Czytelnikom w trakcie studiowania podręcznika.
Uwzględnimy je przygotowując kolejne wydanie.
Adam Bilikiewicz Gdańsk, październik 1997 r.


	Spis treści.

	Zakres psychiatrii oraz jej miejsce w kulturze i wśród innych dyscyplin nauki-Adam BilikiewiczZarys dziejów psychiatrii.
Kierunki w psychiatrii- (qdearz WasierowsiFizjologiczne podstawy czynności psychicznych-Waldemar ózelenłeręerEtiologia i patogeneza zaburzeń psychicznych-Jamuz RyłułuwskiInterakcja czynników etiologicznych w patogenezie zaburzeń psychicznych Biologiczny substrat zaburzeń psychicznych Czynniki genetyczne w etiopatogenezie zaburzeń psychicznych Zmiany czynności mózgu w następstwie różnych czynników etiologicznych a zaburzenia psychiczne Czynniki psychospołeczne w etiopatogenezie zaburzeń psychicznych.
	Psychopatologia i syndromologia ogólna Wprowadzenie-Marek Jarosz Drobne nieprawidłowości psychiczne występujące u ludzi zdrowych Pojęcie objawu i zespołu psychopatologicznego Proces chorobowy a zmiany trwałe Uwagi ogólne o procesach poznawczych i zaburzeniach spostrzegania Złudzenia i omamy Zaburzenia myślenia i ich podział Urojenia Idee nadwartościoweNatręctwa i fobie Zaburzenia myślenia z przewagą zaburzeń toku Niedoczynność pamięci i inne jej nieprawidłowości Zaburzenia ukierunkowania czynności poznawczych Psychopatologia emocji Zaburzenia aktywności i działań ruchowych Podstawowe zespoły psychopatologiczne i uwagi ogólne o ustaleniu rózgo 203018 Zaburzenia świadomości-Adam Wiliłiewicz.
	Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zagadnienia nazewnictwa 8 ilikiew tez Uwagi ogólne Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych Klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.
	Adam.


	Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych (epidemiologia) Wstęp i definicja Cele epidemiologii Metody epidemiologii Wskażni ki epidemiologiczne Trudności metodologiczne badań epidemiologicznych w psychiatrii Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych Prognoza dotycząca częstości zaburzeń psychicznych.
	Adam Bilikiewicz.
	Badanie chorego Badanie psychiatryczne-Adam AihiewicrZnaczenie wywiadów w badaniu psychiatrycznym Ocena stanu psychicznego Badanie stanu cielesnego Badania pomocnicze Plan postępowania diagnostycznego Zapobieganie jatropatogenii.
Zachowania terapeutyczne Badanie psychologiczne Wybrane metody psychologicznych badań diagnostycznych-helena 5 p@waBadania neuroradiologiczne-Marek Jaremu Badanie elektroencefalograficzne-Waldemar 3'ze (emergerinne badania pracowniane: testy specyficzne, badania neurohormonalne, problemy immunologiczne-/dw M.homdhicłi.
	Zaburzenia psychiczne na tle organicznym-Adam Bilikiewicz.
Marek Jaremu Wprowadzenie Definicja otępienia Epidemiologia Klinika zespołów otępieniach Neuropatologia Zespoły otępienie naczyniowe (naczyniopochodne) Zespoły otępicnne i inne zaburzenia psychiczne w następstwie urazów czaszkowa-mózgowych Patogeneza i podział urazowych zaburzeń psychicznych Guzy wewnątrzczaszkoweZaburzenia psychiczne w neuroinlekcjachPrzewlekłe zakażenia wirusowe Padaczki.
	Zaburzenia psychiczne spowodowane chorobą somatyczną-Adam żililiewiczCharakterystyka problemu Rola niektórych czynnikuw etiopatogenetycznych somatugennych zaburzeń psychicznych Choroby narządów wewnętrznych.
	156.


	IV Zaburzenia psychiczne spowodowane używaniem środków psychoaktywnychAndrzej PiotrowskiWprowadzenie Uwarunkowania przyczynowe używania środków psychuaktywnych Grupy środków o działaniu uzależniającym.
	Psychozy schizofreniczne.
	Adam Bilikiewicz.
	Określenie i pozycja nozologicznaEpidemiologia i ryzyko zachorowania Etiologia i patogeneza Przebieg choroby Podział psychoz schizofrenicznych Objawy osiowe schizofrenii Inne objawy charakterystyczne dla schizofrenii Kryteria diagnostyczne schizofrenii Postacie kliniczne Cec zenie Rokowanie Schizofrenia a zespoły schizofrenoidalne (schizotypowe, schizofrenopodobne) Paranoja i reakcje paranoiczne-Irena WmnsłowskaDefinicja i pozycja nozologicznaEpidemiologia Etiologia i patogeneza Obraz kliniczny Rozpoznanie różnicowe Leczenie, rokowanie.
	Halucynozy (psychozy parafreniczne) -Adam 8 i@@ewicz.
Definicja i pozycja nozologicznaEpidemiologia Obraz kliniczny Postacie Rokowanie Różnicowanie.
	Uhoroby afektywne-ótanisław Pużm@Definicja i pozycja nozologicznaRozwój koncepcji w zarysie historycznym Etiologia i patogeneza Rozpowszechnienie chorób afektywnych Obraz kliniczny depresji i manii Przebieg chorób afektywnych, rokowanie Leczenie nawrotów i profilaktyka chorób a Nerwice-Stefan lderDefinicja i istota Klasyfikacje.
	ektywny eh.


	Dane epidemiologiczne Etiologia i patogeneza Fenomenologia Zaburzenia lękowe Rozpoznawanie nerwic Leczenie i zapobieganie Farm akoterapia.
	Zaburzenia reaktywne.
	Adam Bilikiewiccj.
	Definicja i pozycja nozclogicznaKlasyfikacja Obraz kliniczny Rokowań te Leczenie.
	Rola czynników psychologicznych i behawioralnych w genezie niektórych chorób somatycznych (problem chorób psychosomatycznych) -Adam 8 ili@ewiczWstęp i definicja Podział zaburzeń Diagnostyka Leczenie Rokowanie.
	Zespoły psychopatologiczne związane z zaburzeniami procesów fizjologicznych Zaburzenia odżywiania się-Adam WiliJewiczZaburzenia snu-Waaemwr 5 ze (emerger Zaburzenia seksualne-Z? (gmew Lew-Nwrowfcz.
	Zaburzenia osobowości-wdrzęy JakubikWstęp Defi ni cle Patogeneza i epidemiologia Obraz kliniczny i różnicowanie Leczenie.
	Samobójstwa i zaburzenia psychiczne (zwłaszcza depresje) -Stanisław PużyńskiGeneza samobójstwa Epidemiologia samobójstw Zaburzenia psychiczne i samobójstwa.
	Psychiatria dzieci i młodzieży (wybrane zagadnienia) Odrębność psychiatrii dzieci i młodzieży Etiologia i patogeneza Epidemiologia Rozwój psychiczny dziecka i cykl życia rodziny Psychiatria dzieci.
	Irena Namysłowsku.
	2 b 42852 b 728 b 301302305.
	I.


	Starzenie się i zaburzenia psychiczne wieku podeszłego (problemy psychogeriatrii) -Ałun BilikiewizWstęp Ogólna charakterystyka Starzenie się Zaburzenia psychiczne u osób w wieku podeszłym Ogólne zasady postępowania w psychogeriatrii Organizacja opieki psychogeriatrycznej.
	Somatoterapia zaburzeń psychicznych-Adam żiliłiewicz, **anislw Pużms@Leki przeciwpsychotyczne (neuroleptyki) -Adam żili@ewiczLeki przeciwdepresyjne-Stanisław HżmwiLeki przeciwlękowe (anksjulityczne) -Adum AiliiewiczLeki nootropowe, prokognitywne (geriatryczne) -Adum WilłkiewiczLeki pobudzające (psychostymulujące) -Adam WiliśiewiczLeki nasenne (hipnotyczne) -Adum AiMiewiczLeki tymcproflaktyczne-Adam żiO@ewiczLeki przeciwparkinsonowskie-Adam AiliaewiczInne leki psychotropowe-Adun Ailikiewicz Środki psychozotwórcze-Adam żiliłiewicz.
	Farmakologiczna profilaktyka chorób psychicznych-Jonasz RybakowwiPojęcie farmakologicznej profilaktyki w psychiatrii Farmakologiczna profilaktyka chorób afektywnych Farmakologiczna profilaktyka schizofrenii.
	Psychoterapia.
	Stefan Leder.
	Definicja i istota psychoterapii Odmiany i cele psychoterapii Psychoterapeuta Pacjent Przebieg psychoterapii Techniki i metody psychoterapii Psychoterapia grupowa.
	Doraźna pomoc psychiatryczna-halma Wmlaszw-Wwwwd Specyfika psychiatrycznej pomocy doraźnej.
	Zaburzenia Zaburzenia Zaburzenia.
	Depresj a Pacjent nadużywający alkoholu Pacjenci uzależnieni od innych związków psychoaktywnychPacjent z zachowaniami agresywnymi, gwałtownymi Pacjent dokonujący samouszkodzenia.
	Aktywność samobójcza Pacjenci powtarzający próby samobójcze.
	Spńs treści.
	psychiczne, które częściej niż inne wymagają pomocy w trybie doraźnym psychiczne c podłożu organicznym lękowe.


	28.
	Psychiatria konsultacyjna.
Psychiatria związków z medycyną Halina W urduszko-tys kaw skd.
Konsultacja psychiatryczna Modele konsultacji Konsultacja jako proces Czynniki wpływające na skuteczność pracy konsultanta Działalność edukacyjna konsultanta Badania naukowe.
	Psychiatria środowiskowa i organizacja ochrony zdrowia psychicznego Teresą StuńczukowuTradycyjne formy oddziaływań środowiskowych na psychicznie chorych Ochrona zdrowia psychicznego Organizacja psychiatrycznej opieki zdrowotnej w Polsce Stacjonarna opieka psychiatryczna Program ochrony zdrowia psychicznego.
	Ustawa o ochronie itunbłuw Dąbrowski Wdrażanie.
	Psychiatria sądowa i Opinie w sprawach.
	Skorowidz.
	zdrowia psychicznego (ważniejsze przepisy i wdrażanie) .
	orzecznictwo-Adam ózwusW cywilnych.
	Orzecznictwo inwalidzkie.
	Niektóre problemy etyczna-deontologiczne w psychiatrii-Aden AiOliewicz.
	Słownik terminologiczny-Adam WiliOcwicz.



	1.
Zakres psychiatrii oraz jej miejsce w kulturze i wśród innych dyscyplin nauki Adam Bilikiewicz.

	Wychodząc z leksykalnego określenia, psychiatria jest dziedziną medycyny, której przedmiotem zainteresowania są zaburzenia psychiczne z ich licznymi uwarunkowaniami rodzinna-genetycznymi, konstytucjonalnymi, biologicznymi, psychologicznymi i społecznymi.
Obejmuje ich etiologię, patogenezę, symptomatologię, klinikę i leczenie.
Można przytoczyć wiele argumentów przemawiających na korzyść tezy, iż psychiatria w kulturze i wśród innych dyscyplin nauki zajmuje miejsce szczególne.
Psychiatria w swoich poszukiwaniach teoretycznych i praktycznych czerpie ze zdobyczy neurologii, neurofizjologii, neurochemii, genetyki, biologii nuklearnej, antropologii, etologii, cybernetyki, psychologii, socjologii, a także z licznych szkół i kierunków filozoficznych.
Psychiatrię dzielimy tradycyjnie na symptomatologię ogólną, czyli psychopatologigi psychopatologię szczegółową, czyli psychiatrię właściwą.
W tej ostatniej wyodrębnia się współcześnie wiele, w jakimś sensie usamodzielniających się działów: psychiatrię kliniczną (dorosłych oraz dzieci i młodzieży) , społeczną, środowiskową, konsultacyjną, sądową, psychopatologię kryminalną, penitencjarną, geriatryczną lub gerontopsychiatrię, kulturową i transkulturową.
Problematyką psychoprofilaktyki, zwłaszcza w aspekcie społeczno-wychowawczym, zajmuje się higiena psychiczna.
Bazując na założeniach teoretycznych (ideologicznych) wyodrębnia się też psychiatrię humanistyczną, powiązaną z humanistycznymi kierunkami psychologii, psychiatrię antropologiczną, opamą na filozoficznym kierunku egzystencjalistycznym i psychiatrię biologiczną (przeciwstawianą niekiedy niesłusznie psychiatrii humanistycznej) , zakładającą prymat uwarunkowań biologicznych nad psychospołecznymi przyczynami zaburzeń psychicznych.
Związki psychiatrii z innymi dyscyplinami nauki zmieniały się na przestrzeni dziejów i zależały, najogólniej mówiąc, od panujących w danym okresie poglądów na zjawiska psychiczne.
O ile w starożytnej Grecji i Rzymie panowały niezwykle postępowe poglądy na temat zaburzeń psychicznych i ich pochodzenia, o tyle w okresie od średniowiecza do końca XVIII wieku dla nauk przyrodniczych i medycyny nastały czasy głębokiej ciemnoty, doszło do zastoju i bezdusznego przeżuwania szczątków kultury starożytnej.
Psychologią mogli się zajmować jedynie teologowie.
Ich badania obracały się w kręgu introspekcji, opierały się na mistycyzmie, supranaturalizmie lub przesądach.
Momentem przełomowym była rewolucja francuska, w czasie której doszło do radykalnego przewartościowania stosunku do psychicznie chorych i ich symbolicznego wyzwolenia z kajdanów przez Ph.
Pmela (będzie o nim jeszcze mowa) .
Od tego momentu notujemy wspaniały rozkwit psychiatrii, w szczególności im.


	panujący rozwój szpitalnictwa psychiatrycznego, chociaż w wielu krajach europejskich nie brakowało przykładów zacofania i barbarzyństwa w obchodzeniu się z psychicznie chorymi jeszcze w pierwszych latach XIX stulecia.
Ten przykład dowodzi, jak psychiatria jest głęboko osadzona w kulturze i jak wielkiego formatu ruchy społeczno-polityczne wpływają na jej kształt i społeczny odbiór.
Ktoś słusznie powiedział, że miarą kultury danego społeczeństwa jest legł stosunek do psychicznie chorych, a może należy powiedzieć szerzej-stopień tolerancji wobec ludzi odbiegających swoim zachowaniem od przeciętnej miary.
Zapoczątkowany przez Pinela i jego zwolenników rozwój psychiatrii trwa do dziś, chociaż w ostatnich larach nie zanotowano jakichś spektakularnych odkryć w dziedzinie diagnostyki i terapii zaburzeń psychicznych.
Różne nowoczesne metody obrazowania mózgu (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, pozyuonowa tomografia emisyjna itd) odgrywają główną rolę w neurologii i neurochirurgii.
Ich znaczenie w psychiatrii jest raczej niewielkie.
Z drugiej jednak strony jesteśmy świadkami paradoksalnego zjawiska, które polega na zadziwiającym braku równoległości między rzeczywistym postępem naukowym w dziedzinie badań nad etiopatogenezą chorób psychicznych i ich leczeniem z jednej strony, przynajmniej w okresie kilku ostatnich dziesięcioleci, a postawami społecznymi wobec zagadnień psychiatrii i chorych psychicznie z drugiej.
Psychiatria i choroby psychiczne bywają co najwyżej źródłem inspiracji dla pisarzy i autorów scenariuszy filmowych lub teatralnych, ale to zupełnie inny problem.
Całkiem innym zjawiskiem, które nawiązuje w jakimś sensie do wspomnianego wyżej paradoksu, jest pojawienie się na coraz większą skalę różnego autoramentu, uzdrawiaczy", reprezentujących tzw.medycynę niekonwencjonalną.
Czym tłumaczyć fakt ich ogromnego powodzenia u społeczeństwa, mimo tak widocznego postępu w dziedzinie diagnostyki i terapii zarówno w medycynie zachowawczej, jak i operacyjnej?
Nie znam prostej odpowiedzi na to pytanie.
Sądzę jednak, że nowoczesna, naukowa medycyna uległa zbytniej technicyzacji i odhumanizowaniu.
Została też pozbawiona pewnego pierwiastka mistyczna-magicznego, jaki znajdował pacjent w czasach odległych u swojego lekarza, a dzisiaj jeszcze wśród ludów prymitywnych.
Jestem przekonany, że ten właśnie element decydował o powodzeniu terapeutycznych seansów telewizyjnych dr.
A.
Kaszpirowskiego.
Obecnie chciałbym się zatrzymać nie tylko nad wykazaniem związków między psychiatrią a niektórymi gałęziami nauki, ale nad przyczynami wspomnianego paradoksu i możliwościami jego przezwyciężenia.
Historycznych przyczyn tego paradoksalnego stanu rzeczy trzeba szukać właśnie w XIX wieku, kiedy to ukształtowały się dwa zasadnicze, choć zupełnie przeciwstawne kierunki w psychiatrii.
Zwolennicy pierwszego kierunku-przyrodniczego, ściśle związanego z rozwojem nauk podstawowych, widzieli w zaburzeniach psychicznych następstwo choroby mózgu.
Doprowadził on zarówno do sformułowania adekwatnej definiji choroby psychicznej, jak i do powstania układu klasyfikacyjnego zaburzeń psychicznych, na wzór podziału chorób somatycznych, opartego na kryterium nozologicznym.
Nie ulega wątpliwości, że szczególny wpływ wywarta tutaj patologia komórkowa R.
Virchowa, a także postępy bakteriologii stworzonej przez L.
Pasteura i R.
Kocha.
Ten kierunek reprezentuje współcześnie psychiatria biologiczna.
Drugiemu, przeciwstawnemu kierunkowi, nadano obowiązującą do dzisiaj nazwę psychologicznego, gdyż wiązał się z rozwojem psychologii.


	eksperymentalnej, a w późniejszych czasach z psychoanalizą i kierunkami pochodnymi.
Ten sam zakres pojęciowy ma termin, psychiatria dynamiczna"Mimo iż przedstawiciele obydwu tych kierunków zwalczają się namiętnie po dzień dzisiejszy, zdają się zapominać co ich podzieliło w przeszłości i co ich łączy współcześnie, przynajmniej w sensie genezy.
Otóż na tym dwoistym ujmowaniu zaburzeń psychicznych zaciążyło dualistyczne traktowanie problemu psychofizycznego na przestrzeni wieków.
Nieustanny wpływ miało arystotelesowskie przeciwstawianie się najwyższych przejawów ludzkiej duszy życiu psychicznemu zwierząt.
Pominę tutaj metafizyczne spekulacje na temat ciała i duszy, jakie odnajdujemy w całej historii filozofii, zatrzymam się jedynie krótko na paradygmacie kartezjańska-newtonowskim.
On bowiem wywarł decydujący wpływ na kształtowanie się poglądów naukowych w fizyce, biologii, medycynie, psychologii, naukach społecznych itd.
Jak pamiętamy, Kartezjusz swoją teorię przyrody oparł na podziale na dwie niezależne i odrębne sfery: sferę ducha, której nadał nazwę rzs czgiwnr (rzecz myśląca) i sferę materii, czyli res eazemw (rzecz rozszerzona) .
Rew czgiams stała się obszarem zainteresowań nauk humanistycznych, do res edensa nawiązywali w swoich badaniach przedstawiciele nauk przyrodniczych.
Trzeba reż przypomnieć, że dla Kartezjusza cały świat materialny był maszyną.
Stąd mówimy o mechanistycznym poglądzie na świat tego wybitnego myśliciela XVII wieku.
Wszystkie zjawiska przyrodnicze można bowiem, zdaniem Kartezjusza, tłumaczyć w kategoriach praw mechaniki, w kategoriach układu i ruchu poszczególnych części składowych.
Nic więc dziwnego, że uległ on fascynacji atomistycznym modelem materii stworzonym przez 1.
Newtona.
W tym matematycznie idealnym modelu wszechświata każdą zmianę można, jak twierdził Newton, wytłumaczyć dzięki znajomości praw, jakimi rządzą wprawione przez Boga w ruch cząstki materialne.
Jeżeli znamy dokładnie stan szczegółu jakiegoś systemu, to potrafimy z absolutną pewnością przewidzieć przyszłość systemu-głosił Newton.
Te redukcjonistyczne zasady filozofii kartezjańska-newtonowskiej, stosowane z powodzeniem w nauce XVIII i XIX stulecia, przetrwały do dzisiaj, chociaż jak twierdzi P.
Capra (1987) -, świat znajduje się obecnie w punkcie zwrotnym"Mówiąc najkrócej, oznacza to odejście od redukcjonizmu na rzecz holizmu, czyli całościowego ujmowania zjawisk.
Dokonanie tego zwrotu nie jest zadaniem łatwym.
Redukcjonistyczne nawyki i schematy myślowe są głęboko zakorzenione, a ich obrońcy z uporem bronią straconych, jak by się wydawało, pozycji.
Ćapracytuje w swojej książce zdanie ze współczesnego dzieła z zakresu biologii (Ph.
Handler (red k żiz (zgy dnd We Futurę qf Mm.
New York l 97 O) , które pozwolę sobie w tym miejscu powtórzyć: "...jednym z niezawodnych dowodów rozumienia jakiegoś obiektu jest umiejętność złożenia go z elementów składowych t..
) specjaliści biologii molekularnej dowiodą w końcu, że poznali budowę komórki, podejmując próbę jej (..) syntezy".
Czyż zacytowane zdanie nie jest dosłowną egzemplifikacją paradygmatu kartezjańska-newtonowskiego?
Sukcesy biologii komórkowej, mikrobiologii, biologii molekularnej, inżynierii genetycznej, mikroskopii elektronowej-to jedynie przykłady zaczerpnięte z nauk przyrodniczych.
A jeśli dodać ogromny postęp w dziedzinie fizyki cząstek elementarnych i w innych obszarach nauk ścisłych, łatwo zrozumieć, jak wielkiego skoku myślowego trzeba dokonać, aby przejść od redukcjonizmu do całościowego, holistycznego ujmowania zjawisk.
2-Psychiatria.


	Przekonanie, iż poznanie szczegółów budowy narządów, tkanek, komórek i ich części pozwoli lepiej poznać funkcjonowanie organizmów żywych legło u podstaw medycyny pokanezjańskiej.
Pod wpływem paradygmatu kartezjańskiego zrodził się w myśli medycznej tzw.model biomedyczny.
Wedle tego modelu ciało ludzkie w trzy wieki po Kartezjuszu traktowane jest nadal jak maszyna, a choroba interpretowana jako nieprawidłowe funkcjonowanie mechanizmów biologicznych tej maszyny, badanych z punktu widzenia biologii komórkowej i molekularnej.
Skupiając uwagę na coraz mniejszych elementach ciała ludzkiego, współczesna medycyna traci często z oczu samego pacjenta jako istotę ludzką, która nie chce być traktowana jedynie jako suma narządów, tkanek i komórek.
Ten redukcjom styczny model biomedyczny zapanował zwłaszcza wszechwładnie w neuroanatomii, neurofizjologii i w neuropatologii.
Używając coraz dokładniejszych, wręcz wyrafinowanych metod badawczych w zgłębianiu ujemnie układu nerwowego osiągnięto zadziwiający postęp.
W tych poszukiwaniach gubi się jednak zjawiska psychiczne-, duchowe"-które nie chcą się zmieścić w wywodzącej się od siedemnastowiecznych jatrornechanistówzasadzie Pondere, mensuru et numeru Deus omniu jecit (Bóg wszystko stworzył wagą, miarą i liczbą) .
Naukowe miałoby być tylko to, co da się wyrazić w kategoriach matematyczno-fizycznych.
Jak jednak ważyć, mierzyć i wyrażać liczbowo myśli, wyobrażenia, uczucia i inne podmiotowe przejawy życia psychicznego?
Ten negatywny, powiedziałbym więcej, pogardliwy stosunek do psychologii i psychiatrii wśród niektórych przedstawicieli medycyny somatycznej wynikał i często wynika z traktowania obszaru zainteresowania tych dziedzin jako mniej ważnego, drugorzędnego, gdyż, mało poznawalnego".
Tutaj dopatrywałbym się jednego ze źródeł owego paradoksu, o którym wspomniałem na początku.
Każdy medal ma jednak dwie strony.
Trudno bowiem zaakceptować postawę niektórych przedstawicieli skrajnego odłamu psychiatrii biologicznej (organicznej) , którzy przejęci entuzjazmem dla modelu biomedycznegopróbowali, i czynią to niestety nadal, zrozumieć zjawiska psycbofijologicznei psychopatologiczne wyłącznie w wąskich kategoriach zmian morfologicznych i zakłóceń fizjologicznych w układzie nerwowym.
Hołdują oni, jak widać, kartezjańskiemu podejściu mechanistycznemu (człowiek postrzegany jako maszyna) .
W odpowiedzi na te postawy narodził się właśnie inny skrajny kierunek w psychologii i psychiatrii, któremu początek dała psychoanaliza S.
Freuda, a dalszy rozwój zapewnili psychologowie i psychiatrzy o orientacji psychodynamicznej (humanistycznej) .
Trzeba zresztą przyznać, że w całej historii medycyny i psychiatrii nikt poza Freudem nie stał się tak głośny poza kręgami zawodowymi.
Niewiele też przypadków popularności znaleźlibyśmy w całej historii kultury.
Poglądy freudystów budziły w ruwnym stopniu podziw i uwielbienie, jak i sprzeciw, i szyderstwa.
Wpłynęły one, zwłaszcza naruszenie przez psychoanalizę tzw.tabu seksualnego, na twórców antropologii, socjologii, etnografii, sztuki i kultury.
Nie ulega jednak wątpliwości, iż obydwa przeciwstawne kierunki w psychiatrii, a więc zarówno biologiczny, jak i psychologiczny, mimo obecnego postępu, są wyrazem redukcjonistycznego podejścia du zjawisk psychicznych w normie i patologii.
Trzeba wreszcie wspomnieć o jeszcze jednym kierunku, którego twórcy przyjęli postawę krytyczną zarówno wobec psychiatrii biologicznej, jak i humanistycznej, .


	chociaż w gruncie rzeczy jest on również przejawem redukcjonizmu.
Chodzi o kierunek społeczny, oczywiście w skrajnej postaci.
Redukcjonizm w formułowaniu podstaw naukowych tego kierunku polega na tym, że odrzuca on w zasadzie bio-i psychogenezę zaburzeń psychicznych, preferując w ich miejsce socjogenezę.
Pole badań tego podejścia w psychiatrii jest więc wspólne z socjologią.
Wyznawcy społecznego kierunku w psychiatrii stoją na stanowisku, że przyczyn zaburzeń psychicznych (zarówno psychotycznych, jak i nerwicowych) należy szukać w nieprawidłowych relacjach człowieka z jego środowiskiem rodzinnym, szkolnym, zawodowym itd.
W psychiatrii społecznej, o której obszernie będzie jeszcze mowa w dalszych rozdziałach, nie chodzi oczywiście wyłącznie o określanie społecznych determinantów zaburzeń psychicznych, ale w równym stopniu o szukanie nowych, optymalnych rozwiązań organizacyjnych lecznictwa psychiatrycznego, o wypracowywanie metod oddziaływania leczniczego (socjoterapia) i charakteryzowanie, z wykorzystaniem metod socjologicznych, stosunku społeczeństwa do problemów psychiatrii.
Stosunek ten, jak wykazały liczne badania, również w Polsce jest mało przychylny.
Konstatacja owa, składająca się na treść poruszanego przeze mnie paradoksu polegającego na rozbieżności między obiektywnym postępem w wielu dziedzinach psychiatrii a jej widzeniem przez szerokie kręgi społeczne, może w samych psychiatrach wzbudzać ujemne odczucia i rodzić kompleks winy.
Nie oni, może lepiej-nie tylko oni są temu winni, że psychiatria nie zawsze ma dobrą opinię.
Szczególnie złą sławą, cieszą się"niektóre instytucje psychiatryczne, zwłaszcza duże, archaiczne szpitale psychiatryczne, będące organizacyjnymi reliktami XIX stulecia.
Podejmowane w ramach psychiatrii społecznej badania nad wpływem warunków panujących w niektórych szpitalach psychiatrycznych na stan psychiczny leczonych tam pacjentów doprowadziły do smutnych wniosków, niekiedy wprost radykalnych, z których narodził się amynozologiczny ruch społeczny zwany antypsychiatią.
Dzisiaj należy on raczej do przeszłości i choć mamy do niego stosunek krytyczny, odegrał w jakimś sensie pożyteczną-wręcz "wstrząsową rolę"uświadamiając społeczeństwom dramatyczne położenie chorych psychicznie.
Warto zresztą nadmienić, iż zwolennicy tego ruchu atakowali nie tylko oficjalną psychiatrię, zarówno biologiczną, jak i humanistyczną, lecz pozostawali w opozycji do istniejących systemów społeczno-politycznych, włączając się w nurt różnych działań kontestacyjnych, jakich widownią stało się wiele krajów rozwiniętych.
Na tym przykładzie widać, iż psychiatria wychodzi często ze swoich ram specjalności medycznej i znajduje miejsce wśród różnorodnych zjawisk i tendencji społeczno-politycznych.
Pomijam w tym miejscu sprawę tzw.polityzacji psychiatrii, tj.wykorzystywania psychiatrii do celów politycznych, chociaż i ten bolesny problem, nie przynoszący niektórym psychiatrom zaszczytu, będzie musiał znaleźć swój obiektywny osąd i zapis historyczny.
Szczególne, interdyscyplinarne miejsce zawdzięcza psychiatria uzależnieniom (alkoholizmowi i narkomanii) .
Zjawiska te dawno przekroczyły ramy problematyki medycznej i zyskały rangę klęski społecznej, a ostatnio nawet w niektórych państwach ekonomicznej.
Do walki z narkomanią i z mafiami producentów oraz dystrybutorów narkotyków musiały się włączyć rządy państw, organizacje ponadnarodowe, Interpol itd. (przykładem może być walka z mafią narkotyczną w Kolumbii) .


	Niestety, niepowodzenia w walce z uzależnieniami są również konsekwencją podejścia redukcjonistycznego.
Przejawami redukcjonistycznego widzenia problematyki uzależnień jest bowiem stosowanie różnorodnych, chociaż zupełnie nieskutecznych działań prohibicyjnych: ograniczanie czasu sprzedaży alkoholu, zmniejszanie liczby punktów sprzedaży napojów wyskokowych, zastępowanie wysokoprocentowych alkoholi napojami o małej zawamości alkoholu, nawoływanie o, kulturalne picie", zakaz uprawy maku i innych roślin będących źródłem substancji psychoaktywnych itd.
Wyrazem podejścia redukcjonistycznego jest też ciągłe, choć mało skuteczne, apelowanie w środkach masowego przekazu o ostrożne prowadzenie pojazdów mechanicznych, oczywiście na trzeźwo.
Apele te przypominają stary dowcip mówiący o matce pilota w czasie li wojny światowej, która w błagalnych listach do syna pisała "..lataj, synku, nisko i powoli"Tutaj dochodzę do punktu zasygnalizowanego na początku, mianowicie, jakie są środki zaradcze i drogi odejścia od redukcjonizmu?
Odpowiedź na to pytanie może mieć kluczowe znaczenie dla rozwoju różnych dziedzin nauki, w tym dla psychiatrii.
Zacznę od stwierdzenia, wręcz już dzisiaj truizmu, że współczesna psychiatria nie przestając być nauką medyczną, odrzuca zarówno skrajny model biomedycznyzaburzeń psychicznych, jak i skrajny model psychospołeczny, dając pierwszeństwo względnie nowemu paradygmatowi, który nazywamy holistycznym albo systemowym.
Żeby to bliżej wyjaśnić, musiałbym ten rozdział znacznie rozszerzyć.
Postaram się więc w sposób syntetyczny nakreślić genezę i podstawy teoretyczne nowego kierunku w psychiatrii, zwanego psychiatrią systemową.
Kierunek ten zapewnia właściwe miejsce psychiatrii wśród innych dyscyplin nauki, czyniąc z niej specjalność wielce atrakcyjną intelektualnie dla młodych adeptów medycyny.
Wymaga on jednak przestawienia się na zupełnie nowe myślenie, jest więc spójny z tymi przeobrażeniami świata i rzeczywistości, jakich jesteśmy dzisiaj wszyscy świadkami.
To one sprawiają, że rozwiązania nierealne stają się możliwymi.
Można się w pełni zgodzić z A.
Jakubikiem (l 989) , że gwałtowne rozpowszechnianie się idei badań systemowych, ujęcia systemowego i ogólnej teorii systemów jest jedną z charakterystycznych cech nauki i techniki drugiej połowy naszego stulecia.
Ukształtowanie się nowego paradygmatu nauki współczesnej wynika bowiem z szybkiego rozwoju cybernetyki, teorii informacji, logiki matematycznej i teorii systemów.
Ujęcie albo podejście systemowe ułatwia międzydyscyplinarnąintegrację wiedzy o człowieku.
Zdefiniowanie pojęcia, system"wcale nie jest łatwe.
System stanowi zbiór elementów i zachodzących między nimi wzajemnych relacji i sprzężeń, tworzących zdolną do funkcjonowania całość.
Relacje i powiązania między poszczególnymi elementami (podsystemami) są tego rodzaju, że powstaje z nich względnie niezależna całość, której właściwości nie dadzą się sprowadzić do sumy cech tych elementów.
W cybernetyce (czyli nauce o sterowaniu) za system uważa się organizmy żywe, ich narządy i układy, złożone urządzenia techniczne, organizacje socjologiczne, ekonomiczne, wojskowe (np.system obrony przeciwrakietowej "Pamot") itp.
Podsystemy, stanowiące jego elementy składowe, mogą funkcjonować samodzielnie w ramach systemu szerszego, tj.nadsystemu.
Przykładem może być.


	człowiek, traktowany jako system wchodzący w skład grupy społecznej będącej nadsystemem.
W tym ujęciu konieczne jest też uwzględnienie otoczenia systemu, z którym on, w naszym przypadku człowiek, pozostaje w stosunku wzajemnej zależności.
Te relacje z otoczeniem są przeważnie dwukierunkowe.
Z jednej strony może następować zmiana samego systemu (np.choroba psychiczna uwarunkowana biologicznie) , z drugiej zaś strony zmiana otoczenia człowieka (np.zmiana struktury rodziny, zmiana warunków społecznych, ekonomicznych, politycznych itd) .
Wiadomo bowiem, że systemy żywe nie tylko adaptują się do środowiska, ale same się zmieniają lub wpływają na zmianę otoczenia.
Jak trafnie zauważa Jakubik (l 989) , system korzysta z procesów przystosowawczych w trzech głównych celach: sterowania związkami między jego podsysremami, sterowania systemem jako całością i sterowania zależnością między systemem a nadsystemem.
Nowa propozycja intelektualna, zwana ogólną teorią systemów, przedstawiona przez 1, yon Bertalanffy'ego po raz pierwszy w latach trzydziestych, rozpowszechniła się wyraźnie dopiero po 195-4 r. (rok założenia Towarzystwa Badań Systemów Ogólnych) .
Wśród wielu entuzjastów nowych propozycji w sposobie dostrzegania i opisywania zjawisk, nie pomijając samego twórcy teorii, pojawił się z biegiem lat pewien sceptycyzm co do możliwości stosowania uogólnionego opisu matematyczno-logicznego (algorytmu działania systemu) , szczególnie w zakresie badania i tworzenia życia psychicznego człowieka.
Dotyczyć to może zarówno zjawisk tzw.normy życia psychicznego, jak i choroby.
Mimo tych trudności można przytoczyć wiele przykładów zastosowania, i to z dużym powodzeniem, podejścia systemowego w psychologii i psychiatrii.
Jednym z nich może być Regulacyjna Teoria Osobowości J.
Reykowskiego.
A, i M.
Rogiewiczowie zastosowali ją w praktyce klinicznej.
Wychodząc z podstawowych założeń teorii regulacyjnej, przedstawili nerwicę i nerwicowy rozwój osobowości (tzw.osobowość neurotyczną) jako zakłócony mechanizm regulacyjny, przyczyniając się do ulepszenia psychoterapii w tych przypadkach.
Innym przykładem wykorzystania teorii systemowej jest tzw.terapia rodzin.
Traktując rodzinę jako system, w procesie leczenia uwzględnia się relacje wewnąuzrodzinne pacjenta psychiatrycznego i obejmuje oddziaływaniami terapeutycznymi całą rodzinę, a nawet szerzej-cale środowisko, w którym on żyje, uczy się lub pracuje.
Byłoby oczywiście błędem traktowanie kierunku czy podejścia systemowego jako panaceum na wszystkie słabości teoretyczna-metodologiczne współczesnej psychiatrii.
Teoria systemowa musi dowieść swojej wartości i użyteczności w praktyce.
Czytelnicy ocenią, czy starania te wydały owoce.
Psychiatria systemowa ułatwia zrozumienie, że człowiek jest całością psychologiczna-społeczno-biologiczną, pozostającą w stosunku interakcyjnym ze swoim środowiskiem, a wszelkie jego cierpienia i zaburzenia powinny być rozważane wyłącznie holistycznie.
Jestem przekonany, że stwierdzenie to jest dzisiaj aksjomatem odnoszącym się do całej medycyny.
Urok i intelektualny powab psychiatrii polega jednak na tym, że dzisiaj nie możemy sobie tej specjalności wyobrazić bez najściślejszej łączności zarówno z naukami humanistycznymi (filozofią, psychologią, socjologią, prawem) , naukami ścisłymi (matematyką, logiką, fizyką, informatyką, cybernetyką) , naukami biologicznymi (genetyką, biochemią, neurofizjologią) , jak i innymi specjalnościami klinicznymi: endokrynologią, patomorfologią, fizjopatologią, neurologią, neurochirurgią, interną, pediatrią i wielu.


	innymi.
Naszym, psychiatrów, gorącym pragnieniem jest, aby ta par eacellenceludzka specjalność medyczna zyskała wreszcie właściwą do swojej roli pozycję wśród innych dyscyplin nauki.
Na zakończenie pragnę wyrazić nadzieję, że przyjęcie paradygmatu holistycznego (systemowego) przez przedstawicieli całej medycyny sprawi, że zmieni się radykalnie kierunek organizacji służby zdrowia, w którym leczeniem będzie się zajmował jeden lekarz (lekarz rodzinny, domowy) , ujmując człowieka w sposób całościowy, korzystający w miarę potrzeby z porady (konsultacji) lekarza specjalisty, nie wyłączając psychiatry.
Oddziały psychiatryczne przestaną być azylami wzbudzającymi lęk w społeczeństwie, będą bowiem wkomponowane w szpitale wielospecjalistyczne (na wzór modelu włoskiego) , zyskają równą innym specjalnościom pozycję.
Wija ta wymaga jednak całkowitej zmiany sposobu kształcenia lekarzy.
Niestety w obecnie obowiązującym, staroświeckim programie hołduje się daleko posuniętemu redukcjonizmowi, mimo nieszczerych zapewnień organizatorów procesu dydaktycznego o dążeniach do nauczania zintegrowanego.
Jest tu niestety, zasłona dymna", kryjąca dawną formę i treść kształcenia.
Poszczególni kierownicy dydaktyczni, reprezentujący swoje dziedziny wiedzy, oddają się wielce szkodliwej iluzji, iż fragmentaryczna wiedza zdobywana w toku studiów ulegnie w pewnym momencie (przypominającym schizofreniczne olśnienie) scaleniu, jak za dotknięciem czarodziejskiej różdżki.
Student medycyny, dowiadujący się pod koniec swojej edukacji, często na miesiąc przed dyplomem, iż człowiek chory ma nie tylko ciało (mmę) , ale również życie psychiczne (psycYe) , które ulega takim samym zakłóceniom, nie może wynieść ze studiów całościowego spojrzenia na człowieka, po prostu z powodu zachwiania proporcji między przedmiotami "somatycznymi"a odnoszącymi się do zjawisk psychicznych.
Będzie też miał negatywny, a w najlepszym razie mało przychylny stosunek do psychiatrii.
Nic też dziwnego, że jego przyszli pacjenci będą preferowali dr.
Kaszpirowskiego lub innych uzdrawiaczy, których cechuje podmiotowe, a nie przedmiotowe traktowanie pacjentów.
Czyżby więc owiuzdrawiacze wyprzedzili tzw.oficjalną lub naukową medycynę we wdrażaniu do praktyki zasad medycyny systemowej (holistycznej) ?
Odpowiedź na to pytanie pozostawiam Czytelnikom naszego podręcznika.


	2.
Zarys dziejów psychiatrii Kierunki w psychiatrii.
Tadeusz Nasierowski.

	Historia psychiatrii-to nie tylko dzieje procesu stawania się psychiatrii jedną z dyscyplin medycyny, to także dzieje przemian w stosunku społeczeństw do osób chorych psychicznie, czego wyrazem były nun, relacje pomiędzy pojęciem choroby i normy psychicznej w danej kulturze i epoce historycznej.
Psychiatria, jak żadna inna gałąź medycyny, znajdowała się na przestrzeni dziejów w dwojakim położeniu.
Z jednej strony wciąż podejmowano wysiłki zmierzające do osiągnięcia takiego stopnia obiektywności metod badawczych, który pozwoliłby na zaliczenie jej do nauk medycznych, co z reguły utożsamiane było z kierunkiem biologicznym.
Z drugiej zaś rozwój psychiatrii związany był z poszukiwaniem sposobów rozwiązywania problemów psychologicznych, prawnych i filozoficznych, pojawiających się w polu działań psychiatrycznych.
Proponowanym rozwiązaniom, wyprzedzającym niejednokrotnie rozwój takich dyscyplin jak psychologia i socjologia, często odbierano walor naukowości, co przyczyniało się, przy braku znaczącego postępu w badaniach biologicznych, do lokowania psychiatrii na obrzeżu medycyny.
W konsekwencji psychiatrię traktowano jako dyscyplinę, którą więcej podobieństw łączy z religią i polityką niż nauką.
Dodatkowo specyfika psychiatrii, niejako sarna z siebie, sprawiała, że psychiatria i psychiatrzy z jednej strony byli przedmiotem najwyższego uznania, z drugiej zaś najwyższej pogardy.
Źródło owej polaryzacji stanowisk społecznych stanowiła i stanowi rozbieżność oczekiwań kierowanych w stronę psychiatrii, która według jednych ma stać na straży interesów jednostki, zaś według innych-bronić interesów społeczeństwa.
Dla Europejczyka punktem odniesienia w badaniach nad historią psychiatrii są dzieje kultury i cywilizacji europejskiej.
Przy takim podejściu w historii psychiatrii możemy wyróżnić dwa zasadnicze okresy: okres przednaukowy (do XVIII wieku) i okres naukowy (od wieku XIX) .
Pierwszy etap okresu przednaukowego charakteryzował się tym, że zaburzenia psychiczne przedstawiane były w ramach dominującego wówczas animizmu oraz supranaturalizmu wyrażanego w języku mitów i legend.
Drugi etap to czas medycyny antycznej, uosobionej w postaciach HipokratesaGaleria, 'elsusa, czas Platona i Arystotelesa, na który przypada początek poszukiwania przyczyn zaburzeń psychicznych nie tylko w woli opatrzności, ale także w czynnikach natury cielesnej.
To również czas prób organizowania pomocy dla chorych psychicznie.
Trzeci etap okresu przednaukowego stanowi średniowiecze, charakteryzujące się skrajnością poglądów i postaw.
Jedni oceniają średniowiecze poprzez pryzmat.


	inkwizycji, lochów, tortur, płonących stosów, czynienia nad chorymi egzorcyzmów.
Drudzy podkreślają panującą wówczas wiarę w moc słowa, rozwój medycyny klasztornej i uniwersyteckiej, szpitalnictwa kościelnego i świeckiego.
Dla nich średniowiecze to początek wschodnio chrześcijańskiej tradycji jurodiwych-szaleńeów bożych, która przyczyniła się do godnego traktowania chorych psychicznie, czy też działalność Św.
Jana Bożego, założyciela zakonu szpitalnego bonifratrów, który uprzednio sam doświadczył losu osoby chorej psychicznie.
Nie jest dziełem przypadku, że początki nowożytnej psychiatrii naukowej przypadają na koniec XVIII wieku.
Wtedy to dostrzeżono w osobie z zaburzeniami psychicznymi człowieka chorego.
Reformy Ph.
Pinela (1745-I 826) .
W.
Chiarugiego (1759-IBZO) .
W.
Tuke'a (173: -l 822) , J.
Conollyóego (1794-l 866) , wyrażające się m in.niestosowaniem wobec chorych przymusu fizycznego-rezygnacja z okowów i łańcuchów, łączyły się też z wprowadzeniem do medycyny zagadnienia opieki nad chorymi psychicznie, wymuszając niejako zajęcie się tą kwestią także od strony teoretycznej.
W 1808 r.niemiecki fizjolog i klinicysta J.
Ob.
Reil (1759-l 8 l 3) , założyciel pierwszego czasopisma psychiatrycznego, Magazin fur psychische Heilkunde" (1805) wprowadził do terminologii naukowej pojęcie, psychiatria".
W historii psychiatrii, jak w żadnej innej dyscyplinie medycznej, istniało wiele niekiedy wzajemnie zwalczających się kierunkuw i szkół skupionych wokół wybitnych osobowości potrafiących narzucić większości swój punkt widzenia.
XIX-wieczna psychiatria podlegała wpływom dominujących w ówczesnej medycynie doktryn filozoficzne-lekarskich: witalizmu oraz kierunku anatemo klinicznego.
Dodatkowo jej dzieje nierozerwalnie splecione były z historią myśli psychologicznej i filozoficznej.
Psychiatria XIX wieku to przede wszystkim kierunek kliniczna-nozologicznydo którego rozwoju przyczynili się zarówno witaliści, jak i reprezentanci szkoły anatomoklinicznej.
Witalizm stanowił reakcję na dominujące dotychczas szkoły patologiczne jatrufizyków i jatrochemików, będąc dezaprobatą dla charakterystycznego dla tych szkół mechanistycznego pojmowania życia.
Początek witalizmowi dało skojarzenie hipokratyzmu szkoły Montpellier z, animizmem"G.
1.Słabła (1660-l 734) .
Witaliści, odrzuciwszy sposoby badań stosowane w fizyce i chemii, zaczęli posługiwać się metodą analityczna-porównawczą, polegającą na porćwnywaniurozmaitych przejawów życia w celu odnalezienia najpierwotniejszych czynników (pierwiastków) w zjawiskach złożonych i wyjaśnianiu tych zjawisk za pomocą syntezy.
Jednym z twórców owej metody był P.
Pmel, który zastosował ją do analizy i klasyfikacji zaburzeń psychicznych.
Uważał on, że podłożem tych zaburzeń są nie tylko organiczne uszkodzenia mózgu, ale także choroby innych narządów wewnętrznych.
Podkreślał, iż zaburzenia psychiczne mogą ulegać zmianom, może się zmieniać ich obraz kliniczny, oraz jedne postacie mogą przechodzić w drugie.
Pinel, poprzez skrupulatne przestrzeganie zasad metody analityczna-porównawczej, sprowadzającej się do przedmiotowej obserwacji faktów, niejako samoograniczył się.
W konsekwencji chorych zaczęto traktować jako przedmiot obserwacji, zaś ich zachowanie poddano normalizującemu treningowi ze strony lekarza zwanemu terapią moralną.
P.
Pmel był ojcem psychopatologii ogólnej, której podstawą stała się wprowadzona przez niego metoda analityczna-porównawcza.


	Prekursorem kierunku kliniczna-nozologicznego w psychiatrii był W.
Cullen (1712-17901, zwany ojcem patologii nerwowej, który utrzymywał, że ośrodkiem życia i choroby jest, czynnik nerwowy"regulujący napięcie w organizmie, twórca terminu nerwica, autor pracy.
Swopsir nzszlogiae, będącej jedną z pierwszych prób systematyzacji chorób.
UczniemCullena był 8.
Rush (1745-l 853) , zwany ojcem psychiatrii amerykańskiej, którego prace Pmel przetłumaczył na język francuski.
Uczeń Pmela, J.
E.
1.
Esąuirol (1772-l 84 O) , sformułował podstawy metodyki badania psychiatrycznego oraz-badając związki między występowaniem zaburzeń a wiekiem, płcią i porą roku-zapoczątkował epidemiologię psychiatryczną.
Zasada pogłębionej obserwacji pozwoliła 1.
P.
Falretowi (1794-1870) i J.
G.
P.
Baillargerowi (1809-1890) opisać psychozę maniakalna-depresyjną jako, folie circulaire''.
Metoda analityczna-porównawcza przyczyniła się do znacznego rozwoju nauk biologicznych, jednakże okazała się bezowocna w patologii klinicznej.
Ówczesna wiedza o chorobach pozbawiona była konkretnych podstaw i sprowadzała się, z wyjątkami, do opisu objawów klinicznych.
Z krytyką witalizmu wystąpili przede wszystkim fizjologowie, jednakże o jego upadku zadecydowała nowa nauka kliniczna oparta na anatomii patologicznej, którą zapoczątkował witalista M.
P.
X.
Bichat (1771-18021.
Bichat poszukiwał w ciele ludzkim pierwiastków anatomicznych, które ulegają zmianom w procesach chorobowych.
Za takie uznał tkanki.
Odtąd choroba przestała być jedynie zbiorem objawów klinicznych, nowa zasada zaś brzmiała: poznanie choroby to poznanie właściwych dla niej zmian anatomicznych.
Znaczącymi dla dalszego rozwoju psychiatrii okazały się prace nad porażeniem postępującym.
A.
L.
Bayle (1799-1858) opisał w lb 22 r.typowy obraz kliniczny pum (ysis prcgresivu i uznał jego zależność od zmian w oponach mózgowych i mózgu.
Opisanie zmian anatomopatologicznych w porażeniu postępującym postawiło pod znakiem zapytania zasadę klasyfikowania zaburzeń psychicznych jedynie na podstawie objawów psychopatologicznych, dając początek kierunkowi anatomoklinicznemu w psychiatrii.
Krańcowym wyrazem takiego podejścia stała się teoria 8.
A.
Morela (1809-I 873) o dziedzicznym zwyrodnieniu psychicznym, której istotę stanowił pogląd, iż początkowe-nawet nieznaczne-odchylenie od normy jest dziedziczznez coraz większym stopniem nasilenia.
Morel uważał choroby psychiczne za wynik zwyrodnienia wywołanego działaniem szeregu czynników zewnętrznych, takich jak zakażenia, zatrucia, szkodliwe wpływy środowiskowe i społeczne, które mogą być przekazywane potomstwu.
Teoria Morela zapoczątkowała kierunek etiologiczny w psychiatrii.
Dalsze badania nie potwierdziły jednak koncepcji badacza.
V.
Magnan (1835-1916) oddzielił zaburzenia powstałe w wyniku degeneracji od zaburzeń nie będących skutkiem degeneracji.
P.
J.
Moebius (1853-l 9 O 7) , zwolennik poglądów Magnana, wprowadził podział na psychozy egzogenne (zewnątrzpochodne) , spowodowane czynnikami zewnętrznymi, takimi jak uraz, stan zapalny, procesy rozrostowe w mózgu, kiła, wpływ alkoholu itd., oraz psychozy endogenne (wewnątrzpochodne) , częściowo pokrywające się z psychozami degeneracyjnymi, o nieznanych przyczynach powstawania.


	O ile we Francji kierunki symptomarologiczny i anatomokliniczny wyłoniły się w wyniku zetknięcia się witalizmu z psychologią filozoficzną Locke'a, 'ondillaca, Ćabanisa nastawioną na empiryczne poznanie człowieka, o tyle w Niemczech zetknięcie się witalizmu z filozofią Kama i Schellinga skłaniało bardziej ku rozważaniom metafizycznym niż badaniom empirycznym.
W rezultacie w I połowie XIX wieku powstały w Niemczech dwie szkoły-psychików i somatykówgłoszące przeciwstawne poglądy na temat zaburzeń psychicznych.
Psychicy uważali, iż istnieją właściwe choroby duszy, które są uwarunkowane psychicznie.
Psychozy organiczne nie były przez nich zaliczane do chorób duszy.
Najwybitniejszy przedstawiciel psychików, J.
G.
A.
Heinroth (1773-I 843) , reprezentował filozoficzna-teologiczny punkt widzenia.
Jako pierwszy użył terminu, psychosomatyczne"w stosunku do zaburzeń psychicznych będących skutkiem poczucia, winy".
W odpowiedzi na poglądy głoszone przez psychików powstała szkoła somatyków, której najwybitniejszym przedstawicielem był M.
Jacobi (1775-l 858) .
Somatycy głosili, że dusza nie choruje, choruje tylko ciało.
W konsekwencji uważali, że wszystkie zaburzenia psychiczne są uwarunkowane somatycznie, zaś choroba mózgu może mieć charakter pierwotny lub wtórny w stosunku do innej choroby cielesnej.
Spór psychików z somatykami znalazł odbicie w sporach, jakie toczyli między sobą członkowie utworzonego w 1864 r.
Oddziału Chorób Umysłowych.
Nerwowych i Psychiatrii Sądowej Warszawskiego Towarzystwa Lekarskiego, którego członkami założycielami byli m 3 n.
8.
Frydrych (IBOO-l 867) , autor pracy O chcrwwch amwzwwl (I 845) , pierwszego polskiego podręcznika psychiatrii, oraz R.
Pląskowski (1821-I 896) , pierwszy polski docent psychiatrii (l 869) , autor dwutomowego podręcznika psychiatrii (1868, l 884) .
Należy jeszcze wspomnieć A.
Rotbego (I 832-1903) -autora podręczników PsycWzpuAolzgw ńrensiroraz Prychiatriu, czyli o chorobach umysłowych O 885) , a usze pracy Dzieje psychiatrii w Rosji i Polsce lb 93\.
Psychicy i somatycy nie odwoływali się w swych pracach do psychologii w Anglii natomiast w I połowie XIX wieku psychiatria znajdowała się pod znacznym wpływem psychologii.
Psychologia, jako wyodrębniona i autonomiczna dyscyplina naukowa, ukształtowała się dopiero w połowie XIX wieku jako nauka o świadomości.
W owych czasach pod terminem, psychologia"kryły się dwa sposoby myślenia o procesie psychicznym.
W każdym z nich wytworzyły się specyficzne metody badawcze.
Były to psychologia eksperymentalna związana z biologią i fizjologią, która traktowała zjawiska psychiczne jako analogiczne do zewnętrznych zjawisk fizycznych, a więc jako poddające się pomiarowi i wyjaśnieniu drogą rozumowania indukcyjnego poprzez genezę i przyczyny zewnętrzne, oraz psychologia filozoficzna, traktująca psychologię jako dyscyplinę nieprzyrodniczą, badającą świat specyficznie ludzki drogą doświadczenia wewnętrznego, za pomocą introspekcji.
Badaczem, który dał początek psychologii fizjologicznej, był D.
Hartley (1705-l 757) .
On też jako pierwszy przyjął asocjację za kategorię uniwersalną, wyjaśniającą czynności psychiczne.
Tradycję filozofów asocjacjonistów-T.
Browna (17/9-IBZO) , J.
Milla (l 773-l 936) , J.
S.
Gila (l 8 O 6-l 873) .
A.
Baina (lblB-1903) -przejęli pionierzy psychologii empirycznej-'h.
Beli (l 774-l 842) , J.
G.
Molier (1801-l 85 O) , E.
M.
Weber (1795-1870, G.
T.
Fechner (1801-l 887) , J.
E.
Purkinje (1787-1866, M.
Helmhohz (1821-1894) i inni.


	W rozwijającej się psychologii fizjologicznej obowiązywały dwie zasady: przyczyna-skutek i struktura-funkcja.
	W 1879 r.
	W.
Wundt (1833-1920) utworzył w Lipsku pierwszą na świecie pracownię psychologii eksperymentalnej.
W Niemczech zasady afizjologicznej asocjacjonistycznej psychologii J.
1.
Herbaria (1776-1841) wprowadził do psychiatrii W.
Griesinger (1817-1860, mesingerjako pierwszy postawił problem historii rozwoju psychiki (duszy) .
Uważał, że procesom psychicznym towarzyszą procesy materialne będące wyrazem czynności mózgu.
Głosił pogląd wypowiedziany wcześniej przez E.
A.
Zellera (1804-1877) o jedności procesu chorobowego pomimo różnorodności form, w jakich się przejawia, zmienności i przekształceniom, którym ulega, zwany, teorią jednej psychozy", do zwolenników której należał także M.
Nleumann (1814-l 884) .
Zdaniem Griesingera przedmiotem psychiatrii powinno być badanie, odruchów psychicznych".
Po Griesingerze T.
Meynert (1833-18921, który jako pierwszy opisał różne postacie amencji, a także K.
Wernicke (1848-1905) rozwijali kierunek neuroanatomopatologiczny, zaś K.
L.
Kahlbaum (1828-1899) i E.
Kraepelin (1856-1926) kierunek kliniczna-nozologiczny.
Zastosowanie w badaniach techniki mikroskopowej zaowocowało odkryciem komórki i przejściem-dzięki R.
Virchowowi (1821-1902) -od opisu zmian w tkankach do opisu zmian w komórkach.
Odkrycia Virchowa spowodowały, że anatomia patologiczna, która dotąd służyła wyjaśnianiu zagadnień klinicznych, stała się dyscypliną samodzielną, a nawet zaczęła dominować.
Problemy kliniczne podporządkowano anatomii patologicznej.
Powstała anatomopatologiczna klasyfikacja chorób.
Podobne podejście prezentowali przedstawiciele kierunku neuroanatomopatologicznego, którego szczytowym osiągnięciem były badania A.
Alzheimera (1864-l 9 l 5) , P.
Nissla (1860-l 9 l 9) .
W.
Spielmayera (1897-l 935) , zwieńczone opisaniem zmian histopatologicznych w przebiegu porażenia postępującego, chorób zamkowych mózgu, niedorozwoju umysłowego.
Współcześnie podejście neurologiczna-psychiatryczne kontynuowali K.
Kleist (1879-1960) i jego uczeń K.
Leonhard (1904-l 988) , rozwijając w jego ramach koncepcję psychoz endogennych.
W Polsce kierunek ten reprezentował M.
Kose (1883-l 937) , założyciel Polskiego Instytutu Badań Mózgu (l 928) .
Olbrzymi wkład do rozwoju kierunku kliniczna-nozologicznego wnieśli Kahlbaumi Kraepelin, którzy-wzorując się na medycynie somatycznej-upatrywali główne zadanie psychiatrii w wyodrębnianiu naturalnych jednostek chorobowych.
Kahlbaum jako pierwszy opisał katatonię oraz heboidofrenię, będącą łagodną postacią hebefrenii opisanej przez E.
Heckera (1843-l 9 O 9) .
Kraepelm przejął od Kahlbauma termin, jednostka chorobowa"oraz rozwinął pojęcie, psychiatrii przebiegu".
Wprowadził do psychiatrii metodę katamnestczną.
Swoją klasyfikację zaburzeń psychicznych oparł na zasadzie związku przyczynowo-skutkowego.
Uważał, że zaburzenia o tej samej etiologii powinny mieć identyczny przebieg, jednakowe objawy i zejście oraz charakteryzować się takimi samymi zmianami anatomicznymi.
Na podstawie własnych badań katamnestycznych-opierając się na pracach Kahlbauma.
Morela i Magnana, Heckera, Falreta i BaillargeraKraepelin wydzielił dwie duże grupy zaburzeń endogennych: otępienie wczesne (demewia pmecoa) , którym objął katatonię, hebe (renie i różne psychozy urojenioweo przewlekłym przebiegu oraz psychozę maniakalna-depresyjną.
Kraepelin, uczeń Wundta, wprowadził metody psychologii eksperymentalnej do kliniki psychia.


	tycznej.
	W Rosji przedstawicielem kierunku nozologicznego był S.
	S.
Korsakow (1854-l 9 OO) , który w lb 87 r.opisał psychozę będącą skutkiem neuropsychiatrycznym długotrwałego nadużywania alkoholu.
Wydane w 1855 r.przez filozofa asocjacjonistę M.
Spencera (1820-1903) Pnncizles qfzychology stanowiły pierwszą próbę połączenia psychologii z ewolucjonizmem biologicznym.
Myśl Spencera, że świadomość powinna być analizowana w płaszczyźnie adaptacji biologicznej zapoczątkowała przeniesienie zainteresowań psychologii z problemów świadomości na problemy zachowania.
Pierwszymi wybitnymi przedstawicielami kierunku ewolucyjnego w psychiatrii i neurologii byli M.
Maudsley (1835-1918) oraz J.
M.
Jackson (1835-191 I) .
Kierując się konsekwentnie zasadą ewolucji psychiki Maudsley stworzył podstawy psychiatrii dziecięcej, zaś Jackson opracował teorię, zgodnie z którą ewolucja i dyssulucja są pochodne w stosunku do ewolucji i rozpadu układu nerjłNł Cjj 3.
W Rosji kierunek ewolucyjny uzyskał najpełniejszy wyraz w pracach polskiego psychiatry 1.
Mierzejewskiego (lb 38-19083, ktćre dały początek współczesnemu ujęciu oligofrenii.
Mierzejewski był uczniem J.
Balińskiego (I 827-l 9 O 2) , Polaka, zwanego ojcem psychiatrii rosyjskiej.
W Polsce przedstawicielem neojacksonizmubył J.
Mazurkiewicz (1871-l 947) , najwybitniejszy polski psychiatra, twórca oryginalnej teorii zaburzeń psychicznych.
Dominacja kierunku anaromoklinicznego spowodowała pojawienie się specjalizacji oraz skupienie uwagi na problemie lokalizacji chorób.
Do odejścia ud powyższego kierunku przyczyniły się m in.prace G.
M.
Bearla (1839-l 8 b 3) o neurastenii oraz J.
M.
Charceta (1825-1893) i S.
Freuda (1856-1939) o histerii, na podstawie kturych choroby te zaliczone zostały do zaburzeń funkcjonalnych.
Problem chorób zakaźnych, z wyjaśnieniem których anatomia patologiczna nie mogła sobie poradzić, ostatecznie zadecydował o tym, że kierunek anatomoklmicznyzostał wyparty przez kierunek etiologiczny, powstały w wyniku rozwoju bakteriologii.
Sceptycyzm w stosunku do nozologiczncj koncepcji Kraepelina wzmogły prace K.
Bonhueffera (lb 68-1948) o reakcjach egzogennych (infekcje, zatrucia itp) , z których wynikało, że ta sama przyczyna może wywoływać różne postacie zaburzeń psychicznych, jak też, że różne czynniki etiologiczne mogą wywoływać zaburzenia o takim samym obrazie psychopatologicznym.
W rezultacie w psychiatrii klinicznej nastąpił podział na dwa kierunki: 1) nozologiczny, w zasadzie biologiczny, stawiający przed psychiatrią zadania poznania etiopatogenezy chorób psychicznych: 2) syndromologiczny, w zasadzie psychologiczny, ktńrego zwolennicy na pierwszym miejscu stawiali badania kliniczne mające na celu dokładny opis zaburzeń.
Twórcą pojęcia zespołu objawowego był A.
E.
Hoche (1865-l 943) .
W Polsce teorię etioepigenezy psychoz opracował T.
Bilikiewicz (1901-l 9 bO) , psychiatra i historyk medycyny, autor podręcznika Psychiatria Uinicznu oraz współautor pracy Psychiatria polska na tle dziejowym\P 962 ą.
Koniec XIX wieku stanowił dla psychiatrii przełom, określany mianem, rewolucji psychoanalitycznej".
Punktem wyjścia do powstania psychoanalizy były prace nad hipnozą i histerią.
Mistrzami S.
Freuda byli J.
Breuer (I 84: -l 92 ói) , .


	M.'harcot i M.
	Bernheim (l 84 O-l 9 l 9) .
Osoby te wytyczyły drogę dla przyszłych odkryć S.
Freuda, które uświadomiły środowisku medycznemu znaczenie relacji międzypodmiotowych, w tym relacji pacjent-lekarz oraz wskazały na, więź"psychiki z'somatyką jako nierozwiązaną zagadkę.
Ruch psychoanalityczny na skalę światową rozpoczął się od rozłamu w kole współpracowników Freuda.
Pierwszym dysydentem był A.
Adler (1870-l 937) , twórca psychologii indywidualnej, drugim G.
G.
Jung (1875-l 96 l) , twórca psychologii analitycznej.
Pierwsze próby leczenia psychoanalizą dzieci podjęła córka S.
Freuda Anna Freud (1895-19823.
Była to jednocześnie pierwsza próba "poszerzenia pola psychoanalizy"E.
Bleuler (1857-1939) przeszedł do historii jako twórca pojęcia schizofrenii i badacz tej grupy psychoz.
O ile Kraepelin połączył w jednostkę nozologicznądememia pmecor m in.hebefrenię, katatonię, patrząc na nie z punktu widzenia ich przebiegu i zejścia, o tyle Bleuler łącząc je w grupę schizofrenii, wyodrębnił objawy wspólne dla wszystkich tych zaburzeń, które nazwał objawami podstawowymi (osiowymi) .
W 191 I r.
1.
Bleuler opublikował monografię Dememiawdecor oder Grwype der 3 chizoyWremew, która, jak sam napisał, "rozprzestrzeniła idee Freuda na demezma prwecor"Duży wkład w badania nad schizofrenią wniósł K.
Schneider (1887-1967) autor pracy Klimsche Prychzzmhclzgie (19313, twórca koncepcji objawów pierwsza-i drugorzędowych schizofrenii.
Niezależnie od prowadzenia badań i towarzyszących im gorących sporów istniała psychiatria instytucjonalna, której ucieleśnieniem był zamknięty szpital psychiatryczny.
Jako pierwszą udaną, bo skuteczną, próbę buntu przeciwko panującym w nim warunkom można uznać, przypadek"G.
W.
Beersa, który dzięki napisaniu autobiografii A mina rhm yound irse (f (1908) zapoczątkował światowy ruch higieny psychicznej.
W Polsce jego symbolem stał się K.
Dąbrowski (1902-l 98 O) , twórca teorii dezintegracji pozytywnej, dyrektor Instytutu Higieny Psychicznej (1935-1949) 1 Wyższej Szkoły Higieny Psychicznej (1943-l 952) , który był także założycielem Polskiego Towarzystwa Higieny Psychicznej (l 948) .
E.
Kretschmer (1888-1964) stał się wyrazicielem w psychiatrii idei konstytucjonalizmu, która dominowała w medycynie początku XX w.
Był on twórcą konstytucjonalnej teorii osobowości, u której podstaw legło przekonanie o istnieniu związku między budową ciała człowieka a jego charakterem.
Jeszcze za życia Kretschmera podjęto próby empirycznego sprawdzenia trafności orzeczeń wynikających z proponowanej przez niego typologii.
Okazało się, że przewidywane przez Kretschmera zależności faktycznie nie istnieją.
Znaczny wpływ na rozwój psychiatrii amerykańskiej wywarł pragmatyzm będący odmianą pozytywistycznego scjentyzmu.
W.
James (1842-1910) i J.
Dewey (1859-l 952) , twórcy psychologicznego nurtu pragmatyzmu, krytykowali asocjacjonizm, przypisując doświadczeniu charakter ciągły, czego wyrazem było wprowadzenie przez Jamesa pojęcia strumienia świadomości.
Pragmatyzm stał się inspiracją dla A.
Meyera (1866-1950) do stworzenia koncepcji psychobiologicznej.
Meyer traktował osobowość jako niepodzielną całość.
Zaburzenia psychiczne-podobnie jak normalne procesy zachowania się-są według Meyera dynamicznymi reakcjami adaptacyjnymi na stres i konflikt.
W psychobiologii nie ma różnic jakościowych między normą a patola.


	gią.
W kształtowaniu się osobowości, nerwicy i psychozy działają te same czynniki, tylko o różnym stopniu nasilenia, istnieje ciągłość procesu chorobowego od nerwicy do psychozy.
W Polsce propagatorem pragmatyzmu był R.
Radziwiłłowicz (1860-19: 6, założyciel Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (l 92 O) .
Kierunkiem filozoficznym, który "odkrył"nowy sposób widzenia rzeczywistości pacjenta, była fenomenologia i związany z nią egzystencjalizm.
Egzystencjalista L.
Binswanger (1881-1966) przeniósł do psychiatrii idee M.
Heideggerai zapoczątkował tzw.analizę bytu (Daseinsanalyse) .
Według Binswangera przedmiotem psychiatrii powinien być człowiek jako taki.
W przeżycia człowieka należy się wczuwać, gdyż nie można do nich dotrzeć metodami biologicznymi, fizykalnymi lub psychologicznymi.
Egzystencjalistą był także K.
Jaspers (1883-l 969) , autor Al (ęemewe Prycńzpmo (zgie (19131, który przy badaniu zjawisk psychopatologicznych dążył do "uobecnienia"w swojej wyobraźni stanu psychopatologicznego pacjenta.
Metoda ta nazwana została fenomenologią zastępczego doświadczenia.
W Polsce metodę tę stosował A.
Kępiński (1918-19721, twórca teorii metabolizmu informacyjnego.
Oryginalnym wkładem Kępińskiego do psychiatrii światowej jest koncepcja zaburzeń psychicznych jako rezultatu zakłócenia porządku wartościującego (aksjologicznego) .
Olbrzymie znaczenie dla psychiatrii miał, bunt"wobec dominującej w XIX wieku psychologii świadomości w postaci behawioryzmu.
Autorem, manifestu behawiorystycznego" (1913) był J.
8.Watson (1878-l 958) .
Watson uczynił z człowieka rodzaj maszyny biologicznej, sprowadzając zarazem istotę procesów psychologicznych do obserwowanych obiektywnie stosunków bodziec-reakcja.
Na powstanie koncepcji Warsona znaczny wpływ wywarły prace W.
M.
Bechterewa (1857-1927) i 1.
P.
Pawłowa (1849-l 936) .
W Polsce kierunek ten reprezentował J.
Konorski (l 9 O 3-l 973) , który wraz z S.
Millerem (1903-1942) odkrył instrumentalne odruchy warunkowe.
Konorski był autzrem cybernetycznego modelu czynności mózgu.
Od momentu, gdy za istotę choroby uznano zmiany anatomiczne, lekarze utracili wiarę w działanie środków farmakologicznych.
Wiek XIX był wiekiem chirurgii-najbardziej racjonalnej metody leczenia z punktu widzenia kierunku anatomoklinicznego.
W psychiatrii ów nihilizm terapeutyczny pogłębiły koncepcje Morela i Kraepelma.
Jego konsekwencją stało się uznanie chorych psychicznie za ludzi nie godnych życia.
Pogląd ów przedstawili w 1922 r.psychiatra A.
Hochei prawnik K.
Binding w pracy Wie Fre (gme der Vemicżwwg lebewswwwenewŁeWews (Wyuwwe zniszczenia brzr me wwrhcW życia) .
Został on prawnie usankcjonowany w 1933 r.w Niemczech ustawą o zapobieganiu potomstwu obciążonemu dziedzicznie.
Jej stosowanie spowodowało poddanie sterylizacji w Niemczech około 323 tys.osób.
Konsekwencją takiego myślenia stało się utworzenie w lipcu 1939 r.tajnej komisji do uśmiercania chorych pud nazwą T-4.
W wyniku tego podczas U wojny światowej zgładzono m in.około 27 tys.chorych psychicznie obywateli polskich, zaś tylko w latach 1940-1941 około 70 tys.chorych psychicznie obywateli niemieckich.
Chorzy psychicznie Polacy, zagazowani w październiku 1939 r.w Forcie VII w Poznaniu, stali się pierwszymi ofiarami zainicjowanej przez Niemców akcji zabijania ludzi na skalę masową metodami przemysłowymi.


	O ile w Niemczech system totalitarny przeznaczył chorych psychicznie na zagładę, o tyle w ZSRR psychiatria była wykorzystywana do celów politycznych i walki ideologicznej.
	Tzw.
Sesja Pawlowska Akademii Nauk ZSRR (zainspirowana przez KC WKP-Komunistycznej Partii Związku Radzieckiego) , przebiegająca pod hasłem.
Z Pawlowem przeciw Virćhowowi", zapoczątkowała wykorzystywanie teorii 1.
Pawłowa w walce z, idealistycznymi koncepcjami w psychiatrii".
Kolejny etap wykorzystywania psychiatrii do celów politycznych rozpoczęło stwierdzenie N.
Chruszczowa z 1959 r., że, w ZSRR tylko człowiek chory psychicznie może występować przeciw socjalizmowi".
Pozwoliło to na umieszczanie dysydentów w szpitalach psychiatrycznych.
Dlatego nLin, w 19/7 r.została zatwierdzona przez Światową Federację Psychiatryczną tzw.
Deklaracja Hawajska (druga wersja-19833, będąca zbiorem wskazań etycznych w pracy lekarza psychiatry.
Charakterystyczny dla psychiatrii przełomu XIX i XX wieku nihilizm terapeutyczny został przełamany w wyniku znacznego postępu w rozwoju biologicznych metod leczenia, psychoterapii, rehabilitacji, jak również opieki pozaszpitalnej.
Początek rozwoju biologicznego lecznictwa psychiatrycznego związany jest z osobą J.
Magneta-Jauregga (1857-l 94 O) , który w 1917 r.zastosował malarię trzydniową w leczeniu porażenia postępującego, za co otrzymał Nagrodę Nobla (l 927) .
Znaczny postęp odnotowano w latach trzydziestych XX wieku, kiedy M.
Sakel (1900-1957) wprowadził metodę wstrząsów insulinowych (doświadczenia kliniczne rozpoczął w 1933 r.
) , L.
J.
Meduna (1896-1964) metodę wstrząsów pemetrazolowych (l 935) , zaś U.
Ćerletti (1877-1963) i L.
Bini (1908-196-4) zastosowali wstrząsy elektryczne (19383.
Równolegle nastąpił rozwój psychochirurgii.
Jej pionierem był E.
Moniz (1874-l 955) , który w 1936 r.wprowadził do praktyki klinicznej leukotomię, za co przyznano mu Nlagrodę Nobla (l 949) .
Przełomowym momentem w rozwoju psychiatrii był rok 1952, od którego rozpoczęła się, era leków psychotropowych".
Dominacja psychofarmakologiiw praktyce lekarskiej wywołała dalszy rozwój psychosocjoterapii i psychiatrii społecznej.
Pojawił się również kierunek antypsychiauyczny, którego przedstawiciele krytykowali tradycyjny system lecznictwa psychiatrycznego, a niektórzy negowali nawet istnienie zaburzeń psychicznych.
Innym rodzajem odpowiedzi na dominację kierunku biologicznego było powstanie szkół i grup głoszących, że przyczyny, choroby"nie należy szukać w osobie z zaburzeniami psychicznymi, ale w, patologicznym otoczeniu" (8.
Bettelheim, 1903-1990) czy w zaburzeniach komunikacji w rodzinie (G.
Bateson i grupa Paola Alfo) .
Dziwić może fakt, że dopiero w latach pięćdziesiątych XX wieku zwrócono uwagę na stosunki wewnątrzrodzinne, jako jedną z przyczyn zaburzeń, co zapoczątkowało terapię rodzin i małżeństw.
Obecnie w psychiatrii znów dominuje kierunek biologiczny.
Jednakże każdy doświadczony praktyk wie, iż w procesie leczenia osób chorych psychicznie równie ważne jak wiedza biologiczna są kwestie psychologiczne i społeczne.
Stąd jedynie uwzględnienie wszystkich czynników i zachowanie właściwej dla danej sytuacji proporcji może zapewnić sukces terapeutyczny.
Wielość czynników etiologicznych w przypadku zaburzeń psychicznych, ograniczoność naszej wiedzy patofizjologicznej (czego odbiciem jest stale zmieniająca.


	się klasyfikacja zaburzeń psychicznych) , jak również interdyscyplinarność psychiatrii obejmującej krąg spraw związanych z takimi dyscyplinami, jak psychologia, filozofia czy prawo sprzyjają istnieniu wielu kierunków i szkół diagnostyczna-terapeutycznych.
We współczesnej psychiatrii istnieją następujące kierunki: 1) kliniczny, w którym w zależności od preferowanych metod diagnostyczna-terapeutycznych można wyróżnić odmianę biologiczną lub psychologiczną: 2) społeczny: 3) psychoanalityczny: 4) behawiorystyczny: 5) egzystencjalny: 6) antypsychiatryczny.


	3.
Fizjologiczne podstawy czynności psychicznych.
Waldemar Szelenberger.

	Życie jest nieustannym utrzymywaniem równowagi.
Aby zachować własną integralność i zapewnić genom przetrwanie, trzeba reagować na informacje napływające z otoczenia.
Dlatego podstawową cechą tkanki nerwowej jest pobudliwość, a wszystkich żywych stworzeń-adaptacja.
Tej właśnie adaptacji służy elementarna czynność ośrodkowego układu nerwowego-zbieranie i przetwarzanie danych.
Funkcjonowanie mózgu może być badane na różnych poziomach: molekularnym, komórkowym, populacji neuronów.
Zorganizowane działanie przystosowawcze całego organizmu nazywamy zachowaniem.
Utrzymanie integralności jednostki i stałości środowiska wewnętrznego wymaga zaspokojenia potrzeb metabolicznych, a więc okresowego pobierania pokarmów, eksploracji terenu, a u niektórych gatunków-umiejętności polowania lub gromadzenia zapasów.
Podtrzymywanie gatunku jest realizowane za pomocą takich mechanizmów, jak zaloty, budowa domu, łączenie się partnerów, różne formy opieki nad potomstwem.
Do przetrwania konieczne jest także utrzymanie optymalnych warunków środowiskowych.
Temu celowi służą zachowania ochronne.
Może to być ochrona przed czynnikami fizycznymi, a także przed osobnikami tego samego gatunku lub innych gatunków.
Utrzymywanie właściwego dystansu międzyosobniczego, czyli zachowanie agonisiyczne, przejawia się jako ucieczka lub różne formy agresji, łącznie z walką i zabijaniem.
Agresja międzygatunkowa może wynikać z konieczności obrony własnej, obrony potomstwa lub zamieszkiwanego terytorium.
Agresja wewnątrzgatunkowa jest skutkiem współzawodnictwa o żywność, partnera seksualnego czy schronienie.
Tylko człowiek zabija bez biologicznej potrzeby, u zwierząt agresja jest zachowaniem mającym na celu usunięcie czynników zagrażających.
Reakcje na niebezpieczeństwo są jednakowe dla całego świata ożywionego: znieruchomienie, demonstracja uległości, ucieczka i agresja.
W stanie zagrożenia człowiek może się wycofać aż do granic autyzmu, może reż-na zasadzie mimikry-zatracić własne zdanie i indywidualność.
W sytuacji skrajnej, tak samo jak przedstawiciele innych gatunków, popada w osłupienie lub furię.
Zaspokajanie potrzeb bytowych jest łatwiejsze we współdziałaniu z innymi.
Jest to przyczyną tworzenia się grup, czyli zachowania afiliacyjnego.
Grupy mogą być luźne lub hierarchiczne.
W grupie hierarchicznej słabsze lub mniej agresywne jednostki podporządkowują się silniejszym lub bardziej agresywnym.
Na przykład w stadzie kur najwyższa rangą dziobie wszystkie, następna stanowiskiem podporządkowuje się najsilniejszej, lecz dziobie pozostałe.
Najniższa w hierarchii pariaska jest dziobana przez wszystkie kury.
Ten porządek 3-Psychiatria.


	dziobania (pecking order) służy wyeliminowaniu współzawodnictwa i anarchii.
Dominacja u zwierząt łączy się nie tylko z przywilejami, ale i z odpowiedzialnością.
W stadzie pawianów dominujący samiec pierwszy wychodzi na spotkanie lamparta.
Małpa odpowiedzialna za pozostałe może przypłacić swoje obowiązki chorobą wrzodową.
Podobnie jest u ludzi, człowiek nadmiernie obciążony stresem zapada na choroby psychosomatyczne.
Elementarne potrzeby biologiczne są realizowane za pomocą pobudzenia określonych struktur mózgowych i wyzwolenia aktywności ukierunkowanej na zaspokojenie owych potrzeb.
Mechanizmy te są nazywane popędami.
Popędy mogą być apetytywne, czyli takie, które są motorem dążenia do bodźców pozytywnych (pokarm, partner seksualny lub inni członkowie grupy) , i awers y j n e, czyli takie, które służą unikaniu czynników szkodliwych.
Osobną kategorię stanowi ciekawość i skłonność du manipulowania, czyli popęd e k s p I o rac yj n y, służący opanowywaniu środowiska.
Redukcja popędu jest odbierana jako wzmocnienie pozytywne, czyli nagroda, a bul i rozczarowanie-jaku wzmocnienie negatywne, czyli kara.
Struktury mózgu podtrzymujące mechanizmy dążenia i unikania noszą nazwę układu nagrody i kary.
Każde zachowanie jest dążeniem du redukcji popędów.
Nawet zachowania odległe od podstawowych biologicznych mechanizmów ochronnych, takie jak fobia przed publicznym wygłaszaniem przemówień, wywodzą się z popędu samozachowawczego, gdyż potępienie i ostracyzm także we współczesnej cywilizacji są zagrożeniem dla życia jednostki.
Popędy hamują się wzajemnie.
Wobec niebezpieczeństwa popęd awersyjnyokazuje się silniejszy niż popędy apetytywne.
Kolejka elektryczna miewa dla małpy większą silę przyciągania niż talerz z owocami.
Popęd macierzyński może przeważyć popęd samozachowawczy.
Pobudzanie i zaspokajanie popędów jest połączone z określonym stosunkiem do zjawisk, czyli emocjami.
Subiektywnym przejawom emocji towarzyszy lokomocja (od odruchu orientacyjnego po wyładowanie ruchowe) oraz wzbudzenie wegetatywne.
Wzrost ciśnienia krwi, tachykardia i przyspieszenie oddechu są wyrazem gotowości du działaniu.
G.zasem emocje mogą wtórnie pełnić rolę popędu, należą więc do mechanizmów zapewniających przetrwanie.
Lęk czyni czujnym, gniew umożliwia usuwanie przeszkód.
Zachowanie ujawniające się w flku życia osobnika bywa odziedziczone i nie podlega modyfikacjom.
Taki sztywny program może wystarczyć nicieniom, które żyją we względnie ubogim i stałym środowisku.
Bardziej złożone organizmy wciąż stają przed dylematem: kto jest łupem, a kto prześladowcą?
Umiejętność dokonywania właściwego wyboru jest nabywana na drodze uczenia się.
Uczeniem się nazywamy bardziej lub mniej trwałe zmiany w zachowaniu nabywane pzd wpływem doświadczenia.
Zmiany re obejmują zarówno prymitywne modyfikacje, obserwowane u bezkręgowców, jak i złożone dyspozycje człowieka, np.gusty i uprzedzenia.
Niektóre proste formy uczenia się, jak wdrukowanie, habituacja i warunkowanie klasyczne, są kojarzeniem nowego bodźca z odziedziczoną reakcją.
Wdcukowanie (imprinting) jest ustaleniem związku między wrodzoną skłonnością do reagowania a określonym obiektem.
Wdrukowanie powstaje wyłącznie w określonej fazie rozwoju, w tzw.okresie krytycznym.
Typowy przykład wdrukowania stanowi podążanie piskląt za matką.
Jest to mechanizm służący.


	afiliacji, tworzeniu się więzi rodzinnych i społecznych.
Wdrukowaniu ulegają również i inne rodzaje zachowania, np.śpiew u niektórych ptaków.
Na zasadzie wdrukowania jest nabywana mowa we wczesnym dzieciństwie.
Habituacja (przyzwyczajenie) polega na zanikaniu wrodzonej reakcji na wielokrotnie powtarzany bodziec, po którym nie następuje wzmocnienie.
Mechanizm ten służy eliminowaniu zbędnych informacji i sprzyja skupieniu uwagi.
Jest to najpospolitsza i prawdopodobnie najstarsza filogenetycznie forma uczenia się.
Habituacja występuje nie tylko w przypadku bodźców obojętnych, ale i w przypadku realnego niebezpieczeństwa.
Jak twierdził Antoni Kępiński, właśnie dzięki habituacji mogliśmy przetrwać walki na froncie i obozy zagłady, możemy też poradzić sobie z chorobą i starością.
Niezdolność do habituacji jest zjawiskiem patologicznym, w przewlekłym lęku (generalized anxiety disorder) każdy, nawet błahy bodziec jawi się jako źródło zagrożenia.
Warunkowanie klasyczne (pawłowowskie) polega na ustaleniu związku między wrodzoną skłonnością do reagowania a sygnałem towarzyszącym celowi reakcji.
Prezentacja bodźca obojętnego (tzn.warunkowego, np.dźwięku metronomu) ze wzmocnieniem (tzn.z bodzcem bezwarunkowym, np.pokarmem) powoduje, że po pewnej liczbie skojarzeń reakcję bezwarunkową (ślinienie się) wywołuje sam bodziec warunkowy.
Kojarząc przykry bodziec bezwarunkowy, czyli karę, z bodzcem obojętnym, można wytworzyć eksperymentalnie lęk oczekiwania.
Różne doznania emocjonalne człowieka mogą być wyuczone w toku warunkowania klasycznego.
Przykładem jest następujące doświadczenie.
Małemu chłopcu pokazywano białego szczura, który pierwotnie nie budził w nim lęku i pełnił rolę bodźca warunkowego.
Gdy widok szczura zaczęto kojarzyć z przykrym hałasem (bodzcem bezwarunkowym) , wówczas-po pewnej liczbie skojarzeń-chłopiec reagował lękiem i płaczem już na sam widok szczura.
Później fobia ta uległa uogólnieniu, tzn.identyczną reakcję wywoływały bodźce zbliżone do bodźca warunkowego, np.kołnierz futrzany.
W środowisku naturalnym nie zawsze można przewidzieć karę.
Prezentacja wyłącznie wzmocnień negatywnych, bez sygnału ostrzegawczego, czyli eksperymentalne karanie bez powodu, wywołuje sensytzację, tzn.nadmierne reagowanie na każdy bodziec, aktywację mechanizmów obronnych i zwiększone wydzielanie przekaźników synaptycznych.
U sensytyzowanych zwierząt doświadczalnych stwierdza się zmiany morfologiczne w układzie nerwowym: w zakończeniach presynaptycznych zwiększa się liczba i rozmiary aktywnych obszarów zawierających pęcherzyki synaptyczne.
Sensytyzacja może służyć jako model przewlekłego lęku.
A zatem, nerwica jest to bagaż złych doświadczeń".
Można się też wyuczyć nie tylko przystosowania, ale i niedostosowania.
Na przykład zwiększenie krzepliwości krwi w chwili zagrożenia dobrze służyło przygotowaniu do walki przez 650 pokoleń, które-według A.
Toffleraprzeżyliśmy w jaskiniach.
Dziś walka odbywa się raczej w kafkowskiej scenerii i tak nieadekwatna mobilizacja może się przyczynić wyłącznie do powstania zawału.
Rozumowa adaptacja do zagrożeń jest, niestety, znacznie gorzej wykształcona, mieliśmy na jej wytworzenie tylko 150 pokoleń.
Rozpoznanie związku przyczynowego między faktami jest jednym z podstawowych elementów uczenia się i adaptacji.
Jeśli nie można ustalić logiki wydarzeń, np.w zespole psychoorganicznym, czasem w głuchocie albo w środowisku obcojęzycznym, to nie ma żadnej gwarancji bezpieczeństwa.
Powstaje.


	wówczas lęk.
W zespole psychoorganicznym dezinformacja może prowadzić nawet do reakcji katastroficznych.
Ludzie w podeszłym wieku, którzy dotychczas sprawnie funkcjonowali w znanym środowisku, umieszczeni w szpitalu niejednokrotnie reagują majaczeniem, które nie ma nic wspólnego z chorobą podstawową.
Kiedy wszystko jest zrozumiałe i logiczne, jak to bywa po skrystalizowaniu się urojeń w zespołach paranoidalnych, lęk słabnie.
Dezinformacja bywa też przyczyną agresji.
Najprostszym przykładem jest reakcja na przerażające omamy.
Gdy alkoholizm, rozbicie rodziny i nędza zubożałą środowisko wychowawcze na tyle, że pojmowanie prawidłowości rządzących światem jest niedostateczne, wtedy ślepa agresja bywa jedynym sposobem radzenia sobie w społeczeństwie.
Aby się czegokolwiek nauczyć, przeżyte doświadczenia muszą pozostawiać trwałe ślady w układzie nerwowym, ponadto ślady re muszą być magazynowane i w miarę potrzeby odnajdywane.
Proces ten nazywany pamięcią.
Ślady pamięciowe przechowywane są w trzech odrębnych magazynach.
Nie zinterpretowane jeszcze bodźce trafiają początkowo do pamięci sensorycznej (ikonicznej-bodźców wzrokowych, echoicznej-bodźców słuchowych) , gdzie utrzymują się od ułamka sekundy do kilku sekund, a następnie zostają przeniesione do zasobów pamięci dł u g otr w al ej.
Analiza informacji odbywa się w pamięci roboczej (krótkotrwałej) .
Pojemność pamięci roboczej jest ograniczona i wynosi 7: 12 elementy.
W innym jeszcze modelu rozróżnia się pamięć deki araty w ną (werbalną, odtwarzaną świadomie) i pamięć ni edekl aratywną (odtwarzaną bez świadomego przypominania sobie, nie zwerbalizowaną pamięć uprzednich doznań, uczuć, nawyków i umiejętności) .
Przedmiotem pamięci jest nie tylko konkretna wiedza.
Pamięć obejmuje całe życie, wszystkie emocje od najdawniejszej przeszłości.
Indywidualne zasoby pamięci, niezależne od wydarzeń chwili i dostępne tylko danej jednostce (a więc subiektywne) , są tworzywem i niezbędnym warunkiem tego, co nazywa się wewnętrznym życiem psychicznym, stanowią one o tożsamości człowieka.
Ślad pamięciowy, inaczej engram, powstaje w wyniku zmian w funkcjonowaniu połączeń synaptycznych, uczynnienia już istniejących lub powstania nowych.
Przyjmuje się, że pamięć polega na krążeniu impulsów elektrycznych po zamkniętych obwodach neuronamych.
Powtarzająca się stymulacja prowadzi do zwiększenia liczby synaps, co może być morfologicznym wykładnikiem pamięci długotrwałej.
Według innej teorii pamięć długotrwała ma podłoże biochemiczne, a utrwalanie się śladu pamięciowego zachodzi dzięki sterowanej przez kwasy nukleinowe modyfikacji białek neuronu.
Anatomiczne podłoże pamięci nie jest dostatecznie poznane.
Wiadomo, że w amnezji stwierdzanej w zespole Korsakowa (upośledzeniu pamięci deklaratywnej) uszkodzone są struktury przyśrudkowe płata skroniowego i podwzgórze.
Podłożem pamięci niedeklarwywnej jest prawdopodobnie kora nowa i prążkowieDOWC.
Działanie mózgu zależy od konfiguracji wewnętrznych połączeń, ich siły oraz sposobu przetwarzania informacji w obrębie pojedynczych neuronów.
Konfiguracja połączeń kształtuje się we wczesnym okresie rozwoju.
Podstawowe wzory zachowania są odziedziczone, jednak żadne zachowanie nie powstaje w vwcwz.
Bywa, że wpływ czynników genetycznych ujawnia się dopiero we współdziałaniu z czynnikami zewnętrznymi.
Zdolność mózgu do modyfikacji pod wpływem.


	doświadczenia nazywamy plastycznością.
Plastyczność mózgu zależy od plastyczności neuronów, niektóre z nich są plastyczne przez całe życie, inne-tylko w pewnej fazie.
Jeśli w okresie rozwoju, gdy plastyczność, neuronów jest znaczna, osobnik podlega nieprawidłowym wpływom zewnętrznym, to tworzą się połączenia nieprawidłowe lub nie wytwarzają się połączenia konieczne do właściwej adaptacji.
Zwierzęta doświadczalne, od wczesnego dzieciństwa pozbawione matki, są pogrążone w trwalej rozpaczy, która może być modelem depresji.
Zwierzęta te rozwijają się gorzej, także fizycznie, wolniej rosną, mimo odpowiedniego karmienia.
Małe szczury-chowane bez matki i na niedoborowej diecie wykazują jednak prawidłowy popęd eksploracyjny, jeśli umieści się w klatce dorosłą szczurzycę, taka, ciocia"nie może ich wprawdzie wykarmić, ale opiekuje się nimi, czyści je i zapewnia im niezbędne bodźce.
Niedostateczna stymulacja w okresie rozwoju powoduje, że hormonalna reakcja na stres jest u zwierząt doświadczalnych opóźniona i wydłużona.
Wyjaśnia to, być może, indywidualne różnice odporności na traumatyzujące przeżycia także u człowieka.
Z ewolucyjnego, a także fizjologicznego punktu widzenia mózg można traktować jako układ złożony z trzech części.
Każda z owych części ma własną pamięć, własne zdolności ruchowe oraz własne podłoże anatomiczne.
Najniższe piętro układu, ukształtowane w triasie u zwierząt stanowiących formy przejściowe między gadami a ssakami, jest to mózg archaiczny.
W toku ewolucji powstał układ limbiczny, a następnie-mózg nowy.
Równomierny rozwój układu limbicznegoi nowego mózgu jest unikatową cechą człowieka.
W skład mózgu archaicznego wchodzą: śródmózgowie, międzymózgowie i zwoje podstawne.
Zwojom podstawiam tradycyjnie przypisuje się koordynowanie motoryki i napięcia mięśni, u zwierząt zawiadują one prostymi, wrodzonymi aktami ruchowymi.
Zasięg funkcji zwojów podstawnych jest jednak znacznie szerszy, prawdopodobnie stanowią one złożony układ analizatorów, podobnie jak kora mózgu, choć mniej od kory precyzyjny.
Mózg archaiczny stanowi podłoże uwarunkowanych genetycznie, elementarnych zachowań, takich jak wyznaczanie własnego terytorium, znajdowanie kryjówek i pokarmu, umiejętność polowania, gromadzenie zapasów, parzenie się, agresja, współzawodnictwo i dominacja, wreszcie rytuały i rutyna oraz naśladownictwo-nader ważny mechanizm, dzięki któremu można wykluczyć każdego, kto jest inny, a więc potencjalnie niebezpieczny.
Mózg archaiczny może reagować na zmiany w środowisku tylko nasileniem lub osłabieniem z góry ustalonych reakcji.
Podstawowe popędy są niezmienne, one bowiem decydują o przeżyciu osobnika i gatunku, zmienia się tylko ich rozpoznanie i sposób realizacji.
Do układu limbicznego należą struktury korowe, takie jak zakręt obręczy, zakręt hipokampa, hipokamp, według niektórych autorów także okolica przed czołowa, oraz struktury podkorowe-ciało migdałowate, jądra przegrody, podwzgórze.
Do układu limbicznego bywają zaliczane także jądra przednie wzgórza i jądro półleżące (nuclews accwwuews) , część brzuszna nakrywki, istota szara środkowa, istota czarna, ponadto jądra szwu i miejsce sinawe.
Podobnie jak torebka wewnętrzna stanowi główne skupisko włókien rzutowych nowej kory, najważniejszym szlakiem układu limbicznego jest pęczek przysadkowy przodomózgowia, wieloneuronowa droga rozpościerająca się od opuszki i mostu przez podwzgórze do jąder przegrody.


	Jako całość układ limbiczny kieruje czynnościami popędowa-emocjonalnymi.
Jego poszczególne części mają zróżnicowane funkcje: podwzgórze jest zwojem głowowym utrzymującym stałość środowiska wewnętrznego i kontrolującym wydatkowanie energii.
Parzyste jądru skrzyżowania, położone w grupie przedniej jąder podwzgórza, pełni rolę endogennego zegara, wyznaczającego okołodobowerytmy snu i aktywności, ciepłoty ciała oraz wydzielania hormonów: hormonu kortykouopowego, prolaktyny, melatoniny i gonadotropin.
Ciało migdałowate reguluje poziom wzbudzenia.
Jądra przegrody i hipokamp wchodzą w skład tzw.behawioralnego układu hamowania, w którym jest rozpoznawana niezgodność między aktywnością a jej wynikiem.
Zgodnie z koncepcją angielskiego psychologa J.
Graya, struktury te są narządem rozważania i wątpliwości.
Istota szara środkowa stanowi anatomiczne podłoże przeżywania kary.
Okolica przedczołowa, jądra przegrody, okolice podwzgórza położone bocznic w stosunku do pęczka przyśrodkowego przodomózgowia, część brzuszna nakrywki-są anatomicznym substratem nagrody.
Środki psychostymulujące i opioidy aktywują układ nagrody.
Uszkodzenie układu nagrody u zwierząt uzależnionych od leków powoduje utratę zainteresowania kolejną dawką.
Być może uszkodzenie układu nagrody jest przyczyną typowej dla depresji anhedunii, czyli niezdolności do przeżywania satysfakcji.
I (ajwyższe piętro układu nerwowego to mózg nowy, czyli sześciowarstwowakora półkul mózgu.
Zawiera ona czuciowe ośrodki odbioru informacji, ruchowe ośrodki manipulacyjne i pola kojarzeniowe, jest siedliskiem mowy i przede wszystkim-myślenia abstrakcyjnego.
Można powiedzieć, że nowy mózg jest siedzibą rozumu.
Nie otrzymuje on jednak żadnych informacji bezpośrednio ze środowiska.
Rozdział uczuć i rozumu nie jest możliwy, każda bowiem informacja dostarczana do logicznego opracowania jest już zabarwiona emocjonalnie.
Święte przekonanie o słuszności własnego poglądu ma żrudło w układzie limbicznym.
Zabarwiona emocjznalnie jest także każda odpowiedź.
Jak pisał Jan Mazurkiewicz" żadna gnoją, żadna inteligencja, żadne sprawności ruchowe nie mogą powstawać same przez się, niezależnie od dążnzści uczuciowych".
Być może różnice w emocjonalnym zabarwieniu reakcji są biologicznym wykładnikiem osobowości.
U wielu chorych z uszkodzeniem mózgu stwierdza się zaburzenia zachowania, ale u wielu innych, z identycznym uszkodzeniem, psychika jest nienaruszona.
Niektórzy pacjenci z zaburzeniami psychicznymi przebyli urazy głowy lub stwierdza się u nich proces rozrustzwy układu nerwowego bądź porażenie postępujące, lecz u innych nie ma żadnych uchwytnych uszkodzeń.
Ustalenie związku między strukturą a funkcją jest możliwe w przypadku najprostszych składowych zachowania, np.niedowład spastyczny jest niewątpliwą oznaką uszkodzenia drogi piramidowej.
Mózg nie jest zbiorzwiskiem generatorów różnych funkcji, lecz układem zazębiających się obwodów czynnościowych i żadna z jego struktur nie działa niezależnie.
Stąd więc wynika trudność w określaniu, które populacje neuronów kontrolują bardziej złożone zjawiska crwz które z nich są odpowiedzialne za poszczególne zaburzenia psychiczne.
Wiadomo, że ciało migdałowate odgrywa ważną rolę w mechanizmach obronnych.
Chirurgiczne zniszczenie ciała migdałowatego, tzw.amygdalotomia, znosi agresję w przebiegu organicznych chorób układu nerwowego.
Ocena niebezpieczeństwa odbywa się jednak w korze, w korze też są uświadamiane emocje towarzyszące zbronie.
Wynik uszkodzenia zależy nie.


	tylko od jego lokalizacji, ale także od rodzaju uszkodzenia i przewlekłości procesu chorobowego, oraz od tego, u kogo to uszkodzenie nastąpiło.
Dwa ostatnie czynniki mają decydujący wpływ na tworzenie się mechanizmów kompensacyjnych.
Cały organizm broni się przed dezintegracją, dlatego kompensacja jest rezultatem minionej historii jednostki.
Gdy określona funkcja wymyka się spod kontroli właściwej struktury, mogą ją przejąć inne układy, ewolucyjnie starsze.
Nowy mózg nie jest potrzebny wielu zwierzętom do jednostkowego przeżycia.
Dekortykowane szczury nadal biegają, jedzą, walczą, ale nie budują gniazd i nie opiekują się potomstwem.
Czasem i u człowieka obserwuje się kryzys zachowań społecznych, do głosu dochodzi wrogość i przemoc.
Jak powiada włoski neurofizjolog Valzelli: , archaiczna gadzia fizjonomia wychyla się zza ludzkiej maski".
Była już mowa o tym, że zachowanie człowieka i zwierząt jest ukierunkowane na adaptację i przetrwanie.
Jednak, jak zauważył Valzelli, współczesny człowiek jest mniej sprawny od swoich przodków, biega, pływa i kopie gorzej od nich.
Pozostawiony bez zdobyczy cywilizacji nie mógłby przeżyć jednego dnia.
Nowy mózg służy bowiem nie do adaptacji, lecz przede wszystkim do świadomego przekształcania środowiska stosownie do własnych potrzeb.
Liczne są definicje świadomości.
Z neurofizjologicznego punktu widzenia jest to utrzymywanie stałego poziomu czuwania, umożliwiające selekcję i interpretację bodźców.
Świadomość może być też rozumiana jako postrzeganie tego, co się dzieje we własnym umyśle, subiektywne zdawanie sobie sprawy z przebiegu własnych procesów poznawczych.
Jest to także charakterystyczna dla człowieka, wykształcona na podstawie myślenia symbolicznego zdolność do celowego kierowania się własną wolą.
Nowy mózg stanowi podłoże działań indywidualnych, bogatszych niż zostały przewidziane dla danego gatunku.
Wyzwolenie się z więzów genetycznej predestynacji, uzyskane dzięki rozwojowi nowego mózgu, jest prawdopodobnie największą zdobyczą ewolucji.
Jednak całkowita swoboda działania może być tylko ułudą.
Co zatem osiągnął człowiek oprócz pionizacji i wyspecjalizowania ręki?
Czy dzięki analizie ludzkiego zachowania można dojrzeć tylko, kły i pazury ewolucji'?
Samozaparcie w obronie potomstwa lub innych członków stada jest zaledwie nepotyzmem, ale prócz egoizmu wykształcił się w filogenezie również altruizm.
Przejawy altruizmu obserwuje się także u zwierząt, zdarza się, że delfiny ratują przed zatonięciem ludzi, istoty przecież obce.
Wyłącznie ludzkim zaprzeczeniem grozy biologicznego istnienia jest idea.
Zgodnie z koncepcją amerykańskiego psychiatry JulesaMassermanna jest to tylko jeszcze jeden mechanizm obronny.
Mimo to, jak mówił Sartre, człowiek zawsze może próbować być czymś więcej niż jest.


	4.
Etiologia i patogeneza zaburzeń psychicznych.
Janusz.
Ryhakowski.

	Interakcja czynników etiologicznych w patogenezie zaburzeń psychicznych.

Do zaburzenia czynności psychicznych dochodzi zwykle w wyniku współdziałania wielu czynników etiologicznych.
Tradycyjnie wyodrębnia się czynniki: 1) endogenne-związane z predyspozycją genetyczną, determinującą zaburzenie czynności ośrodkowego układu nerwowego**u n.) w różnych okresach życia: 2) somatogenne-znane czynniki patogenne i procesy chorobowe doprowadzające do zaburzeń czynności*u n.: 3) psychogenne-czynniki związane z nieprawidłowym rozwojem psychicznym, społecznym uczeniem się oraz sytuacjami i wydarzeniami powodującymi stres psychiczny.
W nowych koncepcjach etiopatogenetycznych powstanie zaburzeń psychicznych rozpatruje się w kontekście predyspozycji i sytuacji zewnętrznej.
Predyspozycja (vulnerability) obejmuje: 1) czynniki genetyczne związane z czynnością mózgu: 2) nabyte zmiany biologiczne**u n.: 3) rozwój psychiczny osobowości.
Sytuacja zewnętrzna obejmuje stres psychiczny (np.wydarzenie życiowe konflikt wewnątrzpsychiczny) oraz działanie patogennych czynników fizycznych i biologicznych.
Udział poszczególnych czynników etiologicznych w patogenezie określonych zaburzeń i chorób psychicznych jest zróżnicowany i zwykle jeden z nich pełni w danym zaburzeniu ruję dominującą.


	Biologiczny substrat zaburzeń psychicznych.

Zaburzenia czynności psychicznych są ściśle związane z nieprawidłową funkcją określonych struktur mózgowych.
Niektóre struktury mózgowe odgrywają tu szczególną rolę.
W korze czołowej i skroniowej dokonuje się integracja i kontrola procesów poznawczych, emocjonalnych i motywacyjnych, przy czym obie półkule mózgu wykazują specjalizację (lateralizację czynnościową) w zakresie niektórych.


	funkcji psychicznych, np.półkula lewa jest bardziej wyspecjalizowana w zakresie procesów werbalnych, a półkula prawa emocjonalnych i przestrzennych.
Układ limbiczny odpowiada za regulację procesów emocjonalnych oraz za kontrolę układu neuroendokrynnego (podwzgórze) i autonomicznego układu nerwowego.
Bierze również udział w procesach pamięci deklaratywnej (hipokamp) i emocjonalnej (ciało migdałowate) .
Spośród struktur podkorowych istotne znaczenie dla procesów psychicznych mają m.in.: układ siatkowaty wstępujący, który odgrywa rolę w procesach wzbudzenia (arousal) i uwagi, stanowiąc generator energii koniecznej do utrzymywania świadomości, wzgórze, które tworzy, filtr"dla bodźców czuciowych i ruchowych aferenmych oraz eferenmych dochodzących i wychodzących z kory mózgowej, a także jądra podstawy odpowiedzialne za procesy ruchowe, a prawdopodobnie również za niektóre funkcje poznawcze.
Prawidłowa czynność powyższych struktur mózgowych warunkowana jest adekwatnym przekazywaniem bodźców na ich synapsach neuronalnych.
W procesie tym uczestniczą neuroprzekażniki mózgowe, z których najważniejsze to dopamina, noradrenalina, serotonina, kwas gamma-aminomasłowy (GABA) i kwas glutaminowy.
Neuroprzekażniki te działają na receptory postsynaptyczne (dla każdego neuroprzekażnika może istnieć kilka rodzajów receptorów) , a są unieczynnianepoprzez rozkład enzymatyczny oraz wychwyt do neuronu presynaptycznegoprzy udziale tzw.transporterów.
Czynność neuroprzekażników mogą sprawować również niektóre substancje peptydowe, np.endorfiny, substancja P oraz neurohormony (np.wazopresyna, oksytocyna, konykoliberyna) .
Niektóre struktury mózgowe (układ limbiczny, podwzgórze) biorą udział w czynnościach neurohormonalnych ustroju stanowiąc wyższe piętra tzw.osi neurohormonalnych.
W strukturach tych znajdują się również receptory dla hormonów obwodowych, będące elementem układu regulacyjnych sprzężeń zwrotnych.
Z punktu widzenia patogenezy zaburzeń psychicznych najistotniejsze znaczenie mają nieprawidłowości regulacji tzw.osi stresu (układ limbiczny-podwzgórze-przysadka-nadnercza) .
W warunkach stresu pobudzenie tej osi z jednoczesną stymulacją układu noradrenergicznego następuje poprzez wzmożenie wydzielania neurohormonukunykoliberyny (CRH) .
Stresory psychiczne, np.istotne wydarzenia życiowe, są jednymi z najważniejszych czynników uruchamiających oś stresową.
Konsekwencje biologiczne reakcji stresowej polegają na zmianach w zakresie przekaźników mózgowych, układu hormonalnego, a także układu odpomościowego.
Globalna reakcja ośrodkowego układu nerwowego na różnorodne czynniki i procesy etiopatogenetyczne wyraża się w postaci zespołów psychopatologicznych, z których najważniejsze to zespół jakościowych zaburzeń świadomości, zespół otępiejmy, zespół psychotyczny, zespół katatoniczny, zespół depresyjny, zespół maniakalny oraz zespoły lękowe (nerwicowe) .


	Czynniki genetyczne w etiopatogenezie zaburzeń psychicznych.

	Zainteresowanie genetyczną predyspozycją do wystąpienia chorób i zaburzeń psychicznych tradycyjnie dotyczyło chorób afektywnych oraz schizofrenii.
	Do lat.


	osiemdziesiątych naszego stulecia większość dowodów dotyczących genetycznej predyspozycji do tych chorób uzyskano na podstawie badań klinicznych.
Są to: 1.
Badania rodzin-porównujące częstość występowania danej choroby w rodzinach osób chorych i rodzinach osób zdrowych: 2.
Badania bliźniąt-porównujące zgodność zachorowania na daną chorobę między bliźniętami jedno-i dwuja (owymi: 3.
Badania adopcyjne-porównujące ryzyko zachorowania na daną chorobę u dzieci adoptowanych i wychowywanych przez rodzicuw niebiologicznychoraz dzieci rodziców biologicznych (rozróżnienie czynników biologicznych i środowiskowych) .
W przypadku udziału czynników genetycznych w określonej chorobie ryzyko zachorowania dla danej osoby jest tym większe, im bliżej jest ona spokrewniona z osobą chorą.
Jedyne zjawisko, jakie wykazano za pomocą metody klinicznego badania sprzężeń genetycznych, to stwierdzenie w niektórych rodzinach sprzężenia dziedziczenia choroby afektywnej dwubiegunowej z dziedziczeniem ślepoty na barwy, związanym z chromosomem X.
Wprowadzenie metod biologii molekularnej w latach osiemdziesiątych do badania dziedziczenia zaburzeń psychicznych daje możliwości określenia bliższego związku między zachorowaniem a zmianą w obrębie genotypu, a w konsekwencji identyfikacji genów odpowiedzialnych za predyspozycję do choroby.
Genetyka molekularna stosuje w tym zakresie dwie metody.
Pierwszą z nich jest przeszukiwanie całego genomu (positional ciemny) , mając do dyspozycji markeryDNA odcinków poszczególnych chromosomów.
Jeżeli dane zaburzenie psychiczne wykazuje sprzężenie z określonym markerem DNA, oznacza to, że gen, który je determinuje, znajduje się w odcinku chromosomu odpowiadającemu danemu markerowi.
Identyfikacja genu może być jednak trudna, ponieważ dany odcinek zawiera zwykle kilkaset różnych genów.
Drugą metodą jest zaproponowanie określonego genu (candidate gene) o znanej lokalizacji (np.genu dla danego receptura dopaminergicznego czy serotonmergicznego) i badanie związku między zmianą w zakresie tego genu a występowaniem danej choroby.
Najczęściej porównuje się częstość występowania określonych wleli danego genu w grupie osób chorych i zdrowych.
Wstępne wyniki tych badań wskazują, że w większości chorób psychicznych dziedziczenie ma charakter poligeniczny, czyli że do zachorowania wymagana jest interakcja wielu genów, zarówno między sobą, jak i z czynnikami środowiskowymi.
W chorobach afektywnych udział czynników genetycznych jest znaczny, a w niektórych badaniach zgodność zachorowania na chorobę afektywną dwubiegunową wśród bliźniąt jednojajowych sięga 80% (tj.tylko 306 przypada na czynniki niegenetyczne) .
W końcu lat osiemdziesiątych wyniki badań metodą sprzężeń DNIA, prowadzonych na populacji Amiszuw w stanie Pensylwania, wykazały związek między występowaniem choroby afektywnej dwubiegunowej a odcinkiem krótkiego ramienia chromosomu i I.
Późniejsze badania prowadzone na innych populacjach zjawiska tego jednak nie potwierdziły.
Ostatnie badania genetyki molekularnej potwierdzają możliwość związku podatności zachorowania na chorobę afektywną z chromosomem X, co stanowi potwierdzenie wspomnianych już badań klinicznych.
Wykazano, że mają również znaczenie chromosomy 4, 18 i 21, jak też chromosomy 6, 13 i 15.
W badaniach typu, candidate.


	gene"stwierdzono związek między zachorowaniem na depresję a genami kodującymi transpomer serotoniny (5-HIT) oraz receptor dopaminergiczny D.
	 (DJR) .
Związek z genem kodującym 5-HIT stwierdzono również w przypadku zaburzeń lękowych, co może świadczyć o możliwości istnienia u niektórych osób wspólnej predyspozycji do zaburzeń depresyjnych i lękowych.
Na podstawie badań kliniczna-rodzinnych schizofrenii uważa się, że czynniki genetyczne determinują tę chorobę w około 5 O%.
Wyniki dotychczasowych badań metodami genetyki molekularnej wskazują, że geny podatności na schizofrenię znajdują się w niektórych regionach chromosomów 6, 8 i 32.
Sprzężenie genetyczne między predyspozycją do schizofrenii a chromosomem 6 może dotyczyć miejsc związanych z układem HLA genów zgodności tkankowej.
W badaniach określonych genów, wykonanych na dużej populacji, stwierdzono związek między zachorowaniem na schizofrenię a genem dla receptora serotonino wego 5-HT..
W ostatnich latach uzyskano interesujące wyniki w badaniach genetyki uzależnień.
Wstępne wyniki zakrojonego na szeroką skalę projektu COGA (Collaborative Study on Genetics of Alcoholism) wskazują na związek podatności do uzależnienia alkoholowego z regionami chromosomów 1, 4, 7 i 16.
We wskazanym regionie chromosomu 4 zawarty jest m in.gen kodujący aktywność dehydrogenazy alkoholowej.
W innych badaniach stwierdzono możliwość związku między uzależnieniem alkoholowym, zwłaszcza jego ciężkimi postaciami, a genem kodującym receptor dopaminowy Dy OJDFJWynikinajnowszych prac zdają się wskazywać na możliwość związku między predyspozycją do różnych uzależnień a genami kodującymi zarówno receptory dopaminowe, jak i również transporter tego neuroprzekażnika.
Sugeruje się również taki związek z genem kodującym receptor kanabinoidowy.
Ostatnie lata przyniosły istotne osiągnięcia w zakresie genetyki chorób neurodegeneracyjnych, stanowiących, ze względu na występowanie w nich zaburzeń psychicznych, również przedmiot zainteresowania psychiatrii.
Zidentyfikowano gen choroby Huntngtona (gen autosomalny dominujący, zlokalizowany na chromosomie 4) .
Określono również umiejscowienie czterech genów związanych z chorobą Alzheimera.
Są to: gen dla białka prekursora amyloidu na chromosomie 21, gen dla apolipoproteiny E na chromosomie 19 oraz gen dla preseniliny I (chromosom 14) i preseniliny 2 (chromosom I) .
Prawdopodobnie działanie wszystkich tych genów przyczynia się do zwiększonego odkładania białka amyloidowego w mózgu chorych.
Obecność allelu 84 apolipoproteiny E zwiększa ryzyko wczesnego wystąpienia choroby i jej ciężkiego przebiegu.


	Zmiany czynności mózgu w następstwie różnych czynników etiologicznych a zaburzenia psychiczne.

	W pojawieniu się zaburzeń psychicznych istotną rolę mogą odgrywać zmiany w czynności mózgu pod wpływem różnorodnych czynników etiologicznych.
	Do tych czynników należą różne stany chorobowe samego mózgu (nazywane niekiedy.


	czynnikami organicznymi) , inne choroby somatyczne, jak również zmiany spowodowane działaniem substancji chemicznych-środków psychoaktywnych, leków, substancji toksycznych.
O charakterze zaburzeń psychicznych może decydować lokalizacja powstałych zmian w obrębie ośrodkowego układu nerwowego oraz dynamika ich przebiegu.
Reakcją mózgu na nagłe zadziałanie czynnika patogennego o znacznym nasileniu jest zespół jakościowych zaburzeń świadomości.
Może on wystąpić w przebiegu chorób mózgu, takich jak np.padaczka, uraz mózgu czy neuroinfekja.
Najczęstsze przyczyny, pozamózgowe"takiego zespołu to ostre zaburzenia endokrynne, ostra niewydolność krążenia lub niedotlenienie, ostre infekcje, zaburzenia elektrolitowe czy stany pooperacyjne, jak również następstwa działania substancji psychoaktywnych (np.odstawienie alkoholu) , leków (np.środków amycholinergicznych) czy innych toksyn (np.tlenku węgla) .
Do wytworzenia się zespołu nępiennego dochodzi na skutek długotrwałego działania czynników patogennych na mózg.
Najczęstszą przyczyną takiego zespołu jest choroba Alzheimera, w dalszej kolejności otępienie naczyniowe, przewlekłe zatrucia (np.alkoholem) , guzy mózgu, stany po urazach mózgu, choroby neurodegeneracyjne, zakażenia c u n. (np.wirusem HIV) , niedobory odżywcze, zaburzenia metaboliczne czy przewlekle choroby immunologiczne.
Występowanie zespołów psychopatologicznych z symptomami podobnymi duobjawów schizofrenii czy chorób afektywnych może mieć miejsce przy lokalizacji procesu chorobowego lub przy działaniu czynnika patogennego w obrębie płata czołowego, płata skroniowego oraz struktur układu limbicznego.
Zespoły te mogą występować również w wyniku zmian funkcji neuroprzekażników pod wpływem czynników patogennych, podobnych do zmian występujących w tych chorobach psychicznych.
Zespoły psychotyczne (omamowe lubi urojeniowe) mogą powstawać w przebiegu chorób mózgu, szczególnie w padaczce płata skroniowego, guzach, urazach, zmianach naczyniowych, w niektórych chorobach somatycznych (AIDS, porfiria, toczeń) oraz pod wpływem działania substancji, takich jak np.amfetamina czy środki halucynogenne.
Przyczyną zespołów afektywnych u symptomatologii dwubiegunowej bywają choroby neurologiczne (padaczka, choroba Hunringtona, infekcje mózgowe) i endokrynologiczne (choroba Cushmga, zaburzenia tarczycy) .
Z występowaniem depresji związana jest duża grupa chorób zarówno mózgu (choroba Alzheimera, choroba Parkinsona, choroby naczyń) , jak i innych chorób somatycznych (zapalnych, infekcyjnych, nowotworowych) .
Stany depresyjne mogą powstawać również w wyniku stosowania wielu różnych leków.
Są w głównie leki przeciwbólowe, przeciwzapalne, przeciwbakteryjne, przeciwnadciśnieniowe, przeciwnowotworowe, hormonalne, neuroleptyczne i nasenne.
Niektóre leki i substancje mogą wyzwalać stan maniakalny: są to m 3 n.amfetaminy, kortykosteroidy, izoniazydi lewodupa.
Zespoły lękowe mogą ujawniać się w stanach chorobowych cechujących się zwiększoną aktywnością układu adrenergicznegc, takich jak częstoskurcz napadowy, guz chromochłonny nadnerczy, hipoglikemia, hipokalcemia, niedotlenienie, a także pod wpływem środków chemicznych i farmakologicznych, np.w zatruciu środkami sympatykomimetycznymi, przy nadużywaniu kofeiny czy po odstawieniu leków uspokajających.


	W ostatnich latach uzyskano również dowody na istnienie zmian organicznych i somatycznych w schizofrenii, chorobach afektywnych oraz innych "pierwotnych"zaburzeniach psychicznych.
W schizofrenii, którą obecnie uważa się za chorobę związaną z zaburzeniem rozwoju o u n., stwierdzono cechy mniejszej aktywności metabolicznej płatów czołowych oraz mniejsze rozmiary struktur układu limbicznego.
Badania neuropsychologiczne wskazują w tej chorobie na deficyt czynności płata czołowego, a badania neurofizjologiczne-na zaburzenia ruchów oczu.
Jako przyczyny tych zmian, obok predyspozycji genetycznej, wymienia się infekcję wirusową i reakcję autoimmunologiczną w ciąży, uraz okołoporodowy oraz nieprawidłową apoptozę komórek mózgowych w 10, -20.roku życia.
W patogenezie chorób afektywnych przyjmuje się istotny udział czynników neuroendokrynologicznych, z których najważniejszym jest nieprawidłowa regulacja czynności osi stresowej.
Na związek chorób afektywnych z czynnikami neuroendokrynnymi wskazuje częstsze występowanie tych zaburzeń w okresach zmian hormonalnych (okres poporodowy, menopauza) oraz nieprawidłowe wyniki testów neurohormonalnych (test deksametazonowy, test CRH, test z tyreoliberyną) .
W zespole nauęctw istnieją wykładniki dysfunkcji czynności jąder podstawy i ich połączeń z korą mózgową.


	Czynniki psychospołeczne w etiopatogeneziezaburzeń psychicznych.

Czynniki psychospołeczne obejmują ogół zjawisk związanych z przetwarzaniem przez ośrodkowy układ nerwowy danej osoby informacji o sobie i otoczeniu społecznym w ciągu całego życia osobniczego.
Procesy te doprowadzają do zmian w czynności mózgu, uwarunkowanych plastycznością działania tego narządu.
Wśród zaburzeń owych procesów, prowadzących du dysfunkcji psychicznych, można wyróżnić m in.nieprawidłowości w zakresie społecznego warunkowania i uczenia się oraz zmiany związane ze stresem psychicznym.
Społeczne uczenie się i warunkowanie rozpoczyna się od urodzenia.
W jego trakcie następuje przyswajanie, w wyniku doświadczenia, odpowiednich rodzajów myśli, emocji i zachowań.
Tworzą się też hierarchiczne struktury psychiczne: poznawcze, emocjonalne i behawioralne odnoszące się do rzeczywistości.
Proces ten przebiega w sposób nierównomierny-występują tzw.okresy krytyczne.
Jeżeli w czasie ich trwania pewne umiejętności nie są nabywane, możliwość ich późniejszego uzyskania jest zaburzona.
Wśród podstawowych relacji, których wytworzenie ma istotny wpływ na późniejsze funkcjonowanie danego człowieka, należy wymienić relację z sobą samym, z najbliższą osobą uraz z otoczeniem społecznym.
Nieprawidłowości tego procesu mają istotne znaczenie w etioparogeneziezaburzeń osobowości.
Najbardziej zaawansowana koncepcja patogenetyczna, uwzględniająca nieprawidłowe kształtowanie struktur poznawczych, dotyczy patogenezy depresji w chorobie afektywnej jednobiegunowej.
Opierając się na owej koncepcji sformułowano zasady terapii poznawczej depresji.
Procesy wywołujące stres psychologiczny to różnego rodzaju sytuacje i wydarzenia życiowe.
Sytuacje te mają zróżnicowane znaczenie dla poszczególnych.


	osób, choć niektóre z nich (np.śmierć osoby bliskiej) mogą być jednoznacznie ocenione jako krytyczne.
Istotną rolę w wystąpieniu stresu psychologicznego odgrywa ocena znaczenia wydarzenia lub sytuacji dla danej osoby oraz ocena możliwości poradzenia sobie z ich konsekwencjami.
Stres psychiczny można więc określić jako zespól zmian psychicznych i somatycznych, które są następstwem sytuacji ocenianej jako przekraczającą mzżliwzści poradzenia sobie z nią przez daną osobę.
W ocenie sytuacji stresowej i reakcji na nią istotną mig odgrywa wiele psychologicznych procesów pośredniczących.
Są nimi mech an i z my ob ranne i mechanizmy radzenia sobie looping) , za pomocą których następuje mzdyfikacja treści i znaczenia sytuacji oraz jej konsekwencji.
Reakcja stresowa zależy również od kontekstu społecznego, w jakim znajduje się osoba poddana działaniu czynników stresowych.
Reakcja taka jest istotnie słabsza, jeżeli osoba ta odczuwa społeczne wsparcie.
Rolę tę może pełnić osoba bliska, rodzina lub grupa samopomocy (system społecznego wsparcia) .
Stresorem psychicznym może być choroba zarówno somatyczna, jak i psychiczna.
Psychologiczna reakcja na chorobę może wywierać istotny wpływ na jej dalszy przebieg i leczenie.
Psychologiczne i biologiczne zmiany związane z reakcją stresową, jak również następstwa stresu mogą być istotnym czynnikiem patogenetycznym tzw.zaburzeń psychosomatycznych.
W odniesieniu do zaburzeń psychicznych stres bywa czynnikiem powodującym pierwsze zachorowanie oraz kolejne nawroty m in.zaburzeń lękowych, chorób afektywnych, jak ruwnież schizofrenii.


	5.
	Psychopatologia i syndromologia ogólna.

	Wprowadzenie.
	Marek Jarosz.

	Psychopatologia ogólna zajmuje się opisem objawów zaburzeń psychicznych i wyjaśnia znaczenie używanych nazw.
Znajomość nazw objawów psychopatologicznych i posługiwanie się nimi w sposób poprawny, tj.zgodny z ich znaczeniem, jest warunkiem dokonania prawidłowego opisu zaburzeń psychicznych, a zarazem wzajemnego porozumienia między osobami, które z racji wykonywanego zawodu, wykształcenia i zainteresowań stykają się z zagadnieniami patologii życia psychicznego.
Przeprowadzenie trafnej i wnikliwej obserwacji chorego, który zdradza zaburzenia psychiczne, może być zadaniem dość trudnym z uwagi na złożoną strukturę zaburzeń psychicznych, występowanie wielu różnych objawów oraz ze względu na zmiany, jakie zachodzą w obrazie chorobowym.
Zadanie to jednak staje się znacznie łatwiejsze, nawet dla osoby, która dopiero nabiera doświadczenia w obserwowaniu chorych i opisywaniu dostrzeganych nieprawidłowości, jeżeli jasno rozumie znaczenie poszczególnych objawów i konsekwentnie posługuje się mianownictwem psychopatologicznym.
Zapoznanie się z psychopatologią ogólną stanowi nieodzowne wprowadzenie do psychopatologii szczegółowej, która zajmuje się opisem chorób psychicznych i innych zaburzeń życia psychicznego.
Lekarz, niezależnie od specjalności, dąży do tego, aby trafnie dostrzegać i opisywać przejawy zaburzeń psychicznych.
Podstawowa wiedza z zakresu psychiatrii (m in.znajomość obrazu klinicznego typowych chorób psychicznych) okazuje się nieodzowna w praktycznej działalności internisty, pediatry, chirurga, neurologa i innych lekarzy.
Trzeba zarazem pamiętać, że nie każda, nieprawidłowość psychiczna"świadczy o chorobie psychicznej lub u innym zaburzeniu czynności psychicznych, którym zajmuje się psychiatra.
I z tego właśnie względu opis najczęstszych objawów psychopatologicznych poprzedzono krótką charakterystyką drobnych nieprawidłowości psychicznych występujących u ludzi zdrowych.
Należy pamiętać także o zaburzeniach stanu psychicznego, które pojawiają się w przebiegu różnych chorób somatycznych.
Temu ważnemu zagadnieniu poświęcono podrozdział na str.52.


	Drobne nieprawidłowości psychiczne występujące u ludzi zdrowych.

U człowieka zdrowego występują, i to stosunkowo często, pewne nieprawidłowości czynności psychicznych.
Na przykład w stanie senności (lub pogłębiającego się znużenia) pojawiają się zmiany toku myślenia przypominające nieco rozkojarzenie (dbrzziimz) .
Rozkojarzenie myślenia, jako objaw chorobowy, polega m in.na braku związku logicznego między poszczególnymi fragmentami wypowiedzi, a niekiedy nawet między poszczególnymi zdaniami.
Nieprawidłowości myślenia w stanie senności wykazują, jak wspomniano, podobieństwo do rozkojarzenia toku myślenia.
Człowiek stopniowo zapadający w sen nieraz próbuje myśleć na jeden temat, ale w miarę pogłębiania się senności myśli, ześlizgują się"z pierwotnego kierunku.
Pojawiają się zaczątki nowych wątków lub występują pojedyncze elementy myślenia, wyobrażeniowe i słowne, nie związane z głównym rokiem myśli, który ostatecznie gubi się wśród przypadkowych skojarzeń.
Mimo wskazanego powyżej podobieństwa, nie zachodzi oczywiście obawa, aby w niespójnym myśleniu, właściwym senności, dopatrywać się rozkojarzenia myślenia charakterystycznego dla zaburzeń myślenia w schizofrenii.
'elewa wybrano przykład nieprawidłowości myślenia w okresie senności (bądź w stanie znużenia lub wzruszenia) , gdyż jest to drobna nieprawidłzwoić powszechnie znana, co ułatwia zrozumienie treści tego rozdziału.
Przed podaniem dalszych przykładów należy odpowiedzieć na nasuwające się pytanie, czy w ogóle można mówić w sposób uzasadniony u nieprawidłowościach (psychicznych lub jakichkolwiek innych) u człowieka zdrowego?
Wątpliwość ta, którą wyraża powyższe pytanie, jest uzasadniona, a wiąże się ona z niełatwym do zidentyfikowania pojęciem zdrowia i pojęciem choroby.
Mimo trudności, jakie tu napotykamy, odpowiedź na wysunięte pytanie jest stosunkowo prosta.
Otóż drobne nieprawidłowości, w odróżnieniu od objawów choroby, są przejawem krótkotrwałych i-co szczególnie istotne-izolowanych zaburzeń, jak tu bywa chociażby w przypadku przelotnych natręctw u ludzi zdrowych.
W przeciwieństwie do tego objawy kliniczne stanowią przejawy złożonego procesu chorobowego.
Odmienność drabnych nieprawidłowości w stosunku dc patologii rewa wncrcdotyczy bardzo różnych przejawów funkcjonowania ludzkiego organizmu i bynajmniej nie tylko życia psychicznego.
Na przykład każdy student medycyny, który zdał egzamin z fizjologii, dobrze wie, że cukromocz z reguły traktuje się jako przejaw zaburzeń regulacji glikemii.
, Z reguły", ale nie zawsze.
Istnieje przecież znane zjawisko przenikania glukozy do moczu w stanach silnego podniecenia emocjonalnego (np.u kibiców sportowych lub u skoczków spadochronowych) , które nazywamy glikozurią emocjogenną i w tym zjawisku nie upatrujemy nieprawidłowości w znaczeniu zmian chorobowych.
Dzieje się to dlatego, że dcfunkcjonowania organizmu człowieka podchodzimy w sposób całościowy, a nie skupiamy uwagi na sztucznie wycdrębniznych z całości przejawach, które oceniane w sposób izolowany-łatwo stają się przyczyną błędnej interpretacji.
Do licznych nieprawidłowości psychicznych występujących u człowieka zdrowego należą: niektóre złudzenia w procesie spostrzegania (tj.złudzenia fizjologiczne) , pewne zniekształcenia materiału zapamiętanego, zmienność nastroju u małego dziecka, złudzenia pamięciowe, uleganie przesądom przez ludzi.


	wykształconych, myślenie magiczne (magiczna-lękowe lub magiczna-życzenia we) , które występuje niekiedy nie tylko u dzieci, ale również u ludzi dorosłych, i które-mimo pewnych podobieństw-jest jakościowo różne od myślenia magicznego w schizofrenii, przejściowe obniżenie sprawności intelektualnej (wywołane np.niedoborem snu lub hipoglikemią) i wiele innych.
Do drobnych nieprawidłowości psychicznych należą także epizodycznie pojawiające się obawy o cechach fobii, np.przykre uczucie nieuzasadnionego niepokoju związane z przebywaniem w pustym mieszkaniu lub też obawa przed zachorowaniem na chorobę, o której ostatnio dużo się słyszy, zjawisko to występuje niekiedy u studentów medycyny, którzy stykają się coraz częściej z pacjentami i przyswajają sobie wiadomości o różnych chorobach.
Zdarza się, że niektóre objawy chorób, o których właśnie się uczymy, jesteśmy skłonni upatrywać w sobie, dostrzegając w fizjologicznych reakcjach ustroju znamiona patologii.
Obawy tego rodzaju na ogół nie są głębokie, ale w sporadycznych przypadkach skłaniają studenta do zasięgnięcia rady lekarza.
Opisane powyżej lękowe zafałszowanie spostrzegania i obawa przypominająca fobię są bliskie nastawieniu odnoszącemu.
Nlastawienie to, kolejny przykład drobnej nieprawidłowości, polega na tym, że człowiek odnosi do siebie pewne zdarzenia bez dostatecznej przyczyny.
Rozsądna argumentacja, wysuwana zwłaszcza w atmosferze autentycznej życzliwości, zwykle dość szybko rozprasza niepokój i nastawienie odnoszące znika.
Nastawienie tego rodzaju może mieć różne przyczyny.
Czasem wypływa z nieufności do otoczenia, poczucia pewnego zagrożenia, z przeświadczenia o braku akceptacji przez grupę lub wiąże się np.z obawą, aby pewne sprawy osobiste nie przeniknęły do wiadomości innych.
Nla przykład przeświadczenie o niechętnej postawie kolegów może utrzymywać się jeszcze wtedy, gdy stosunek otoczenia uległ korzystnej zmianie.
Mimo to człowiek przeżywający gorzko niedawne dowody niechęci, widząc, że ci sami ludzie mówią coś cicho do siebie, jest skłonny sądzić, że mówią o nim, i że mówią źle.
Nastawienie odnoszące jest też wspó (przyczyną opisanej powyżej tzw.choroby studentów trzeciego roku medycyny, która oczywiście nie jest żadną chorobą.
Omamy hipnagogiczne"i omamy hipnopompiczne", mimo takich właśnie nazw, a więc użycia słowa, omamy", są zjawiskiem fizjologicznym.
Pierwsze z nich pojawiają się niekiedy w okresie zapadania w sen.
Otóż w stanie przysennym (hipnagogicznym) zasypiający doznaje czasem wyrazistych wyobrażeń wzrokowych lub słuchowych, które jakby pojawiały się samorzutnie i trwały mimo wysiłków oderwania się od nich.
Na przykład człowiek powoli zasypiający widzi w wyobraźni ludzi mijających go na ulicy, dziesiątki osób, coraz to nowe postacie, lub przeżywa obrazy migających drzew widzianych jakby z okna pociągu.
Doznając tego rodzaju wyobrażeń, które często pozostają w związku z treścią przeżyć w ciągu dnia, człowiek zwykle traci zdolności do ich krytycznej oceny: zaczyna je traktować jako odzwierciedlenie aktualnych wydarzeń.
Doznania te mogą niepostrzeżenie przejść w marzenie senne.
Omamy hipnopompiczne pojawiają się czasem w chwilach po (przebudzenia ze snu lękowego, np.gdy człowiek z bijącym sercem zadaje sobie pytanie, czy istotnie spadł w przepaść lub czy dosięgnęla go kula, czy też tak tylko mu się śniło.
Przebudzenie ze snu z lękiem-z chwilową dezorientacją co do czasu i miejsca, a zwłaszcza z niepewnością, co było prawdą, a co snem-jest zarazem przykładem nieprawidłowości myślenia.
Nieprawidłowości te są przelotne i pot-Psybiatria.


	zbawione cech patologii, ale przypominają w niewielkiej mierze urojenia, choć trudno tu, rzecz jasna, o pomyłkę.
Na kilku stronach nie można dokonać przeglądu licznych drobnych nieprawidłowości czynności psychicznych.
Ich charakterystyka wymaga obszernego opracowania.
Pominięto więc opis myślenia rozbieżnego (polegającego na czynieniu bardzo licznych i zbędnych dygresji) , ambisentencji pozornej (, równoczesnego"skłaniania się do dwóch przypuszczeń niezgodnych ze sobą) , myślenia paragnomenicznego (dziwacznych i zaskakujących pomysłów, niezgodnych-jak się zdaje-z osobowością człowieka, np.z jego poczuciem uczciwości) , nastawienia rzekomo urojeniowego i wielu innych.
Podstawowy wniosek, który nasuwa się już na podstawie tego krótkiego przeglądu, sprowadza się do przekonania, iż stwierdzenie nikłych nawet zaburzeń czynności psychicznych powinno być rozpatrywane w sposób dwojaki.
Po pierwsze-z nastawieniem, aby nie przeoczyć objawów mogących być zwiastunem rozpoczynającej się choroby i po drugie-by nie dopatrywać się patologii ram, gdzie jej nie ma, a gdzie jedynie mają miejsce przemijające lub drobne nieprawidłowości, albo wręcz przejawy odczynu w pełni fizjologicznego, przypominające jedynie objawy psychopatologiczne.


	Pojęcie objawu i zespołu psychopatologicznego.

Objawy (swqmcmww) zaburzeń psychicznych wykazują dużą różnorodność: ujmując je łącznie, a zatem posługując się nazwą o bardzo szerokim zakresie, używamy określenia-objawy psychopatologiczne.
Stwierdzenie, że chory wykazuje objawy psychopatologiczne, jest poprawne, ale bardzo ogólnikowe i znaczy tyle tylko, że chory zdradza zaburzenia psychiczne, które nie zostały bliżej określone.
Należy unikać popełnianego błędu, który polega na używaniu określenia objaw, psychiczny"zamiast, psychopatologiczny".
Do objawów psychopatologicznych zalicza się: objawy chorób psychicznych czyli psychotyczne (prycAsis-choroba psychiczna) , objawy nerwic lub nerwicowe, co oznacza to sarno, objawy zaburzeń osobowości, upośledzenia umysłowego i inne.
Określenie, objaw" (sywzomw) bywa czasem używane zamiennie ze słowem, cecha", co jednak głównie dotyczy opisu zaburzeń osobowości (np.osobowości psychopatycznej) i niedorozwoju umysłowego.
Oprócz objawu do podstawowych pojęć nozografcznych należy zespół (smdrzmm.
Zespół jest to zbiór objawów, które występują łącznie i przez to są charakterystyczne dla niektórych chorób.
Na przykład na zespół maniakalny, w przypadkach typowych, składają się trzy następujące objawy: podwyższenie nastroju, przyspieszenie toku myślenia, pobudzenie ruchowe.
Zespół ten występuje w przebiegu różnych chorób, ale jest szczególnie charakterystyczny dla choroby afektywnej.
Trafne więc dostrzeżenie nie tylko pojedynczych objawów, ale i zespołów ułatwia ukierunkowanie rozumowania zmierzającego do ustalenia rozpoznania.
A ot nazwy kilku innych zespołów psychopatologicznych: depresyjny, paranoidalny, psychoorganiczny, majaczeniowy.
Te i inne zespoły omówiono dokładniej w końcowej części rozdziału.


	Czasem zamiast określenia, zespół", w tym samym znaczeniu, używa się określenia, stan", np.stan pomroczny w znaczeniu zespołu pomrocznego.
Powyższa krótka charakterystyka, objawu"oraz, zespołu"wymaga pewnego uzupełnienia.
Otóż można spotkać się z jeszcze jednym określeniem, mianowicie z tzw.symptornokompleksem (Sympromenkomplex) .
Mimo iż w tej nazwie występuje słowo, kompleks" (czmmexio-połączenie, związek) , , symptomokompleks"jest pojęciem bardziej zbliżonym do objawów niż do zespołów.
Na przykład niepokój psychoruchowy, który bywa zaliczany do "symptomokompleksów", jest tylko jednym z klinicznych przejawów różnych zespołów, m in.zespołu majaczeniowego.
Przysrając na pewne uproszczenie, ale zarazem licząc się z właściwościami różnych zaburzeń stanu psychicznego, będziemy w dalszym tekście wyróżniać jedynie zespoły (syndrzmma) i objawy (symmzmma) , rezygnując z terminu, symptomokompleks"lub traktując go jako nazwę o znaczeniu zbliżonym do objawu Pojęcie wymiaru i proporcji w psychopatologii.
O potrzebie właściwego posługiwania się nazwami poszczególnych objawów wspomniano powyżej.
Każda dziedzina medycyny klinicznej jest związana z nauką o objawach.
Trudno wyobrazić sobie praktyczną działalność lekarza internisty (czy innego specjalisty) bez znajomości tej nauki.
W psychiatrii sytuacja jest jednak nieco inna.
Zgodnie z ugruntowaną tradycją, również w psychiatrii są opisywane objawy, a ich znajomość przekazują specjaliści młodszym lekarzom i studentom.
Temu celowi służą także podręczniki psychiatrii.
Psychiatria jednak zbytnio próbuje naśladować inne dziedziny medycyny.
Tego rodzaju dążenie nie jest pozbawione podstaw.
Ostatecznie medycyna jest jedna, a podział na poszczególne jej gałęzie jest nieco sztuczny i umowny.
Zaburzenia życia psychicznego mają jednak tylko dla siebie charakterystyczne właściwości i dlatego opisywanie tych zaburzeń-a przedtem jeszcze, a więc przed ich opisem, wnikliwe ich dostrzeganie-wymaga niejednokrotnie innych pojęć niż objaw i zespół.
Przeświadczenie, że tak właśnie jest, że zachodzi potrzeba stopniowego odchodzenia od, objawu"na rzecz pojęcia, wymiaru" (lub, proporcji') , wolno toruje sobie drogę we współczesnej psychiatrii.
Elementarny podręcznik psychiatrii nie jest miejscem na szczegółowe rozważania poruszonej kwestii, dlatego też ograniczono się do powyższej wzmianki i do bardzo zwięzłej charakterystyki niektórych proporcji psychopatologicznych.
Wszystkie te proporcje odnoszą się do schizofrenii, co nie znaczy, iż nie zachodzi możliwość i potrzeba opisu odpowiednich proporcji w psychopatologii różnych chorób psychicznych.
Proporcja i wymiar są pojęciami bliskoznacznymi.
Wy mi ar oznacza pewną jakość, która występuje z różnym nasileniem.
Zwykle wymiar, np.w psychologii osobowości, jest określany przez podanie nazw jego biegunów, np.ekstrawersja introwersja, dominowanie-uległość, ekspansywność-brak ekspansywności i inne.
Proporcja staje się określeniem przydatnym zwłaszcza wówczas, gdy zachodzi potrzeba wyraźnego podkreślenia współwystępowania u tego samego człowieka obu jakości, np.stałości emocjonalnej i jej chwiejności (wobec różnych okoliczności i zadań) .
Schizofrenia, o czym będzie jeszcze mowa, charakteryzuje się wybiórczością (selektywnością) patologii i możliwością ujmowania jej opisu w sposób dwubiegunowy (zgodnie z zasadą dwuwartościowości) .
Na przykład zamykanie się.


	w świecie doznań psychotycznych i izolowanie się od otoczenia i innych ludzi nosi nazwę autyzmu (opisanego obszerniej na str.
72) .
Objaw ten jest charakterystyczny dla schizofrenii, ale w licznych przypadkach autyzm to zaburzenie właśnie wybiórcze, a nie globalne.
To oznacza, iż człowiek myślący w sposób autystyczny i przybierający wobec różnych ludzi postawę autystyczną może-wobec niektórych osób i w pewnych sytuacjach-przejawiać nie autyzm, lecz zachowania skrajnie odmienne, a mianowicie postawę syntoniczną, dążenie do wchodzenia w kontakt z ludźmi.
Wyraźny autyzm można łatwo zauważyć, ale syntonię równie łatwo można przeoczyć, zwłaszcza gdy badając chorego nie liczymy się w dostatecznej mierze z możliwością utrzymania się syntonii, bodaj selektywnie zachowanej.
Dlatego też przyjęto zasadę, którą-jak sądzę-można ująć następująco: wasmus video, swuzmam gadem-autyzm widzę, syntonii szukam.
Zgodnie z tym, co dotąd powiedziano, wydaje się uzasadnione używanie zamiast pojęcia "autyzm"pojęcia i określenia, proporcja synloniczno-autystyczna" (pmzzmz rwmnz-mmsacw) .
Poniżej podano nazwy niektórych innych wymiarów i proporcji: żywość i adekwatność emocji-stępienie emocjonalne (str.b 5) , aktywność-bierność, myślenie logiczne-myślenie pseudologiczne, bolesne poczucie własnej choroby psychicznej-derealizaja (str./4) i poczucie zdrowia, myślenie realistyczne-myślenie magiczne (str.73) i inne.
Ulwagi o wymiarach i proporcjach staną się jaśniejsze po zapoznaniu się z następnymi rozdziałami.
Z dydaktycznego punktu widzenia nie jest właściwe wyprzedzanie pewnych wniosków.
Dlatego też wzmianki o wymiarach i proporcjach zostały poczynione dalej, aby słusznemu porządkowi dydaktycznemu stało się zadość.
Jednakże wczesne zasygnalizowanie nowego ujęcia, tj.odchodzenia od, objawu"na rzecz, proporcji", wydało się potrzebne, aby zwrócić uwagę Czytelnika na takie właśnie spojrzenie już w trakcie zapoznawania się z treścią kolejnych rozdziałów.


	Proces chorobowy a zmiany trwale.

Choroba, nie tylko psychiczna, charakteryzuje się pewnym przebiegiem.
Przebieg ren bywa typowy lub pozbawiony cech znamiennych, zwykle daje się wyodrębnić okres początkowy (narastanie zaburzeń) , okres pełnego rozwoju choroby i ustępowania jej objawów.
Zarysowana tu linia może mieć oczywiście bardzo różny kształt, na co składa się wiele przyczyn, nLin, brak objawów prodromalnych lub ich długotrwałe utrzymywanie się, gwałtowne zaostrzenia, okresy poprawy, ukształtowanie się przebiegu fazowego.
W tym miejscu starano się zwrócić uwagę na dynamiczne właściwości choroby, na to, że jest ona procesem chorobowym.
Mając na myśli choroby psychiczne, które pod tym względem nie stanowią żadnego wyjątku, mówimy nieraz-proces psychotyczny.
W odróżnieniu od chorób-wyodrębnia się stany względnie trwałe, nie wykazujące zasadniczo elementów procesualnych.
W klinice psychiatrycznej, obok chorób psychicznych (i nerwic, które choć w sposób zasadniczy różnią się ud psychoz, to jednak też znamionuje je przebieg dynamiczny, tj.właśnie proces nerwicowy) , przedmiotem klinicznego opisu pozostają różne stany będące najczęściej zejściem po przebytych chorobach.
Na przykład upośledzenie umysłowe po.


	przebytym we wczesnym dzieciństwie lub w życiu płodowym zapaleniu mózgu, otępienie spowodowane urazem czaszki uszkadzającym tkankę mózgową, charakteropatia po ciężkim zatruciu.
Mówiąc, że są to zmiany względnie trwałe, kładziemy akcent na słowo względnie", nie są one bowiem-przynajmniej w niektórych przypadkach pozbawione zaznaczającej się dynamiki.
A w każdym razie obraz kliniczny może wykazywać zmiany, np.pogłębianie się objawów otępiennych, nasilanie lub kompensacja cech charakterystycznych czy też złagodzenie zaburzeń przystosowania u osobnika niedorozwiniętego, osiągnięte w wyniku umiejętnego i długotrwałego rozwijania pewnych sprawności.


	Uwagi ogólne o procesach poznawczych i zaburzeniach spostrzegania.

Orientacja w otaczającym świecie jest możliwa dzięki zdolności organizmu dn odbierania i analizowania docierających do niego bodźców.
Powstąjące pod ich wpływem spostrzeżenia, np.wzrokowe, słuchowe, dotykowe i inne, odgrywają istotną rolę w procesie poznawania rzeczywistości: stanowią spostrzeżeniowe poznawanie świata.
Szczególna rola w procesach poznawczych przypada myśleniu, zwłaszcza myśleniu problemowemu, które umożliwia nie tylko bliższe poznanie spostrzeganych przedmiotów, ale również rozszerza poznanie o nowe informacje.
Obszerna dziedzina procesów poznawczych, od sprawnego funkcjonowania których zależy przystosowanie jednostki do środowiska i jej skuteczne działanie, obejmuje również pamięć, w sensie gromadzenia informacji i ich odtwarzania.
Nabyła wiedza i doświadczenie wpływają wyraźnie na treść poznania spostrzeżeniowego i myślowego.
Wpływ ten przejawia się m in.tym, że człowiek na podstawie przyswojonych informacji trafnie rozpoznaje znane przedmioty, jego spostrzeżenia są bogatsze, łatwiej również zyskuje orientację w nowym środowisku.
Wrażenie jest to elementarne zjawisko psychiczne, które polega na odzwierciedleniu cechy przedmiotu działającego na receptor.
Wrażenie jest zatem poznawczym zjawiskiem (procesem) psychicznym: powstaje ono na skutek działania na receptor przedmiotu, a ściślej-bodźca określonego rodzaju.
Lekki nacisk szpilką na powierzchnię skóry wywołuje wrażenie dotyku.
Nacisk silniejszy wywołuje wrażenie bólu.
Probówki z wodą o różnej temperaturze stykające się z powierzchnią skóry, srają się źródłem wrażeń termicznych (ciepła lub zimna) bądź jedynie dotyku, jeżeli temperatura wody jest zbliżona do temperatury powierzchni ciała.
Osoba dostrzegająca ciemny punkt lub barwną plamę doznaje wrażenia wzrokowego.
Potrącenie struny skrzypiec wywołuje wrażenie słuchowe.
Są to przykłady wrażeń, które odzwierciedlają, jak każde wrażenie, tylko jedną właściwość działającego przedmiotu-jego masę, temperaturę bądź barwę, czy też zapach, natężenie dźwięku lub inną cechę.
Spośród różnych procesów poznawczych znacznie donioślejsza rola od wrażeń przypada spostrzeżeniom.
Spostrzeżenie jest to poznawczy proces psychiczny.


	polegający na odzwierciedleniu przedmiotu działającego na receptor lub receptory.
Podział spostrzeżeń (podobnie jak i wrażeń) jest oparty na rodzajach analizatorów.
Wyróżnia się więc spostrzeżenia wzrokowe, słuchowe, smakowe, dotykowe i inne.
Spostrzeżenia, zgodnie z podanym określeniem, odzwierciedlają przedmiot, a nie pojedynczą cechę przedmiotu (jak w przypadku wrażenia) .
Najczęściej doznajemy równocześnie różnych spostrzeżeń, oznacza to, że ich źródłem są zespoły bodźców odbierane przez dwa, trzy lub więcej analizatorów.
Na przykład słuchając kogoś i patrząc nań, doznajemy równocześnie spostrzeżeń słuchowych i wzrokowych.
Spostrzeżenia są przeżywane przez czuwający podmiot prawie stale i stanowią podstawę procesów poznawczych.
Wrażenie natomiast, jako zjawisko izolowane, odgrywa niewielką rolę w kształtowaniu orientacji w otoczeniu.
Różnica między tymi zjawiskami, tj.wrażeniami i spostrzeżeniami, nie sprowadza się do różnic ilościowych.
Spostrzeżenia bowiem, cu należy silnie podkreślić, nie są po prostu sumą wrażeń.
Struktura spostrzeżenia, w porównaniu z wrażeniem, jest jakzścioworóżna i bardziej złożona.
Treść spostrzeżenia, np.wzrokowego, zależy m in.od znajomości przedmiotów podobnych, widzianych poprzednio i zapamiętanych, a także od stanu emocjonalnego w chwili spostrzegania.
Tu właśnie doświadczenie i wiedza umożliwiają człowiekowi trafne wyodrębnienie spostrzeganych przedmiotów z da, na którym występują, oraz widzenia przedmiotów jako pewnych całości, a nie jako zbioru elementów.
Ponadto, również w wyniku doświadczenia, przedmioty są spostrzegane w sposób stały, tzn.patrzący dostrzega je w zwykłych rozmiarach, niezależnie od odległości.
Domu widzianego z daleka nie mylimy z zabawką i w treści spostrzeżenia zachowuje on swoje rzeczywiste rozmiary.
Stałość spostrzegania przejawia się również w tendencji do widzenia przedminćw, niezależnie od kąta patrzenia, jako nie zmienionych pod względem położenia i kształtu.
Wpływ uczenia się (doświadczenia i wiedzy) na treść spostrzeżeń przejawia się także tym, że jednostka jest w stanie rozpoznać przedmiot, dostrzegając tylko niektćre jego fragmenty.
Szukając np.po ciemku znanych sobie przedmiotów, człowiek zwykle rozpoznaje je bez dokładnego przesuwania palcami po ich powierzchni.
Treść spostrzeżenia zostaje dopełniona przez informacje zawarte w spoistych i utrwalonych strukturach poznawczych.
Z tego samego względu zarys znanego przedmiotu, nawet zaznaczony jedynie linią przerywaną, na ogół jest, odczytywany"poprawnie, i to zwykle na pierwszy rzut oka.
Tak więc treść spostrzeżenia jest uzależniona od doświadczenia podmiotu spostrzegającego, jego wiedzy, zainteresowania, poglądów i stanu emocjonalnego.
Człowiek doznaje także rożnych spostrzeżeń co do treści, mimo oddziaływania na niego każdorazowo takiego samego zespołu bodźców, jeżeli w jednym przypadku jest zmęczony, kiedy indziej znajduje się w stanie pobudzenia emocjonalnego, lub podano mu pewne informacje wytwarzające gotowość do dostrzegania określonych właściwości przedmiotu.
To, co powiedziano przykładowo o spostrzeżeniach wzrokowych dotyczy w zakresie ogulnych prawidłowości-różnego rodzaju spostrzeżeń, a więc słuchowych, dotykowych i innych.
Powyższe wstępne informacje o procesach poznawczych stanowią wprowadzenie do omówienia niektórych zaburzeń spostrzegania.
Wiadomo, iż spostrzeżenia, podobnie jak myślenie, należą do procesów poznawczych.
Niezależnie od tego, ze względów praktycznych i dydaktycznych, .


	mogą one być rozpatrywane osobno.
W psychopatologii, z podobnych względów, przyjął się podział na zaburzenia spostrzegania i zaburzenia myślenia.
Podział ten jest uzasadniony i przydatny.
Nie można jednak, dokonując opisu któregoś z objawów, tracić z oczu związków, jakie zachodzą między tym objawem a wieloma innymi, wspó (występującymi.
Dynamiczny proces chorobowy nie jest tylko sumą objawów, które zostały wyodrębnione w wyniku myślowego procesu abstrahowania i uogólniania z wielu obrazów klinicznych.
To rak, jakby film z jego akcją, tempem i nastrojem przedstawić w postaci serii fotografii, z których każda została sporządzona na podstawie szeregu ujęć i stanowi syntetyczny obraz ukazujący charakterystyczne cechy bohatera lub poszczególnych wątków filmu.
Takie fotogramy, dzieło techniki i abstrakcji myślowej, zawierałyby wiele informacji, pozostając jednak tylko opisem dającym pewne wyobrażenie o filmie, i to niezupełnie prawdziwe.
Gdyby teraz z kolei uczynić przedmiotem analizy jedno z tak sporządzonych zdjęć, z pominięciem pozostałych, można by łatwo dojść do wyraźnie już fałszywych wniosków.
Podobnie jest z objawami chorobowymi, które trzeba wyodrębnić, ale też widzieć w związkach z innymi objawami Oj, w zespołach) , pamiętając stale, że są one cechami procesu chorobowego.
Nie mniej ważne jest nietracenie sprzed oczu zasady, zgodnie z którą rzeczywistość kliniczną pełniej od objawu oddaje dwubiegunowy wymiar lub proporcja.
Uwagi te odnoszą się nie tylko do zaburzeń spostrzegania, ale także ogólnie do objawów chorobowych: są one poparte niektórymi przykładami podanymi w dalszych częściach rozdziału.


	Złudzenia i omamy.

Do podstawowych zaburzeń spostrzegania należą złudzenia i omamy: zwłaszcza omamy odgrywają dużą rolę w psychopatologii.
Złudzenia nie zawsze są wyrazem zaburzeń stanu psychicznego.
Dlatego też należy odróżnić złudzenia fizjologiczne od złudzeń będących przejawem patologii.
Typowym przykładem złudzeń fizjologicznych są tzw.złudzenia geometryczne.
Są one, mówiąc ogólnie, uwarunkowane strukturą spostrzeganego przedmiotu.
A oto kilka przykładów złudzeń geometrycznych.
Złudzenie S anie r a polega na tym, że jeżeli jeden z rysunków dwóch kół jednakowej wielkości otoczyć pierścieniem kół małych, a drugi kół dużych, to te dwa jednakowe koła wydają się nierówne-pierwsze większe od drugiego.
Złudzenie Zóllnera występuje po przecięciu linii równoległych skośnymi odcinkami.
Linie równoległe są ustawione np.pionowo.
Linię pierwszą, trzecią, piątą itd.przecinają odcinki biegnące skośnie ku górze, pozostałe linie (drugą, czwartą, szóstą itd) przecinają odcinki skośne o kierunku przeciwnym.
Już w trakcie rysowania tych odcinków równoległe zdają się zmieniać położenie.
Złudzeniom tego rodzaju ulegamy za każdym razem, a znajomość zagadnienia i sąd korygujący nie mają wpływu na treść spostrzeżeń.
Osobną grupę złudzeń, które również nie świadczą o patologii, stanowią złudzenia uwarunkowane przez nastawienie.


	Na przykład człowiek, który spodziewa się-zgodnie z otrzymaną informacją że na ekranie będą ukazywać się na mgnienie oka rysunki zwierząt, często ulega złudzeniu, dostrzegając zwierzęta w różnokształtnych plamach.
Te same plamy pokazywane innej osobie (uprzedzonej, iż zobaczy rysunki kwiatów lub elementów architektonicznych) będą źródłem złudzeń o innej treści.
Oprócz nastawienia wytworzonego przez podanie informacji, również stan emocjonalny, np.gniew lub lęk, może zafałszować spostrzeżenia.
'zekając na powrót do domu osoby bliskiej i niepokojąc się o nią, łatwo ulegamy złudzeniu i niewyraźne odgłosy mogą nam się wydać krokami spodziewanej osoby.
Złudzenie tego rodzaju podlega jednak ocenie krytycznej.
Przekonujemy się o naszej pomyłce: "..zdawało mi się, że słyszę jego charakterystyczne kroki, ale to szedł ktoś inny, uległem złudzeniu".
Nie dzieje się tak w przypadku złudzeń będących przejawem chorobowych zaburzeń spostrzegania.
Złudzenia (iAarizwes) w znaczeniu psychopatol o g i czny m tu zniekształcone spostrzeżenia, których chory nie koryguje, mimo dowodów bkdności.
Różnica zatem między złudzeniem jako objawem psychopatologicznym a złudzeniem fizjologicznym polega na tym, że człowiek zdrowy koryguje-z chwilą dostrzeżenia pomyłki-złudzenie, któremu uległ.
Inaczej zachowuje się chory psychicznie.
Ulegając złudzeniu, trwa przy mylnej interpretacji zniekształconego spostrzeżenia.
Każdemu z nas niewyraźna sylwetka może wydać się znajoma, przypominająca określoną osobę.
Jeżeli jednak wiemy, że osoba ta w tym czasie przebywa w innym mieście, to informacja owa wystarczy do stwierdzenia, że ulegliśmy złudzeniu.
Chory natomiast, którego poznanie rzeczywistości jest zaburzone, pozostaje przy fałszywej interpretacji.
To na pewno był on, widziałem dobrze, znam jego wygląd.
Wiem, że mieszka daleko i że właśnie dostałem od niego list, ale to był on"Brak krytycyzmu wobec doznanego złudzenia, tak jak w podanym przykładzie, wyraża zaburzenia spostrzegania bądź też wiąże się z urojeniami.
Chory, który wypowiada urojenia prześladowcze i odnoszące, często mylnie spostrzega otoczenie, dopatrując się np.w przechodniach śledzących go wrogów.
W takich przypadkach trudno stwierdzić, czy są to wyłącznie urojenia czy też złudzenia, którym towarzyszy interpretacja urojeniowa.
Przykład ten wymownie wskazuje na związki i zależności zachodzące pomiędzy objawami oraz na to, że zaburzenia procesów poznawczych mogą dotyczyć zarazem i spostrzeżeń, i myślenia.
Wyodrębniając jednak złudzenia jako objaw psychopatologiczny, zostały one określone-jak wiadomo-jako zniekszałcune spostrzeżenia, których chory nie koryguje, mimo dowodów błędności.
Omamy.
Chory, doznając omamów, przeżywa spostrzeżenia przedmiotów, które nie znajdują się w jego otoczeniu lub w ogóle nie istnieją i umiejscawia je w otaczającej go rzeczywistości.
Na tym polega rzutowanie (projekcja) na zewnątrz, charakterystyczna cecha omamów.
Jeżeli są to np.omamy wzrokowe, to chory może dostrzegać postacie, przedmioty, tak jakby znajdowały się one przed nim, obok niego, w jego dalszym otoczeniu.
W przypadku omamów słuchowych głosy-w odczuciu chorego-docierają do niego z zewnątrz, czasem ze znacznej odległości.
Poe z u c i e re a I noś c i-dalsza znamienna cecha omamów-oznacza, że chory jest przekonany o rzeczywistym istnieniu przedmiotów, które są treścią jego.


	omamów.
Innymi słowy, chory wypowiada mylny sąd realizujący: nie ma wątpliwości, że spostrzega rzeczywistość prawidłowo i że jest tak, jak widzi, słyszy oraz czuje (zapachy, smak, dotyk) .
Można więc zauważyć, że omamy (Aallacinmiones) wykazują trzy charakterystyczne cechyc 1) są to spostrzeżenia (lub wrażenia) powstające bez bodźców działających z zewnątrz: 2) są rzutowane na zewnątrz: 3) towarzyszy im poczucie realności.
Omamy dzielimy na elementarne, proste i złożone.
O mamy e I cmentarne polegają na przeżywaniu doznań typu wrażeń, a więc takich, jak błyski, migotanie, pojedyncze, niezróżnicowane dźwięki.
O m a m y p r o s 1 e, częściej występujące, to spostrzeżenia (powstające bez bodźców działających z zewnątrz) , które dotyczą jednego analizatora: chory dostrzega postacie, przedmioty lub słyszy rozmowę, śpiew, melodię.
W przypadku omamów złożonych, a więc dotyczących dwóch lub więcej analizatorów, chory przeżywa cale sceny, np.dostrzega ludzi i słyszy ich głosy, czuje zapach i widzi płomienie.
Omamy, które dotyczą jednego analizatora, ale są typu spostrzeżeń (nie wrażeń) , zwykle bywają nazwane złożonymi.
Wydaje się jednak, że dla odróżnienia należy je nazywać prostymi, a nazwę, złożone"zachować dla omamów dotyczących dwóch lub więcej analizatorów: ten typ omamów nosi również nazwę, synestetycznych" (W.
Mayer-Gross) .
Omamy, niezależnie od podziału na elementarne, proste i złożone, dzieli się rak jak i złudzenia-na wzrokowe, słuchowe, smakowe, węchowe, dotykowe i czucia ustrojowego, tj.w zależności od rodzaju analizatora.
Omamy wzrokowe wykazują dużą różnorodność.
Mogą one mieć cechy wrażeń: chory dostrzega błyski, punkty, plamy, iskry lub podobne elementarne zjawiska, noszące ogólną nazwę fotopsji (wzropsiae) .
Częściej są to doznania typu spostrzeżeń.
Chory widzi postacie ludzkie, zwierzęta, przedmioty, wielkości i kształtu realnie istniejących lub też dziwaczne w swoim wyglądzie czy nienaturalnej wielkości: znacznie powiększone (omamy makroptyczne) lub bardzo małe (omamy mikroptyczne) .
Mogą to więc być zarówno postacie olbrzymów, ogromnych zwierząt, jak i maleńkich istot, np.szybko poruszających się karzełków.
Niekiedy halucynacyjne doznania wzrokowe układają się w sceny, tworzą jakby fragmenty filmu.
Wyrazistość omamów jest różna-od ledwo zarysowanych do bardzo wyraźnych obrazów, nieraz barwnych, z licznymi szczegołami.
Bywa też przeciwnie, a wówczas treść omamów znamionują ruch i zmienność obrazów.
Takie omamy, tj.żywe, barwne, ruchliwe, sceniczne, często połączone ze złudzeniami, występują w jakościowych zaburzeniach świadomości i są charakterystyczne zwłaszcza dla zespołu majaczeniowego.
W rzadkich przypadkach, zwykle w psychozach schizofrenicznych, chory umiejscawia obrazy halucynacyjne ze sobą: są one rzutowane poza pole widzenia.
Niekiedy, tj.w pojedynczych przypadkach schizofrenii i stanów zaburzeń świadomości, występuje tzw.objaw sobowtóra-chory, wyczuwa"i dostrzega własną postać obok siebie.
Jak już podkreślano, chory nie jest krytyczny wobec doznawanych omamów, przyjmując je za wydarzenia realne.
A mimo to, w niektórych przypadkach, odczuwa niezwykłość i dziwaczność przeżywanych doznań, które-choć nie.


	uważa ich za chorobliwe-odróżnia niekiedy od spostrzeżeń realnie istniejących przedmiotów.
Wykorzystując tę właściwość omamów i starając się dowiedzieć od chorego, czy doznaje on omamów wzrokowych, pytamy o to, czy czasem w ciągu dnia, na jawie, przeżywa jakby marzenie senne-dostrzega pewne przedmioty lub postacie ludzi, które pojawiają się i znikają.
Omamy słuchowe, podobnie jak wzrokowe, mogą być elementarne (trzaski, pukanie, szmery) , tzw.acousmaru, lub są typu spostrzeżeń-chory słyszy głosy, śpiew, dzwony kościelne bądź bliżej nie określone dźwięki, wśród których pojawiają się pojedyncze słowa.
W przekonaniu chorego głosy docierają dań z sąsiedniego pokoju, ze ściany, z innego miasta lub z miejsca, którego nie określa.
Omamowe doznania słuchowe bywają różnej intensywności-od cichych, ledwo słyszalnych szeptów la głośnych, wyraźnych słów.
Nierzadko chory słyszy rozmowy prowadzone jakby pomiędzy dwiema lub więcej osobami i czasem odpowiada na słyszane pytania, rady lub z lękiem nasłuchuje pogróżek.
Bywają reż omamy, które zawierają nakazy, zakazy, polecenia Są to tzw.omamy i mpe raty w ne, które mogą popchnąć chorego du dokonania czynów skierowanych przeciwko otoczeniu lub groźnych dla niego samego, jak w przypadku głosów podszeptujących popełnienie samobójstwa.
W przebiegu niektórych psychoz, zwłaszcza schizofrenicznych, chory czasem odróżnia głosy wypowiadane lu niego przez otoczenie (rodzinę, lekarzy, innych pacjentów) cd głosćw halucynacyjnych.
Zdarza się nawet, że chory sam te psychotyczne doznania nazywa, głosami".
Nie oznacza to jednak, że odnosi się do nich krytycznie, lecz że w nieco inny sposób przeżywa omamy niż prawidłowe spostrzeżenia.
Mimo to, badając chorego, należy unikać formułowania takich pytań, jak: .
Czy pan słyszy jakieś głosy?
"Pytanie tego rodzaju, bez bliższych wyjaśnień, nie ma wielkiego sensu.
Pytamy raczej, czy nie zdarza się, że chory słyszy głosy, pukanie, wołanie, nawet wtedy, gdy nikogo nie ma w pobliżu, lub czy nie bywa tak, że słyszy głosy, których inni nie słyszą.
Z chwilą uzyskania odpowiedzi twierdzącej można już wprost zadać pytanie, czy są to np.głosy kobiece czy męskie, kto du choregu muwi lub jak on tłumaczy rozleganie się głosów nawet wówczas, gdy jest sam.
Są to już jednak zagadnienia dotyczące badania psychiatrycznego, omówione stosunkowo obszernie w innym rozdziale.
Omamy smakowe występują rzadziej od słuchowych oraz wzrokowych i zwykle łączą się z innymi omamami, zwłaszcza węchowymi.
Chory odczuwa zmieniony smak potraw, płynów, co często interpretuje urojeniowc.
Uważa mianowicie, że jedzenie ma smak zmieniony, ponieważ jest zatrute.
Czasem doznaje nadto omamów czucia u strojowegz, co uważa za potwierdzenie szkodliwego wpływu trucizny na organizm.
Omamy smakowe i urojenia prześladowcze, w tym przypadku zatruwania, bywają przyczyną unikania przez chorego przyjmowania posiłków i leków.
Omamy węchowe występują często łącznie z omamami smakowymi i zazwyczaj są przykre dla chorego.
Chory czuje zapach gazu, co może skłonić go do żmudnych poszukiwań jego źródła, lub odrażające zapachy zgnilizny, trupie.
Rzadziej bywają to zapachy przyjemne lub, dziwne", które trudno choremu bliżej określić, lub wręcz niezwykłe i nie dające się wyrazić, jak, zapach nieba".
Od omamów węchowych należy odróżnić hal ucynoidy hakowe (nazywane niezupełnie słusznie omamami hakowymi) .
Objawy te, które chory ocenia krytycznie i dlatego powinny nosić nazwę halucynoidów, polegają na odczuwaniu.


	przykrych zapachów pojawiających się napadowa i występujących w padaczce.
To zaburzenia psychosensoryczne, a nazwa, hakowe"pochodzi stąd, że objawy te są spowodowane podrażnieniem zakrętu hakowego.
Om a my do ty ko we polegają na odczuwaniu przez chorego różnych doznań z powierzchni skóry.
Chory może odczuwać obecność na skórze poruszających się owadów lub większych zwierząt.
Tego rodzaju omamy są charakterystyczne zwłaszcza, ale nie wyłącznie, dla alkoholowej psychozy majaczeniowej.
W niektórych przypadkach chorzy zgłaszają skargi na przykry świąd, wywołany działaniem promieni, lub czują ogrzewanie bądź oziębianie skóry.
Odczuwają też poruszanie się mrówek, , robaków", pod skórą.
Tego rodzaju doznania czasem idą w parze z urojeniami pasożytniczej choroby skóry (por.str.
95) .
Niekiedy, zwłaszcza w schizofrenii paranoidalnej, przykre omamy dotykowe są poczytywane przez chorych za dowód szkodliwego oddziaływania na ich organizm za pomocą różnych przyrządów.
Omamy czucia ustrojowego są to zwykle elementarne doznania napływające, w odczuciu chorego, z jego narządów wewnętrznych lub z różnych części ciała.
Omamy ustrojowe niejednokrotnie występują łącznie z dotykowymi, co prowadzi do bardziej złożonych doznań omamowych przybierających różną treść.
Chory czasem odczuwa ściskanie mózgu, przemieszczanie serca lub żołądka albo zmiany zachodzące w różnych narządach pod wpływem-jak sądzi niszczących promieni skierowanych na jego organizm.
Nie trzeba dodawać, że wyrwane z tego opisu zdanie zmienia swój sens (jak to zwykle bywa w podobnych przypadkach) .
Na przykład, uczucie ściskania mózgu"należy do dość częstych skarg zgłaszanych przez chorych na nerwice, chociaż chorzy ci, rzecz jasna, nie wypowiadają żadnych urojeń.
Podobieństwo słów używanych na oznaczenie różnych treści, oddających całkowicie odmienne sposoby myślenia, potwierdza tylko konieczność całościowego (holistycznego) podejścia do pacjenta i do dostrzeganych zaburzeń.
Pse udo hal u c ynacj e (pseudoAdlacimmznes) , czyli omamy rzekome, mimo iż tak nazywane, są również omamami.
Zostały one opisane bardzo szczegółowo przez Kandinskiego w pracy wydanej w 1890 r., a będącej przykładem wnikliwej analizy klinicznej zaburzeń procesów poznawczych.
Pseudohalucynacje są to spostrzeżenia (lub myśli) powstające bez bodźców działających z zewnątrz, nie mają cech obiektywnej przedmiotowej rzeczywistości, lecz znamiona wyobrażeń zlokalizowanych w przestrzeni wewnętrznej, są odczuwane jako obce, narzucone z zewnątrz doznania.
Dokładne zrozumienie opisu pseudohalucynacji wymaga chwili uwagi.
Jak z powyższego określenia wynika, pseudohalucynacje i omamy mają jedną istotną cechę wspólną, tę mianowicie, iż są to spostrzeżenia powsujące bez bodźców działających z zewnątrz.
Pozostałe cechy pseudohalucynacji odróżniają je od omamów.
Chory, przeżywając pseudohalucynacje wzrokowe, dostrzega obrazy, zwykle bardzo wyraźne i żywe, które widzi, oczami wyobraźni"i które na ogół bez trudu odróżnia od spostrzeżeń realnie istniejących przedmiotów.
Obrazy te może również widzieć przed sobą w pewnej odległości, ale nie zyskują one przez tu cech przedmiotowości, lecz przypominają wyraźne, plastyczne wyobrażenia, które "jak żywe stają przed oczami".
Pseudohalucynaje są najczęściej wzrokowe, tj.typu wyobrażeń, i słuchowe, a więc słowne.
W tym ostatnim przypadku ma miejsce ugłośnienie własnych myśli chorego: chory, wbrew woli, słyszy myśli, jakby.


	wypowiadane w jego głowie i uparcie narzucające się np.przekleństwa, oderwane słowa, zarzuty kierowane do niego.
Tych myśli chory nie słyszy uchem, lecz niejako, wewnętrznie': do chorego np.przemawia, głos sumienia"Zgodnie z tym, co powiedziano dotychczas, należałoby pseudohalucynacjesłowne zaliczyć do zaburzeń myślenia, a nie do zaburzeń spostrzegania.
Uwaga ta jest słuszna, ale nie ma jednak zasadniczego znaczenia, jeżeli pamiętamy, że myślenie i spostrzeganie stanowią łącznie procesy poznawcze, a każdy podział, który próbuje ująć i klasyfikować zjawiska dynamiczne, jest z konieczności mniej lub bardziej sztuczny.
Pseudohalucynacje występują w psychozach schizofrenicznych, w zaburzeniach świadomości typu oncjroidalnego, a czasem w stanach depresyjnych.
Pseudohalucynajom poświęcono nieco więcej miejsca ze względu na pewne niejasności i nieporozumienia, jakie powstały wokół tego terminu.
Określenie pseudohalucynacji, z którym można się spotkać, iż są to głosy (omamy) , których źródło chory umiejscawia wewnątrz swego organizmu, jest nie tyle uproszczeniem, ile zniekształceniem pojęcia pseudohalucynacji.
Halucynoidy Mu (lacwzides) są to wrażenia lub spostrzeżenia powsrające bez bodźców działających z zewnątrz: doznania te chory ocenia krytycznie, uważa je za objaw chorobowy.
Zachodzi zatem zasadnicza różnica między omamami a halucynoidami, polegająca na krytycznej ocenie tych ostatnich: nie towarzyszy im mylny sąd realizujący.
Halucynoidy występują w niektórych przypadkach padaczki i guzów mózgu, ujmując ogólnie, są zwykle wyrazem zmian organicznych mózgu.
Halucynoidy wchodzą w zakres zaburzeń psychosensorycznych, które krętka scharakteryzowano poniżej.
Zaburzenia psychosensoryczne polegają m in.na występowaniu, zwykle krótkotrwałym, takich halucynoidów, jak błyski, smugi, szmery, dziwaczny smak, przykry lub niezwykły zapach.
Treść tych zaburzeń spzstrzegania bywa również bardziej zróżnicowana.
Do chorego dociera muzyka, głosy, dostrzega on przedmioty, osoby, które-podobnie jak w przypadku doznań elementarnych-są nieraz zmienione pod względem kształtu, tj.zdają się być bardzo małe (mikropsje) lub wyolbrzymione (makropsje) .
Objawy te, występujące napadowa (napady psychosensoryczne) , są charakterystyczne dla padaczki ze zmianami w płacie skroniowym.
W czasie napadu psychosensorycznegc świadomość chorego jest zwykle przymglona, ale nie występują jakościowe zaburzenia świadomości.
Chory ocenia krytycznie, zwłaszcza po ustąpieniu napadu, zaburzenia, jakim uległ: dlatego w tych przypadkach mówimy nie o omamach, lecz o halucynoidach.
Zaburzenia psychosensoryczne polegają również na pozornej zmianie kształtu, wielkości, barwy spostrzeganych przedmiotów oraz na zmianie ich położenia i odległości względem siebie.
Czasem chory odczuwa falowanie podłogi czy chodnika lub dostrzega obsuwanie się sufitu.
Doznania te są wyrazem zaburzeń syntezy treści spostrzeżeń.
Zaburzenia tego rodzaju leżą również u podłoża innych jeszcze objawów psychosensorycznych, tj.zaburzeń schematu ciała.
Chory np.doznaje szczególnego uczucia, że jego kończyny wydłużają się, przyjmują nienaturalny kształt, że zmienia się ich ciężar lub położenie względem tułowia.
Zaburzenia psychosensoryczne występują w padaczce, w guzach mózgu, w kile mózgu, w stanach pu przebytym zapaleniu mózgu i po zatruciach uszkadzających.


	tkankę mózgową.
Omówione objawy pojawiają się niekiedy w jakościowych zespołach zaburzeń świadomości, a zwłaszcza w stanach majaczeniowych.
Czasem, w celu podkreślenia różnicy między omamami (halucynacjami) , pseudohalucynacjami i halucynoidami, omamy są nazywane pełnymi, właściwymi lub prawdziwymi.
Halucynoza lub omamica jest chorobą psychiczną, dla której omamy są objawem dominującym (patrz str.94) .


	Zaburzenia myślenia i ich podział.

Zaburzenia poznania w zakresie czynności myślowych dotyczą zarówno treści, jak i roku myślenia.
Zaburzenia treści obejmują takie objawy, jak: urojenia, idee nadwanościowe oraz natręctwa myślowe.
Każdy z tych objawów ma inne znaczenie psychopatologiczne.
Urojenia są zawsze objawem psychotycznym, tzn.objawem choroby psychicznej.
Idee nadwanościowe, a raczej skrajne idee nadwanościowe, są wyrazem zaburzenia osobowości.
Natręctwa, pomijając przelotne natręctwa u ludzi zdrowych, występują przede wszystkim w przebiegu niektórych nerwic.
Zaburzenia toku myślenia, jak rozkojarzenie, przyspieszenie, spowolnieniei inne, są interpretowane różnie i-jak zwykle w medycynie klinicznej w zależności od całokształtu obrazu chorobowego.
I tak, rozkojarzenie roku myślenia nasuwa podejrzenia schizofrenii, choć oczywiście stwierdzenie pojedynczego objawu nie wystarcza do rozpoznania określonej choroby.
Przyspieszenie myślenia jest jednym z trzech objawów charakterystycznych dla typowego stanu maniakalnego, zarazem jednak przyspieszenie toku myślenia występuje również w niektórych stanach zaburzeń świadomości.
Z kolei spowolnienie myślenia może świadczyć o stanie depresyjnym, ale nieznaczne spowolnienie toku myślenia bywa przejawem fizjologicznego przygnębienia.


	Urojenia.

Urojenia (delarioner) są to fałszywe sądy, które chory wypowiada z głębokim przekonaniem o ich prawdziwości i których nie koryguje, mimo oczywistych dowodów błędności.
Urojenia różnią się między sobą treścią i budową.

	Podział urojeń według treści.

Urojenia prześladowcze należą do najczęstszych urojeń.
W poszczególnych przypadkach wypowiedzi chorych różnią się znacznie, ale pozostaje zawsze cecha wspólna, tj.głębokie przeświadczenie chorego, że jest on prześladowany.
Czasem.


	chory wyraźnie wskazuje osoby, które-według niego-szkodzą mu bądź jego rodzinie, pragną pozbawić go zdrowia, otruć, dążą do jego zniszczenia.
W innych przypadkach chory nie określa bliżej domniemanych wrogów, , wyczuwa"jednak grożące mu niebezpieczeństwo.
Liczba osób objętych kręgiem urojeniowym bywa bardzo różna-od jednej osoby do dziesiątek czy setek osób.
Bywają to osoby z najbliższej rodziny chorego, jego znajomi, ale również ludzie obcy.
Nierzadko chory-co jest wyrazem nie tylko urojeń prześladowczych, ale i odnoszących niemal na każdym kroku spostrzega ludzi, w których rozpoznaje swoich prześladowców, np.osoby go śledzące.
W niektórych przypadkach chorzy czują się prześladowani nie przez ludzi, lecz przez siły tajemne, np.przez szatana.
Diabeł jednak, w treści urojeń, pojawia się dzisiaj znacznie rzadziej niż jeszcze przed kilkudziesięcioma łaty.
Natomiast jak w życiu ludzi zdrowych, tak i w treści urojeń-występują elementy właściwe współczesności: jedna z chorych cierpiących na psychozę starczą uciekała z domu w obawie, że zostanie umieszczona w obozie kosmonautów.
Urojenia wyjątkowo występują jako jedyny objaw psychotyczny, dość często natomiast łączą się z omamami.
Doznawanie omamów zwykle pogłębia jeszcze urojeniowe przekonania chorego.
Na przykład omamy słuchowe mogą być dla chorego niewzruszonym dowodem słuszności jego podejrzeń, zwłaszcza w przypadkach, gdy słyszy głosy donoszące o zbliżającym się niebezpieczeństwie lub zdaje się dań docierać rozmowa wrogów naradzających się nad sposobem zgubienia go.
Podobnie omamy smakowe i węchowe są często-według mniemania chorego-wymownym świadectwem działania na jego szkodę, a przede wszystkim dowodem zatruwania jego organizmu.
Urojeń nie daje się podważyć ani perswazją, ani przedstawieniem dowodów ich blędności.
Jest to cecha znamienna dla wszystkich postaci urojeń, aczkolwiek i ta ich właściwzść występuje z różną wyrazistością.
Urojenia zazdrości, bliskie urojeniom prześladowczym, przybierają nieraz formę urojeniową interpretacji wydarzeń rzeczywistych, zwykle drobnych, codziennych, a poczytywanych za dowody zdrady.
Serdeczne zdnoszenie się do chorego uznaje zn za prćbę wprowadzenia go w błąd, odwrócenia uwagi od ukrywanych przed nim potajemnych schadzek.
Postawa nieco powściągliwa to wyraz braku przywiązania uczuciowego i widomy dowód związania się z kimś innym.
Podejmowane rozmowy, próby wyjaśnień czy też milczenie na równi zostają interpretowane według żywionego przekonania o niewierności.
Chory, wyczytuje"z oczu współmałżonka, z jego wyrazu twarzy oznaki miłości kierowanej ku swoim rywalom.
Urojenia zdrady małżeńskiej są charakterystyczne dla paranoi alkoholowej, ale występują i w innych chorobach psychicznych, np.w psychozach starczych i czasem w schizofrenii.
Urojenia hipochondryczne polegają na nieuzasadnionym przeświadczeniu u chorobie niszczącej organizm.
Czasem chory w sposób uojeniowy tłumaczy fizjologiczne doznania ustrojowe, w których dopatruje się oznak groźnego cierpienia, lub też ma miejsce urojeniowa interpretacja omamćw bólowych i czucia ustrojowego.
Niekiedy urojenia hipochondryczne zwracają uwagę otoczenia absurdalnością treści.
Na przykład chory po wielokroć oznajmia, że jego przewód pokarmowy nie funkcjonuje od lat, żołądek jest zniszczony, a ciało ulega rozpadowi.
Nieco zbliżone do urojeń hipochondrycznych i odnoszących (por.niżej) , ale o cechach odrębnych, są urojenia zniekształcenia ciała, a zwłaszcza twarzy.


	Urojenia tej treści, mimo iż nazywane dy s m o rfofob i ą (dysmzrwowzżia) , nie są fobią, lecz właśnie urojeniami.
Chory wyraża niezachwiane przekonanie, że jego twarz jest zniekształcona, niepokojąco zmieniona i budzi odrazę u innych.
Z urojeniami sprzęgają się iluzje.
Chory też nieraz sądzi, że jego ciało wydziela przykrą woń, co odsuwa od niego ludzi.
Nierzadko chorzy zwracają się do chirurga, domagając się wykonania operacji plastycznej.
Stwierdzenie urojeń zniekształcenia twarzy uzasadnia podejrzenie procesu schizofrenicznego.
Czasem, zwykle u ludzi młodych, nieraz w okresie dojrzewania, rozwija się nerwica lękowa, której dominującym objawem jest dysmorfofobia w dosłownym znaczeniu, tj.dręczący lęk (fobia) i związana z nim natrętna myśl o własnej brzydocie.
A więc, np.o tym, że nos jest zbyt długi lub nieco wklęsły, uszy odstające itp.
Mimo że te niedostatki urody-u człowieka, który z niepokojem zaczyna o nich rozmyślać-nie są niczym nowym i bywają zwykle umiarkowane lub nieznaczne, budzą jednak przykre i silne doznania emocjonalne.
Urojenia grzeszności i winy znajdują wyraz w przypisywaniu sobie różnych przestępstw i zbrodni, za które, ku zgnębieniu chorego, muszą pokutować ludzie niewinni.
Czasem chorzy obwiniają się o grzechy obciążające najbliższych lub całą ludzkość: czują się ludźmi niegodnymi, którzy nie zasługują na nic innego prócz kary.
Urojenia poniżenia, upośledzenia, zubożenia, nicości (nihilistyczne) , zbliżają się czasem w swej treści do urojeń hipochondrycznych.
Chory może trwać w przeświadczeniu, że jego ciało jest niszczone przez straszną chorobę, jest pozbawiony narządów, nic już nie ma-ani rzeczy (urojenia zubożenia) , ani zdrowia, ani nawet własnego ciała (urojenia nihilistyczne) .
W innych przypadkach chory uważa się za człowieka skrzywdzonego przez ludzi lub zły los, jest niezdolny do niczego, do żadnej pracy, działania, najprostszej egzystencji.
Urojenia grzeszności, winy, poniżenia, upośledzenia, zubożenia i nihilistyczne bywają ujmowane łącznie jako urojenia depresyjne, gdyż zwykle chorzy, którzy takie urojenia wypowiadają, zdradzają również objawy głębokiej depresji.
Nazwa ta jednak zbyt silnie akcentuje związek treści urojeń z zespołem depresyjnym.
Urojenia wielkościowe dotyczą osobistych przymiotów chorego wyróżniających go, w jego mniemaniu, i wynoszących ponad otoczenie i przeciętność.
Są to np.niepospolite cechy umysłu, rozległa wiedza, znajomość kilkunastu i więcej języków.
Urojenia wielkościowe często dotyczą pozycji człowieka w kraju i świecie.
Na przykład chory trwa w przekonaniu, że zna osoby zajmujące najwyższe stanowiska, wpływa na ich decyzje, ludzie ci radzą się go, a sam wydaje polecenia, cała władza skupia się w jego ręku, może dokonać wszystkiego, czego pragnie.
Takie i podobnej treści wypowiedzi są charakterystyczne dla urojeń wielkościowych, które różnią się jednak swoją budową oraz tym, czy ich treść dotyczy wydarzeń możliwych, czy jest na wskroś absurdalna.
W pierwszym przypadku chory głęboko wierzy, że np.dokonał doniosłego odkrycia naukowego, że jest autorem wynalazku, który popchnie wiedzę naprzód, że zreformował stosunki społeczne itp.
W innych przypadkach uderza fantastyczność urojeń, np.chory uważa się za przewodniczącego Świętej Trójcy.
Należy dodać, że-wbrew potocznemu mniemaniu-chorzy psychicznie rzadko uważają się za osobistości znane z historii, np.za Napoleona czy Aleksandra Wielkiego.
Student, który popisuje się tego rodzaju, wiedzą", a więc wspiera się na rozpowszechnionych, ale w znacznej mierze fałszywych domysłach, lub mówi o, manii wielkościowej".


	zamiast o urojeniach wielkościowych (lub innych) , daje przekonujący dowód, iż psychiatria nie jest dla niego dziedziną znaną.
Urojenia odnoszące, oddziaływania i owładnięcia wykazują pewne cechy wspólne, wyróżniające je spośród dotychczas omówionych i wymagają osobnego Uj (Gid.
Urojenia odnoszące (ksobne) dość często występują z urojeniami prześladowczymi lub mogą towarzyszyć urojeniom wielkościowym.
Chory odnosi do siebie wydarzenia rozgrywające się wokół niego.
Nla przykład, gdy jedzie tramwajem lub wchodzi do sklepu, dostrzega, że ludzie milkną na jego widok lub uśmiechają się porozumiewawczo, wymieniają słowa i dyskretne znaki.
Chory jest przekonany, że tak właśnie się dzieje.
Ludzie zapewne coś wiedzą o nim lub znają jego myśli, stąd te baczne wpatrywanie się lub pozory, iż nie jest on przedmiotem zainteresowania i rozmów.
Urojenia dotyczą nieraz treści artykułów w prasie czy audycji radiowych bądź programów telewizyjnych.
Chory, wyczytuje między wierszami"aluzje pod swoim adresem lub wręcz bierze do siebie przeczytane czy usłyszane słowa, a brak nazwiska tłumaczy pominięciem go dla niepoznaki.
Urojenia odnoszące polegają przede wszystkim na urojeniowej interpretacji wydarzeń rzeczywistych, ale mogą wiązać się również z zaburzeniami spostrzegania (por.str.
55) .
Od urojeń odnoszących należy odróżnić nastawienie odnoszące, które występuje nieraz u ludzi zdrowych.
Nastawienie odnoszące jedynie nieco przypomina urojenia i nie świadczy o patologii.
Urojenia oddziaływania polegają na przeświadczeniu chorego, że na jego ciało lub umysł ktoś oddziałuje, czy to bezpośrednio, czy za pomocą jakichś aparatów.
Chory czuje się np.hipnotyzowany lub odczuwa naświetlanie, elektryzowanie (co może być także wyrazem omamów dotykowych) , a myśli jego są wykradane, bądź przeciwnie, doznaje nasyłania obcych myśli z zewnątrz.
Urojenia owładnięcia nie różnią się wyraźnie od poprzednich.
Chory czuje, że działa nań jakaś siła, często tkwiąca w nim samym, jest nią owładnięty, myśli nie przebiegają swcbodnie, są narzucane wbrew woli chorego, podobnie jak i wyobrażenia, które nasuwają się uparcie i niejako automatycznie (objaw automatyzmu psychicznego) , bez udziału chorego lub wbrew jego chęciom.
Urojenia owładnięcia, tej i podobnej treści, mogą występować wraz z pseudohalucynacjami, tworząc zespół Kandinskiego i Clerambaulta (por.str.
95) .
Dla ścisłości dodać należy, że już w samym pojęciu pseudohalucynacji mieści się, jako jego cecha, poczucie obcości nasuwujących się myśli i wyobrażeń.
Urojenia owładnięcia i oddziaływania występują stosunkowo często w psychozach schizofrenicznych, podobnie jak i urojenia odnoszące: te ostatnie są również objawem wielu innych chorób psychicznych.


	Podział urojeń według budowy.

Urojenia paranoiczne to urojenia usystematyzowane, tzn.tworzące pewien system dotyczący z reguły jednej zasadniczej dla chorego sprawy.
Są to urojenia powiązane, pozornie logiczne i wykazujące wewnętrzną spoistość.
Rozumowanie chorego na temat zagadnień szczegółzwych, choć z urojeniami związanych, może.


	być logiczne i konsekwentne.
Tego typu urojenia są charakterystyczne dla paranoi (czyli obłędu) i dlatego noszą nazwę urojeń paranoicznych, mogą jednak występować także w innych chorobach psychicznych, czasem w psychozach schizofrenicznych.
Należy pzdkreślić, że urojemia paranoiczne różnią się nieraz pod względem treści, a więc bywają prześladowcze, wielkościowe (posłannictwa religijnego, wynalazcze, odkrywcze) , zazdrości lub inne.
Urojenia paranoidalne (nieusystematyzowane) , w odróżnieniu od paranoicznych, nie wykazują już tak wyraźnej i konsekwentnej budowy, dotyczą nieraz licznych zagadnień dość luźno powiązanych ze sobą.
Co do treści-to podobnie jak paranoiczne-mogą być prześladowcze, wielkościowe, hipochondryczne, zazdrości i inne.
Urojenia paranoidalne należą do najczęstszych i występują w różnych chorobach psychicznych, m in.w urojeniowej postaci schizofrenii.
Urojenia niespójne (mkoherenme) charakteryzuje brak wszelkiej spójności i zmienność treści.
Poszczególne wypowiedzi chorego są często uderzająco absurdalne.
Tego typu urojenia są charakterystyczne m in.dla porażenia postępującego.
Chory zapewnia otoczenie o posiadaniu niezmierzonych bogactw, majątków, skrzyń złota lub o tym, że jest np.krolem wszechrzeczy i wszystkich planet.
Urojenia, zgodnie z tym co powiedziano dotąd, mogą należeć zarazem do pierwszej, jak i do drugiej z omówionych grup.
A więc mogą być prześladowcze z uwagi na ich treść, a paranoiczne pod względem budowy, lub wielkościowe, zarazem inkoherenme itd.
Analizując obraz kliniczny chorób psychicznych, daje się zauważyć, że urojenia w części przypadków występują już na początku psychozy, zaledwie w kilka lub kilkanaście dni od dostrzeżenia zmian w stanie psychicznym chorego.
Częściej jednak okres ten trwa dłużej i urojenia kształtują się stopniowo.
Chory np.zaczyna podejrzewać, że w jego otoczeniu zachodzą niepokojące zmiany.
Stara się je zrozumieć i wyjaśnić.
Fakty jednak, z którymi się styka, tłumaczy w sposób urojeniowy, co nazywamy urojeniową interpretacją wydarzeń rzeczywi słych.
Uhory sądzi np., że niektóre wypowiedzi rodziny lub listy, jakie otrzymuje, wskazują na to, iż grozi mu jakieś poważne niebezpieczeństwo.
Gotowość do myślenia w sposób urojeniowy nosi nazwę nastaw lenia urój eOlOWCgO.
W miarę rozwoju choroby utrwala się głębokie przeświadczenie chorego o słuszności jego sądów, w istocie fałszywych, a nadto dotyczą one już zwykle nie tylko wydarzeń rzeczywistych, ale również nie istniejących.
Chory np.dochodzi do wniosku i niewzruszenie wierzy, że padł ofiarą tajnej organizacji, instytucji, która w rzeczywistości nie istnieje.
Uformowanie się treści urojeń łączy się czasem z poczuciem ulgi, której chory doznaje sądząc, że np.zrozumiał niejasne dotąd zmiany zachodzące w jego otoczeniu i że już wie, jakie grozi mu niebezpieczeństwo lub jaką ma spełnić misję.
Występowanie omamów, które często towarzyszą urojeniom, sprzyja ich rozbudowie i utwierdzeniu się chorego w słuszności jego sądów.
Uwagi powyższe nie oznaczają bynajmniej, co z naciskiem należy podkreślić że urojenia tłumaczymy obecnością lęków i omamów, a omamy występowaniem urojeń.
Różne wspó (występujące objawy są często przejawem tej samej choroby i nie można w sposób dowolny jednych objawów wyprowadzać z drugich.
Wspomniano poprzednio, że charakterystyczną cechą urojeń jest nLin, fałszywe interpretowanie Taktów i trwanie przy mylnym sądzie, mimo oczywistych 5-Psychiatria.


	dowodów blędnoici.
Urojenia nie zawsze jednak dngyczą spraw aktualnych, czasem chorzy interpretują umjenicwo wydarzenia minione.
W takich przypadkach ma miejsce rzutowanie (projekcja) urojeń wstecz.
Może ono dotyczyć przeszłości objętej okresem choroby, a może również sięgnąć okresu przed zachorowaniem.
Głębokie przeświadczenie chorego o prawdziwości wypowiadanych sądów jest cechą wskazaną w definicji urojeń.
Jednak w miarę postępu leczenia i poprawy stanu psychicznego poprawa ta przejawia się mJn, w rodzeniu się wątpliwości co do słuszności urojeniowych przekonań: .
Czy aby na pewno jest dokładnie tak, jak sądzę, czy może pewne sprawy widzę nieco przesadnie...
"Jest to moment, gdy psychoterapia znajduje szersze niż dotąd zastosowanie w leczeniu choroby psychicznej, przy równocześnie niezbędnym kontynuowaniu leczenia farmakologicznego.
Poszczególne objawy należy dostrzegać w ich wzajemnych powiązaniach, ale zarazem trzeba umieć je wyodrębnić, w czym bardzo pomaga prosta i przejrzysta klasyfikacja objawów.
Przy wstępnym omówieniu urojeń zaliczono je do zaburzeń treści myślenia.
Otóż stanowisko takie, aczkolwiek powszechnie przyjęte, oznacza właśnie pewne uproszczenie.
Urojenia bowiem, podobnie jak i inne objawy psychotyczne, nie są jakością izolowaną i autonomiczną.
Człowiek, który wypowiada głębokie i zarazem fałszywe przekonania, daje tym samym wyraz nieprawidłowościom w zakresie nie tylko treści myślenia, ale również procesów emocjonalna-motywacyjnych, spostrzeżeniowego poznania świata oraz postaw, jakie przyjmuje wobec ludzi i wydarzeń.
Mimo tego istotnego zastrzeżenia, urojenia-ze względów praktycznych-nadal będą umieszczane wśród zaburzeń treści myślenia.


	Idee nadwartościowe.

	Idee nadwartościowe to przekonania, które człowiek uważa za szczegulnie ważne, słuszne, i z ktćrymi jest silnie związany emocjonalnie.
Idee te, nazywane też "myślami nadwartościowymi", przejawiają się przywiązywaniem szczególnej wagi do pewnych dążeń, planów życiowych, wytkniętych celćw i ich realizacji.
Nieraz reż charakteryzuje je pewna dziwaczność treści.
Idee nadwartościowe znajdują swój wyraz w żarliwym propagowaniu pewnych poglądów, dotyczących np.wiary, sekt religijnych, zasad filozoficznych, reformy stosunków społecznych.
Pzglądy te są niekiedy słuszne, w innych przypadkach okazują się błędne i szkodliwe.
Ludzie przeniknięci ideą nadwartościuwą nieraz pracują długie lata, aby osiągnąć cel, ktćry dawno stracił swój sens, stał się celem dla siebie.
Fanatyczne działanie w imię nadwartościowej idei i wiara w jej prawdziwość (czym m.in.idee nadwartościowe różnią się od natręctw) , a co za tym idzie-nikła podatność na korygujące wpływy otoczenia, upodabnia idee nadwartościowe du urojeń.
W odróżnieniu jednak od tych ostatnich, idee nadwartziciowe nie zawsze zawierają sądy fałszywe i nie są całkiem niedostępne krytycznej perswazji.
Idee nadwartościowe świadczą (w części przypadków) o zaburzeniach osobowości, mogą jednak również charakteryzować ludzi o osobowości ukształtowanej.


	prawidłowo.
Są wśród nich zapamiętali działacze społeczni, niestrudzeni podróżnicy, naukowcy, zapaleni kolekcjonerzy, szachiści, archeolodzy-amatorzy i inni.
Należy więc dokonać pewnego rozróżnienia, by nie mylić objawu psychopatologicznego z nieco przejaskrawioną właściwością człowieka zdrowego.
Otóż, mając na myśli objaw psychopatologiczny" wydaje się wskazane dodanie do omawianej nazwy przymiotnika, skrajna"-skrajna idea nadwartościowa.
Natomiast w stosunku do ludzi o prawidłowej osobowości, ale ujawniających wyraźną, a nawet nieco przesadną dominację jednego nurtu w życiu, pozostaje określenie idea nadwartościowa-oczywiście już nie, skrajna"-bądź też idea dominująca lub wiodąca.
Rzecz jasna, każda idea nadwartuiciowa jest ideą dominującą, ale używając określenia idea dominująca lub wiodąca (bez, skrajna') nie sugerujemy patologii.
Każda idea nadwanościowa odgrywa rek silnego czynnika motywacyjnego i scalającego działanie, tj.skupiającego je na jednym celu, któremu inne zostają podporządkowane.
Z tego względu, jeżeli idea nadwartościowa nie przekracza pewnej miary, to okazuje się zwykle korzystną właściwością osobowości.
Nie jest tak natomiast w przypadku skrajnej idei nadwartościowej, skrajnej, a więc patologicznej.
Jej nadmierne nasilenie, a zatem przytłaczająca dominacja jednego dążenia, zawęża krytycyzm i uniemożliwia harmonijne funkcjonowanie osobowości, jak w przypadku fanatyków, którzy ze ślepym uporem dążą do krańcowo wyolbrzymionego celu.


	Natręctwa i fobie.

Rozpatrując zaburzenia treści myślenia-omówiono dotąd urojenia oraz idee nadwanościowe.
Poniżej podano krćtką charakterystykę natręctw myślowych, uwzględniając zarazem inne pustacie nauęctw, tj.natrętne wyobrażenia i czynności ruchowe.
Opis tych objawów uzupełnia charakterystyka fobii, krure należą do zaburzeń procesów emocjonalnych, wykazują niektóre cechy właściwe nauęctwom.
Natręctwa (wwessimer) to myśli lub wyobrażenia uporczywie narzucające się lub czynności ruchowe wielokrotnie wykonywane, mimo przeświadczenia o ich niedorzeczności.
Człowiek, który doznaje natręctw, ocenia je krytycznie.
To przeświadczenie o niedorzeczności lub chorobliwości odnosi się do wszystkich postaci natręctwi stanowi ich charakterystyczną cechę.
Chory próbuje odsunąć od siebie natrętnie powracające myśli lub próbuje zaprzestać wykonywania po wielokroć pewnych czynności, np.ustawicznego mycia rąk w obawie przed zakażeniem.
Usiłowania re kończą się zwykle niepowodzeniem lub nawet nasilają przykre uczucie wewnętrznego napięcia, które opada i rozładowuje się na pewien czas dopiero po wykonaniu czynności natrętnych.
Postępując w sposób nieco schematyczny, wyróżnia się następujące rodzaje natręctw.
Natcętne myśli to np.uporczywie doznawane przez chorego wątpliwości, czy aby jego wypowiedzi są dobrze rozumiane przez otoczenie, czy podjętą czynność doprowadził do końca, czy właściwie uchwycił sens wyjaśnień lekarza, czy nie.


	zaniedbał swych obowiązków, czy nikłe z pozoru objawy nie świadczą o rozwijającej się poważnej chorobie itp.
Należą tu również długotrwałe poszukiwania zapomnianego nazwiska czy nazwy miejscowości lub liczenie w myśli do określonej liczby przed podjęciem jakiejś ważniejszej czynności: .
Wiem, że to nie ma sensu, ale już policzę i będę miał spokój".
Natrętne wyobrażenia są to wyobrażenia np.scen o treści erotycznej, które nasuwają się na widok obrazów świętych, posągów, obrażające uczucia religijne chorego, który daremnie stara się je odsunąć od siebie.
Natrętne czynności re np.wielokrotne sprawdzanie, czy drzwi do mieszkania zostały zamknięte, czy żelazko jest wyłączone, krany zakręcone, mimo że chory wykonuje te czynności z pilną uwagą, przewidując, że dobrze mu znane dręczące pytania z pewnością powrócą.
Chory np.zamyka drzwi ostrożnie, bez pośpiechu, najpierw pierwszy zamek przekręca klucz raz, dwa razy, potem drugi zamek, przekręcając klucz również dwukrotnie.
Z kolei chory sprawdza, czy zamknął drzwi dobrze, ujmując silnie klamkę i dla pewności kładąc jeszcze raz rękę na kluczu tkwiącym w zamku.
Jednak już wkrótce po opuszczeniu mieszkania może pojawić się pytanie: czy sprawdzając, nie otworzył przypadkiem drugiego zamka, a klucz pierwszy-czy na pewno przekręcił w prawo dwukrotnie, czy może tylko raz, a potem w lewo, tak że w końcu drzwi są otwarte?
W myśli analizuje pilnie poszczególne etapy działania, ale równocześnie przypomina sobie analogiczne czynności wykonywane co dnia: w końcu nie wie już nic: .
Lepiej wrócić do domu i sprawdzić dobrze, niż dręczyć się cały dzień...
"ł'zasem działania natrętne, np.mycie rąk (mlwomumu) w obawie przed bakteriami, przyjmują postać pewnego rytuału.
Chory np.najpierw, odkaża"spirytusem lub innym płynem brzegi umywalki, kran, klamkę od drzwi i dopiero potem przystępuje do mycia rąk, mydląc dłonie określoną liczbę razy-5, 10, 20, zachowując z kolei określony sposób odkładania mydła, zakręcania kranu itp.
Natręctwa występują w nerwicach, zwłaszcza w nerwicy z natręcrwamii w nerwicy lękowej, oraz-rzadziej-w przebiegu niektórych chorób uwarunkowanych zmianami organicznymi, w stanach depresyjnych i czasem w schizofrenii.
Jeżeli natręctwa dominują w obrazie chorobowym, to czasem używamy określenia zespół anankastyczny.
Przelotne natręctwa pojawiają się również u ludzi zdrowych, toteż niektóre przykłady, chociażby zamykania drzwi, mogą wydać się czytelnikowi znajome.
Mimo to nie należy, z racji doznawanych niekiedy nauęcrw, rozpoznawać pospiesznie nerwicy z natręctwami, która jest procesem chorobowym, a nie drobną nieprawidłowością.
Od natręctw, mimo pewnych rysów podobnych, wyraźnie odróżniamy zaburzenia określane ogólnym mianem automatyzmu psychicznego.
Automatyzm psychiczny polega na wykonywaniu pewnych czynności (automatyzm ruchowy) , takich jak poruszanie kończynami, uderzanie pięścią, zrywanie się itp: czynności te są odczuwane przez chorego jako obce, od niego niezależne, lub przebiegające wbrew jego chęciom, a więc przymusowe.
Te właśnie cechy znalazły wyraz w nazwie omawianych zaburzeń.
Złożone i długotrwałe działania, jakimi bywają wędrówki w jasnym stanie pomrocznym, są również zaliczane do przejawów automatyzmu psychicznego (W.
A.
Gilarowski, l 957) .


	Oprócz czynności ruchowych, także napór obcych myśli (mamyzm) , objaw spotykany najczęściej w schizofrenii, należy do automatyzmu psychicznego.
Objawy automatyzmu psychicznego występują w schizofrenii, w padaczce w przypadku pourazowego lub pozapalnego uszkodzenia mózgu.
Automatyzm psychiczny w postaci naporu obcych myśli tym różni się od myśli natrętnych, że owe myśli, aczkolwiek nasuwające się wbrew woli chorego, nie są przez niego traktowane jako myśli obce, napływające z zewnątrz, lecz jako jego własne, choć przykre i niepotrzebne.
Analogiczna różnica zachodzi między automatyzmem ruchowym a natręctwami ruchowymi.
Fobie (ywzóiae) polegają na występowaniu lęku w określonych sytuacjach, na dążeniu do ich unikania oraz na przeżywaniu lęku przed tymi sytuacjami.
Chory, w przypadku fobii, uważa swój lęk za nieuzasadniony.
Podobnie więc jak w stosunku do nauęctw jest zachowana ocena krytyczna.
Inną cechę wspólną, tj.dotyczącą zarówno natręcrw, jak i fobii, stanowi uporczywość występowania tych objawów.
W określeniu fobii posłużono się terminem, sytuacja"rozumianym w szerokim znaczeniu.
Są to zarówno sytuacje, np.przechodzenie przez most czy pusty plac, przebywanie na wysokości, jazda windą, jak i przedmioty, zwierzęta, choroby.
Fobia występuje np.jako silny lęk, w sytuacji gdy człowiek spogląda z balkonu na ulicę: balkon ten może być zaledwie na drugim piętrze, a nie na szczycie wieżowca.
Jest to typowa fobia wysokości (aropAWa) .
Inne sytuacje mogą u tego samego człowieka nie wywoływać lęku (typu fobii) i rak dzieje się najczęściej.
Dlatego wspomniano, że fobia polega na występowaniu lęku w określonych sytuacjach, z czym wiąże się w pełni zrozumiałe dążenie do ich unikania.
To jednak, co powiedziano, nie wyczerpuje pojęcia fobii.
Chory przeżywa bowiem również dręczące lękowe oczekiwanie, czy aby nie znajdzie się w sytuacji, która wyzwala lęk.
To lękowe oczekiwanie ma wyraźne cechy natręctwa: człowiek chory częstokroć myśli o sytuacjach, których pragnie uniknąć, przy czym myśli te i wyobrażenia mogą pojawić się samorzutnie, wbrew jego chęciom, a więc właśnie w sposób natrętny.
W przypadku fobii, jak wiadomo, krytycyzm nie ulega zaburzeniu.
Pajentuważa np., że jego lęk przed przebywaniem w pomieszczeniach zamkniętych (clawstrzphzbw) jest bezpodstawny.
Ale ta świadomość nie wystarcza do zwalczania lęku.
Jego nasilenie-co dotyczy również innych fobii, np.lęku przed podróżowaniem (dromzphzwa) , lęku przed przebywaniem w otwartej przestrzeni (aguramicbia) -zmniejsza się nieraz w obecności osób bliskich.
Chory, który sam nie jest w stanie, jak w przypadku klaustrofobii, wejść do sali kinowej, wchodzi i zajmuje miejsce, gdy ma kołu siebie osobę bliską.
Ta okoliczność może jednak nie wystarczać, więc wybiera miejsce tuż przy drzwiach, by niejako czuć za plecami otwartą przestrzeń.
Wyróżnia się dziesiątki fobii, mJn, lęk przed zabrudzeniem się (wyrzywzia) przed bakteriami twcrzmywziw) , przed zachorowaniem na gruźlicę (mmirizzńwiu) , przed zachorowaniem na raka (cwrcmzzAóia) , przed piorunami (cruwzywzwa) , a także przed wypadkiem samochodowym, ciemnością, zagubieniem się w tłumie, przed czerwienieniem się w towarzystwie itp.
Fobia sporadycznie występuje jako jedyny objaw, są to tzw.fobie w czystej postaci (T.
Bilikiewicz) .
Częściej tubie łączą się z natręctwami oraz stanowią dominujący objaw nerwicy lękowej.


	Zaburzenia myślenia z przewagą zaburzeń toku.

	Do zaburzeń roku myślenia zalicza się przyspieszenie, zwolnienie, zahamowanie oraz zatamowanie, a także-mimo pewnych odrębności-rozkojarzenie i splątanie.
Przyspieszenie toku myślenia osiąga różny stopień, od stosunkowo nieznacznego do gonitwy myślowej, charakterystycznej dla stanów maniakalnych oraz niektórych zespołów zaburzeń świadomości.
Zwolnienie myślenia bywa nieznaczne, np.w przypadkach przygnębienia, lub wykazuje wyraźnie zwolniony bieg, gdy myśli (słowa i wyobrażenia) przesuwają się bardzo wolno, co często występuje w depresji.
Zwolnienie toku myślenia występuje również w niektórych przypadkach padaczki i w innych chorobach uwarunkowanych zmianami organicznymi tkanki mózgowej.
Zahamowanie myślenia polega na zatrzymaniu się wolno przesuwającegu się wątku myślowego.
Myśl niejako zastyga, czemu, jak w głębokiej depresji, towarzyszy poczucie głębokiego smutku oraz spowolnienie lub zahamowanie ruchowe.
Zachowanie pacjenta może więc nasunąć przypuszczenie, iż jego tok myślenia został znacznie zwolniony lub zahamowany.
Dopiero jednak pćżniejszewypowiedzi choregu dają pud tym względem pełną orientację.
W przypadku osłupienia chory nieraz całkowicie milknie (mwirmur) , cc jednak nie jest jednoznaczne z zahamowaniem procesu myślowego, który-mimo trwania mutyzmu-może być zachowany.
Zatamowanie tu nagłe przerwanie myślenia dotąd przesuwającego się sprawnie.
Myśl urywa się, powstaje pustka.
Zatamowaniu myślenia, które jest objawem charakterystycznym dla psychoz schizofrenicznych, nieraz towarzyszy interpretacja urojeniowa, polegająca na tym, że w przekonaniu chorego jego myśli są wykradane, , odciągane", ktoś mu je odbiera.
Zatamowanie myślenia, a również-chociaż rzadziej-zahamowanie, może nagle ustąpić, niekiedy wśród objawćw niepokoju ruchowego i działań impulsywnych.
Rozkojarzenie polega na braku logicznego związku między poszczególnymi dłuższymi fragmentami wypowiedzi lub między zdaniami.
A nawet, przy znacznym rozkojarzeniu, chory wypowiada pojedyncze słowa lub wtrąca po kilka słów złączonych jakby w zdanie, kturego nie można jednak zrozumieć, i kture nic nie komunikuje.
Tak znaczne rozkojarzenie nosi nazwę schizofazji wcWzozWdia) .
Wskazane jest używanie tej właśnie nazwy, choć jest to nazwa obca, polski bowiem odpowiednik sałata słowna" (lub "sałatka słowna", jak radzą niektórzy) świadczy o nieporozumieniu i jest trudny do przyjęcia.
Nasuwa się ewentualnie inne określenie, w znaczeniu schizofazji, tj.rozpad myśli (schizcfazja oznacza dosłownie "rozszczepienie mowy") .
Rozkojarzenie nie jest na ogół aż tak znaczne, żeby dochodziło do rozpadu myśli.
Częściej chory mówi w sposób względnie zrozumiały, ale łatwo traci wątek, podejmuje nowy i z kolei ten gubi, wtrącając nieraz oderwane zdania.
Rozkojarzenie myśli łączy się czasem z przyspieszeniem toku myślenia.
W schizofrenii jednak, dla której rozkojarzenie myślenia jest objawem szczególnie charakterystycznym, występuje ono często bez przyspieszenia toku myślenia, .


	a więc chory może mówić wolno, a zarazem w sposób wyraźnie rozkojarzony.
Cechą charakterystyczną jest również i to, że w schizofrenii rozkojarzenie występuje na ogół przy jasnej świadomości.
Dziwaczność rozkojarzenia, często zaznaczająca się, jest uwarunkowana nie tylko niejasnością wypowiedzi, ale m 3 n.wynika także z wielokrotnego powtarzania pewnych słów lub pojedynczych zgłosek, nie tworzących żadnej sensownej całości, czasem połączonych jedynie podobieństwem dźwięku.
Objaw ten nosi nazwę werbigeracji.
Zbliżonym objawem jest perseweracja, która polega na uporczywym trwaniu przy tych samych słowach lub zdaniach, ale zwykle wypowiadanych w odpowiedzi na pytania różnej treści.
Nieostra granica zachodzi między perseweracją a stereotypiami słownymi.
Mówiąc o stereotypiach słownych, nacisk kładziemy na tu, że te same słowa czy zdania są wypowiadane (samorzutnie lub w odpowiedzi na pytania) zawsze w sposób niemal identyczny, a przez to jakby zautomatyzowany.
8 Przykład wypowiedzi wskazującej na znaczne rozkojarzenie łuku myślenia: Przysłał po mnie Kowalski, żebym pieniądze oddała.
Chcieli liczyć...sto dwieście, trzydzieści.
Ale mnie głowa boli, o tu, w tym miejscu.
Jak tak długo leżę, to zbliżają się i mówią...wszyscy rak robią, a ja mogę chodzić do szwalni...
chodziłam już kiedyś, na dziesiątkę...miałam nakazy.
Pan też ma nakazy, zakazy...
jak trzeba, to są najmniejsze, coraz mniejsze...równo poukładane, moje nazwisko...
porem imię, dwojga imion...
Splątanie toku myślenia (rozerwanie związków myślowych) przejawia się zupełnym porwaniem wątku myślowego, skojarzeniami powierzchownymi, przypadkowymi, przy przyspieszonym na ogół biegu myśli.
Tempo myślenia może jednak ulegać wyraźnym zmianom, tj.narastać bądź zwalniać się wyraźnie.
Obok bezładnie nagromadzonych słów pojawiają się wypowiedzi złożone z kilku słów, ale zwykle o strukturze niezgodnej z gramatyczną budową zdania.
Częste też są persewerację i werbigeracje.
Splątanie toku myślenia jest charakterystyczne dla głębokich zaburzeń świadomości, zwłaszcza dla zespołu splątaniowego.
Splątanie, w znaczeniu zaburzeń toku myślenia, nosi nazwę inkoherencji myślenia (mcclerewhw) , a zespół splątania wy-zespołu amemywnego (amemia) .
Omówione poprzednio rozkojarzenie nazywamy inaczej dysocjacją myślenia (diwzcimiz) .
Dotychczasowa charakterystyka zaburzeń myślenia wymaga pewnych uzupełnień.
Przed wymienieniem niektórych z nich i omówieniem dalszych objawów nasuwa się uwaga natury ogólnej.
Otóż w podrozdziałach o zaburzeniach myślenia wspomniano, że daje się je ująć w dwie grupy.
Jedną stanowią zaburzenia treści myślenia, a drugą-zaburzenia toku, przebiegu, myśli.
Po zapoznaniu się z niektórymi postaciami zaburzeń myślenia staje się jasne, że podział ten ma znaczenie wyłącznie orientacyjne, jest powierzchowny i względny.
W przypadku bowiem zaburzeń roku, a więc formalnych, tj.wtedy, gdy bierzemy pod uwagę głównie przebieg myśli, nieprawidłowości mogą dotyczyć również treści myślenia.
	8 Kolejne, wielokrotne powtarzanie jakiegoś słowa nosi też nazwę iteracji.
	Objaw ten jest charakterystyczny zwłaszcza dla zaburzeń uwarunkowanych zmianami organicznymi.


	Na przykład skrajne przyspieszenie toku myślenia w stanie maniakalnym, tj.gonitwa myślowa wyrażająca się słowotokiem (logorrwew) , świadczy nie tylko c tym, że chory myśli bardzo prędko, ale i o tym, że jego poznanie rzeczywistości jest spłycone.
Nadmiernie szybki potok myśli uniemożliwia głębszą analizę faktów i związków, jakie między nimi zachodzą, a współwystępowanie sądów sprzecznych (por.niżej-ambisentencja) -aczkolwiek typowe dla rozkojarzenia myślenia (T.
Bilikiewicz) -jest przejawem wyraźnych zaburzeń treści myślenia.
W związku z tymi uwagami, które odnoszą się nLm, do zaburzeń myślenia omówionych w końcowej części tego podrozdziału, nasuwa się wniosek, że zaburzenia toku myślenia i treści mogą się ściśle ze sobą łączyć, przenikając się w sposób trudny do oddzielenia.
Dlatego, badając chorego i słuchając jego wypowiedzi, musimy czasem zadać sobie pytanie, w jakiej mierze jego słowa wyrażają zaburzenia tzku myślenia, a w jakiej mierze zaburzenia treści.
Lepkość myślenia jest cechą charakterystyczną zwłaszcza dla otępienia padaczkowego.
Ta właściwość myślenia jest też nazywana w i s koty c z n o i c i ą (wrczriwr czgiamzmr) , polega na, przywieraniu"do jednego tematu: chory przy nim trwa nadmiernie długo i podaje wiele mało istotnych szczegółów.
Mówiący zdaje się krążyć w miejscu, a podawane przez niegz szczegóły nie wzbogacają treści, lecz czynią ją mało przejrzystą, jakby zatartą.
Zbliżoną nieprawidłowością jest rozwlekłość myślenia, które charakteryzuje się przede wszystkim wprowadzeniem wątków ubocznych oddalających od tematu zasadnicznegu, a nawet prowadzących dc jego zagubienia.
Rozwlekłość myślenia jest zwykle uwarunkowana zmianami organicznymi, m in.występuje w otępieniu starczym.
Myślenie autystyczne jest zaburzeniem myślenia typowym dla schizofrenii razem z rozkojarzeniem myślenia oraz upzśledzeniem życia uczuciowego zaliczamy je do objawów osiowych schizofrenii.
Samo jednak określenie, myślenie autystyczne"nie wyczerpuje treści tej nieprawidlzwuści, toteż częściej posługujemy się terminem autyzm (aÓiwuo: od gr, mwwr-sam) , który oznacza myślenie autystyczne, ale także określoną postawę przyjmowaną przez chorego wobec otoczenia i wobec własnych doznań.
Postawu ta wyraża się odsuwaniem od rzeczywistości-tj.de re i z me m (dereisnue) -ktćrą chory odbiera w sposób zmieniony i przechodzi jakby mimo niektórych jej przcjawżw.
Przedmiotem myśli chorego są przede wszystkim jego własne doznania, w tym objawy psychotyczne świadczące o głębokim zaburzeniu procesów poznawczych.
Niknie prawidłowe poczucie rzeczywistości, pogłębia się dystans między chorym a otaczającymi go ludźmi i ich światem.
Z chorym przejawiającym wyraźny autyzm trudno jest nawiązać kzntakr.
Pacjent zdaje się tkwić w innym świecie, zaprzątnięty treścią urojeń i omamćw lub innych przeżyć psychotycznych.
Jest to charakterystyka bardzo wyraźnego autyzmu.
W wielu jednak przypadkach schizofrenii, zwłaszcza w początkowym jej okresie, ale także (co należy podkreślić) w schizofrenii trwającej kilka i więcej lat, autyzm nierzadko występuje łącznie z synton ją (od gr, .vM-razem i rćwcw-napięcie) .
Oznacza to, że chory wobec niektćrych osób i w pewnych sytuacjach, np.wobec matki, ojca, własnego dziecka i w środowisku domowym, przejawia zdolność (czasem nawet potrzebę) uczestniczenia w niektórych wydarzeniach realnego świata.
I w tym znajduje wyraz pzstawa symoniczna.
Chory nie zawsze jest więc odgrodzony, murem autyzmu", lecz niekiedy w sposób wybiórczy zachowuje zdolność do syntonii, tj.do, współbrzmienia"z innymi.
Dlatego, jak sądzę, opis nasz będzie.


	bliższy rzeczywistości klinicznej, gdy w stosunku do licznych chorych na schizofrenię posłużymy się nie słowem autyzm, lecz określeniem proporcj a sy nt o n i c z n o-a u ty s ty c z n a (pmpzmc wymowo-mmmcm.
Wspomniana powyżej wybiórczość patologii nie dotyczy bynajmniej tylko autyzmu, lecz jest właściwością wręcz znamienną dla schizofrenii i dotyczy różnych przejawów życia chorego, m 3 n.jego życia uczuciowego i aktywności, co starałem się uzasadnić w innym miejscu.
Myślenie magiczne, często występujące w schizofrenii, polega na niedostatecznym odróżnianiu znaku (słowa, symbolu) od tego, co on reprezentuje oraz na łączeniu nieracjonalnymi związkami pewnych wydarzeń.
W przekonaniu chorego można np.słowem, gestem czy spojrzeniem wpływać na bieg zdarzeń, powstrzymać je, zmieniać, nadać im inny sens.
Myślenie magiczne łączy się zwykle z myśleniem symbolicznym, wyrażającym się przypisywaniem pewnym przedmiotom, znakom lub formom działania szczególnego znaczenia.
Na przykład chory pozostaje w przekonaniu, że podobny kolor ubrania odwiedzających go osób świadczy o tym, że są one związane wspólną tajemnicą.
Z wielu innych zaburzeń myślenia, również charakterystycznych dla schizofrenii, należy wymienić ambiwalencję intelektualną, opisaną przez E.
Bleulera.
Ta, dwuwartościowość myślenia", nazywana też podwójną orientacją, została określona przez K.
Spetta trafnym terminem ambisentencji.
Ambisentencja, inaczej wspó (występowanie sądów sprzecznych (lub sądów względem siebie przeciwstawnych) , polega na tym, że chory wypowiada zdania sprzeczne, ale z jego innych wypowiedzi wynika, że oba re zdania uważa za prawdziwe.
Chora np.wypowiada urojenia prześladowcze i obawia się, że jej mąż, działając w zmowie z kolegami, nastaje na jej życie, a zarazem opowiada, jak odbył się jego pogrzeb.
Ambiwalencja, a również myślenie magiczne, jest wyrazem myślenia paralogicznego, tj.niezgodnego z zasadami logiki, a zwłaszcza z takimi operacjami, jak abstrahowanie, uogćlnianie i wnioskowanie.
Innym przykładem myślenia paralogicznego jest przyjmowanie pojęć zbliżonych za identyczne lub traktowanie cechy indywidualnej desygnatu nazwy jako właściwości nadrzędnej, co ujawnia się m in.w przebiegu klasyfikowania.
Na przykład chory, dzieląc na grupy rysunki ocznych przedmiotów, łączy w jedną grupę kaczeniec i statek.
W myśl wyjaśnień chorego trzeba je położyć razem, średnica bowiem masztu statku równa się średnicy łodygi kaczeńcu (8.
W.
Zeigarnik, l 969) .
Spotykamy się również, rozpatrując zaburzenia myślenia w schizofrenii, z tworzeniem nowych, dziwacznych słów (neologizmów) , np.
Teoperson, plombażatomowy (w znaczeniu bomby podłożonej pod dom) , wrażeniowanie i inne.
Depersonalizacja polega na poczuciu zmiany swojej osobowości, swego, ja".
Na przykład chory czuje się owładnięty obcą silą, która pozbawiła go myśli własnych, narzucając mu obce i kierując jego działaniem, tak jak w ma miejsce w zespole Kandinskiego i Clerambaulta.
W schizofrenii depersonalizacji może towarzyszyć poczucie braku łączności pomiędzy sobą w chwili obecnej, tym innym, zmienionym, a sobą kiedyś.
Inaczej w depresji, gdy chory śledzi zachodzące w nim zmiany, nieraz nawet widząc je w sposób wyolbrzymiony, ale ma poczucie nieprzerwanej ciągłości i indywidualnej odrębności psychicznej.


	W przypadku derealizacji chory odbiera rzeczywistość w sposób zmieniony.
Świat staje się nierealny, niezrozumiały, udziwniony, inny niż dawniej.
Derealizacjawystępuje w różnych postaciach schizofrenii oraz w zespołach zaburzeń świadomości, m in.w zespołach onejrcidalnych i stanach depresyjnych.
Spotykamy się też z określeniem derealizacja nerwicowa.
Należy jednak wyraźnie odróżnić re objawy, tj.derealizację jako objaw psychotyczny, charakterystyczny zwłaszcza dla schizofrenii, i derealizację nerwicową.
Ta ostatnia jest płytsza, nie zawiera elementów magicznego udziwnienia świata ani-rzecz jasna-interpretacji urojeniowych, lecz jedynie psychasteniczne wątpliwości, czy aby otoczenie nie jest jakby zmienione, jego realność jakby niepełna.
Analogiczna uwaga dotyczy depersonalizacji nerwicowej, gdy chory z niepokojem dostrzega i rozważa zachodzące zmiany w jego osobowości.
Podobnie brzmiące nazwy nie mogą przysłonić jakościowych różnic między depersonalizacją (i derealizacją) schizofreniczną a nerwicową.


	Niedoczynność pamięci i inne jej nieprawidłowości.

Pamięć polega na utrwalaniu (zapamiętywaniu) , przechowywaniu, rozpoznawaniu*i odtwarzaniu (przypominaniu) treści doznanych uprzednio spostrzeżeń, myśli, emocji oraz dokonanych czynności ruchowych.
Pamięć umożliwia jednostce zdobycie doświadczenia i wykorzystanie go w działaniu.
Z tych względów pamięć odgrywa główną rolę w procesie dostosowania jednostki do otoczenia: jej zachowanie zależy w znacznej mierze od tego, czy i na ile wpływy środowiska oraz wyniki własnej aktywności zostają utrwalone, a następnie odtworzone.
Wyróżnia się p ami ęć ś w i eż ą (dynamiczną, przemijającą) , której podłożem jest-jak się przyjmuje-uczynnienie zamkniętych, samo wzbudzających się obwodów neuronów korowa-wzgurzowych (J.
Konorski, l 969) , oraz pamięć trwaj ą, tj.statyczną.
Rozległy dział, jaki stanowi psychologia pamięci, zostanie z konieczności pominięty.
Poniżej omówiono zaburzenia pamięci, ograniczając ren przegląd do objawów podstawowych.
Nadczynność pamięci (hvzerwnewu) , tj.zdolność szybkiego zapamiętywania obszernego materiału oraz odtwarzania zapamiętanych treści w sposób dokładny i szybki, odgrywa niewielką rolę w psychopatologii.
Nadczynność pamięci może występować razem z wysoką ogólną sprawnością intelektualną, ale bynajmniej nie.
	8 Słowo, rozpoznanie", w podanym określeniu pamięci, wymaga pewnych wyjaśnień.
Otóż w odniesieniu do pamięci oznacza ono poczucie znajomości (lub, znaności') i jest formą przypominania.
Na przykład osoba badana, której pokazano 20 fotografii, odtworzyła z pamięci część, nie mogąc przypomnieć sobie pzzostałych.
Widząc jednak ponownie kilka z nich, umieszczonych pomiędzy zdjęciami nie eksponowanymi, nieraz trafnie rozpoznaje zdjęcia, które widziała: , teraz sobie przypominam, że to zdjęcie widziałam poprzednio".


	zawsze tak się dzieje.
Otóż hipermnezja dotyczy czasem osób niedorozwiniętych umysłowo, które wykazują np.jednostronne uzdolnienie wykonywania w pamięci wielocyfrowych działań rachunkowych i zapamiętywania długich szeregów cyfr.
Nadczynność pamięci uwarunkowana zmianami chorobowymi zaznacza się w stanach hipomaniakalnych, w których zwłaszcza gotowość pamięci bywa podwyższona, tj.zdolność szybkiego odtwarzania zapamiętanego materiału.
Wzruszenie również może spowodować odżycie w pamięci zdarzeń dawnych, z odległej przeszłości, ukazujących się z dość znaczną wyrazistością.
Zdaje się to dotyczyć zwłaszcza takich wydarzeń, jak pierwsza większa podróż dziecka, jego imieniny, niezwykłe przedstawienie w teatrze, tj.takich, które spowodowały kiedyś silną reakcję emocjonalną.
Wywołanie podobnych wspomnień, nie tylko z dzieciństwa, ale-ogólnie rzecz biorąc-przypomnienie zapomnianych treści, staje się czasem możliwe w hipnozie, jeżeli oczywiście niepamięć nie jest wywołana zmianami organicznymi.
Niedoczynność pamięci (ivpcmwzra) może być psychogenna i czynnościowa lub spowodowana organicznym uszkodzeniem mózgu.
Zaburzenia pamięci czynnościowe to mań, upośledzenie zapamiętywania na skutek rozproszenia uwagi wywołanego stanem wzruszenia.
Podobny bywa wpływ emocji na przypominanie.
Nieznaczne napięcie emocjonalne działa tu zwykle aktywująca, jednak silne emocje, zwłaszcza przy małej odporności na sytuacje stresowe, powodują przejściowe zahamowanie zdolności przypominania.
Potrzebna informacja, choć niewątpliwie znana, nie pojawia się, co pogłębia uczucie niepokoju.
Znane są powszechnie przypadki, gdy wiadomości tak przed chwilą nieodzowne, odzywają w pamięci dopiero po wyjściu z sali egzaminacyjnej.
Tego rodzaju kłopoty z pamięcią mogą się przytrafić i najzdrowszemu.
O patologii pamięci mówimy wówczas, gdy jej zaburzenia są spowodowane zmianami chorobowymi, np.gdy luka pamięciowa jest następstwem przebytegostanu pomrocznego.
W przypadkach nerwic chorzy często zgłaszają skargi na, osłabienie pamięci Sprawia im trudność przyswajanie nowych informacji, jak również przypominanie dawnych, np.wiadomości szkolnych, dobrze znanego adresu, nazwisk, bieżącej daty, a nawet niektórych wiadomości dotyczących zajęć codziennych.
Podobne zaburzenia, jak wiadomo, występują również na skutek znużenia, niedoboru snu lub innych czynników astenizujących.
U chorych na nerwice, w miarę wyrównywania się nastroju i ustępowania przykrego napięcia, pamięć ulega poprawie, aczkolwiek jeszcze przez pewien czas może utrzymywać się subiektywne przeświadczenie o jej mniejszej sprawności.
Zaburzenia pamięci uwarunkowane zmianami organicznymi są charakterystycznym objawem zespołu psychoorganicznego (str.
96) .
Zaburzenia pamięci występujące w tym zespole polegają na upośledzeniu procesu przypominania i przechowywania, a zwłaszcza zapamiętywania, przy nieraz względnie dobrej pamięci wydarzeń odległych.
Jeśli otępienie jest głębokie, to chory już po chwili zapomina, co sam mówił lub o co był pytany, i nie jest w stanie zdać sobie sprawy, czy np.jadł tego dnia śniadanie, kolację, czy ktoś go odwiedzał itp.
Niepamięć (wmeria) , tj.luka pamięciowa, może obejmować krótki okres liczony w minutach lub godzinach (np.jaku następstwo zaburzeń świadomości) , ale czasem trwa długie miesiące, a nawet lata, jak tu ma miejsce w przypadku rozległego uszkodzenia tkanki mózgowej, przejawiającego się klinicznie głębokim.


	zespołem utępiennym.
Luki pamięciowe chorzy wypełniają nieraz treścią fałszywą, przypadkową, czasem wręcz nieprawdopodobną, bądź też podsuniętą w sugestywnie zadanym pytaniu.
Robi to wrażenie zmyślania, mówienia co bądź, towarzyszy jednak temu przeświadczenie, że odpowiedź jest trafna i właściwie umiejscawia fakty w czasie.
Są tu konfabulacje, znamienne zwłaszcza dla zespołu psychoorganicznego, zwanego zespołem amnestycznym Korsakowa (str.
983.
Konfabulacje, aczkolwiek wymienione w tym miejscu, są przejawem zafałszowania pamięci (por.dalej) .
Niepamięć minionego okresu jest objawem typowym dla zaburzeń świadomości tak ilościowych, jak i jakościowych.
Głębokie zaburzenia świadomości, np.stan ipiączkuwy lub spląraniowy, pozostawiają całkowitą niepamięć, tzw.niepamięć śródczesną (wmwesiw zzwgrwa) .
W płytszych zaburzeniach semznam człowiek jest w stanie odtworzyć pojedynczo fragmenty doznań z okresu choroby (są to tzw.wyspy pamięciowe) .
W przypadku niepamięci częściowej pozostają dość liczne wspomnienia z okresu trwania zaburzeń świadomości, np.po ustąpieniu stanu majaczeniowego lub oncjroidalnego.
Niepamięć rozciąga się nieraz na okres poprzedzający utratę lub zaburzenia świadomości.
Jest to niepamięć wsteczna (awmesiw reocgmda) .
Występuje ona po urazie czaszki powodującym wstrząśnienie mózgu, po próbach samzbójczychprzez powieszenie lub zatrucie gazem, pu napadach padaczkowych lub elektrowstrząsach.
Okres niepamięci stopniowo ulega skróceniu, tzn.że odzywają w pamięci wydarzenia odległe, potem coraz to bliższe chwili pojawienia się zaburzeń świadomości lub jego utraty.
Niepamięć następcza (wuzviw wÓerzwwda) polega na pokryciu niepamięcią okresu, jaki miał miejsce już pu ustąpieniu zaburzeń świadomości.
A więc np.chory doznał urazu czaszki w wypadku samochodowym, stracił przytomność, ale odzyskał ją w drodze do szpitala: odpowiadał na zadawane pytania i przejawiał zainteresowanie losem innych.
Po pewnym jednak czasie, już będąc w szpitalu, nie potrafił odtworzyć tego okresu-nie pamiętał drogi do szpitala.
Jednak również tego rodzaju luka pamięci może się zmniejszyć i wypełnić stopniowo fragmentarycznymi wspomnieniami.
Zafałszowanie pamięci (pwmmeiw) .
Do paramnezji zalicza się konfabulacje (wzmiankowane poprzednio) , złudzenia i omamy pamięciowe oraz zjawiska typu dćja yu.
Zafałszowanie pamięci należy odrćżnić od zn i e kształceni a treść i spostrzeżeń, które odzwierciedlają rzeczywistość w sposób zmieniony (np.na skutek nastawienia lękowego lub myślenia katatymicznegu, tj.życzeniowegz) , ale zostają wiernie odtworzone, przypomniane.
Nie jest to wówczas paramnezja, lecz prawidłowa reprodukacja iluzyjnie zniekształconych spostrzeżeń.
Spzsuzeżeń, które już w chwili ich przeżywania były zmienione przez dodanie, ujęcie lub zniekształcenie pewnych elementów ich treści.
Zafałszowanie pamięci ma miejsce wówczas, gdy treść czynności psychicznej np.myślenia lub spostrzeżenia, uległa zniekształceniu w okresie przechowywania lub odtwarzania, siadów pamięciowych".
, Spostrzegłem trafnie, ale przypomniałem sobie w sposub zniekształcony': są to wówczas złudzenia pamięciowe.
	*ławWwior (gr, ) -upragniony, pomyślny.


	Złudzenia pamięciowe występują u ludzi zdrowych, jak również stanowią objaw psychopatologiczny.
Przyczyną złudzeń pamięciowych bywa postawa niechęci, wrogości, uwielbienia lub też wzruszenie, zwłaszcza silne, nie związane z trwałymi wyznacznikami zachowania, tj.postawami.
Złudzenia pamięciowe uwarunkowane zmianami chorobowymi mają swe bezpośrednie podłoże w zaburzeniach emocji i treści myślenia.
Złudzeń pamięci doznają mJn, chorzy w stanie maniakalnym, a również pogrążeni w depresji.
Częściej jednak psychopatologiczne złudzenia pamięci są wyrazem unjeniowego zniekształcenia wspomnień.
Innym pojęciem psychopatologicznym są omamy pamięciowe.
Polegają one na przeświadczeniu chorego o realności przeżyć, których nie doznał lub które wystąpiły jedynie w wyobraźni.
Pacjentka zdradzająca omamy pamięciowe skarży się np., że w szpitalu, w nocy jest napastowana przez mężczyzn: chory opowiada ze szczegołami, jak został awansowany i odznaczony na polu bitwy za niezwykłe czyny, aczkolwiek nigdy nie brał udziału w działaniach wojennych.
Omamy pamięciowe występują w psychozach schizofrenicznych, również w chorobach infekcyjnych przebiegających z zaburzeniami psychicznymi, m in.w durze brzusznym, zimnicy, oraz niekiedy w przypadkach zatruć, np.talem.
Do paramnezji zalicza się również złudzenia pamięciowe ustożsamiające.
Polegają one na poczuciu znajomości sytuacji nowej, a więc nie przeżytej nigdy poprzednio.
Objawy te noszą nazwy, już przeżytego" (deja vecu) i, już widzianego" (dćja yu) .
Analogiczne objawy, rzadziej wyróżniane, to objawy, już pomyślanego" (leja pensee) i "już słyszanego" (deja entendu) .
W przeciwieństwie do wymienionych postaci zafałszowania pamięci, czasem pojawia się poczucie obcości w sytuacji znanej (jamais vu) .
Złudzenia pamięciowe utożsamiające występują w formie napadowej w przypadkach padaczki skroniowej.
Na związek deja vu z padaczką zwrócił już uwagę M.
Jackson w swych pracach z lat osiemdziesiątych ubiegłego wieku, trafnie zauważając, co i dzisiaj wyraźnie się podkreśla, że dćja vu i objawy zbliżone występują również u ludzi zdrowych.
Znużenie i inne czynniki astenizujące bywają jedną z ich przyczyn.


	Zaburzenia ukierunkowania czynności poznawczych.

Krótkie informacje podane w tym podrozdziale dotyczą, używając tradycyjnego określenia, uwagi i niektórych jej zaburzeń.
Vwaga nie jest odrębną, dyspozycją"psychiczną, lecz polega na skierowaniu czynności poznawczych w określonym kierunku (a również na gotowości do działania) .
Tak dzieje się np., gdy jednostka obserwuje wybrany obiekt znajdujący się w jej otoczeniu, gdy kontroluje przebieg pewnych czynności wykonywanych przez kogoś lub przez siebie, a również, gdy stara się śledzić własny stan psychiczny (np.stan emocjonalny) lub jest skupiona na doznaniach ustrojowych.
Tak więc słowo, przedmiot", w określeniu powyższym, zostało użyte w bardzo szerokim znaCZClllll.


	To, że uwaga nie jest osobną dyspozycją, skłania do traktowania określeń, takich jak, metody badania uwagi", jako skrótowych.
Ściślej rzecz biorąc, należałoby bowiem mćwić o metodach badania różnych form działania (np.czytania, notowania słyszanych słów, grupowania przedmiotów, przypurządkowywaniaznaków, obsługiwania określonej aparatury itd.) , których skuteczny przebieg wymaga uwagi.
Aktywne skierowanie czynności poznawczych na określony przedmiot i (lub) wzbudzenie gotowości do działania, mimo że sam przedmiot uwagi nie przyciąga, nazywamy uwagą dowolną.
Uwaga mimowolna (spontaniczna) jest natomiast wywołana określonymi właściwościami przedmiotu i występuje w sposób przez jednostkę nie zamierzony.
Uwagę mimowolną wywołują przede wszystkim przedmioty wyróżniające się spośród innych swym kształtem, barwą, położeniem, ruchem, zestawieniem elementów lub nasileniem bodźców, których są źródłem.
Opisując różne formy zachowań człowieka, uwzględnia się czasem szczególnie jeden ich aspekt, a mianowicie, omawiane w tym miejscu, ukierunkowanie czynności poznawczych.
W związku z tym zachodzi potrzeba posłużenia się licznymi określeniami na oznaczenie różnych cech uwagi.
Określenia te, pamiętając o poczynionych zastrzeżeniach, mogą być stosowane z pożytkiem dla pogłębienia obserwacji i uściślenia opisu.
Zakres (pojemność) uwagi-liczba elementów, które daje się spostrzec (, uchwycić') w ciągu bardzo krótkiego okresu ekspozycji.
W przypadku np.bodźców wzrokowych-zbyt krótkiego, żeby przenieść wzrok z jednego elementu na drugi.
Skupienie (koncentracja) -ześrodkowanie uwagi na przedmiocie spostrzeganym lub na przedmiocie działania.
Trwałość-utrzymanie uwagi przez czas dłuższy na przedmiocie spostrzeganym lub na poszczególnych etapach działania.
Jednym z warunków trwałego skupienia uwagi jest możność dostrzegania w przedmiocie, na który uwaga jest skierowana, nowych cech i związków.
Przerzutność-szybkie przenoszenie uwagi z jednego przedmiotu na drugi, np.w czasie zaimprowizowanego wywiadu, gdy zachodzi potrzeba udzielania odpowiedzi na wiele szybko padających pytań dotyczących różnych spraw.
Podziel ność-jednoczesne wykonywanie dwóch lub więcej czynności z których każda wymaga uwagi.
Nla przykład jazda rowerem, obserwowanie ruchu ulicznego i rozważanie w myśli, co i w jakiej kolejności załatwić.
Podczas wykonywania dwóch lub więcej czynności ruwnoczeinie, zwykle jedna przebiega w sposób zautomatyzowany, wymagający minimalnej kontroli, lub występuje przerzumość uwagi bądź dochodzi do powiązania czynności w jedno działanie.
Wybiórczość-kierowanie uwagi na niektóre tylko przedmioty (osoby zjawiska) z pominięciem innych, w zależności od przyciągających uwagę cech tych przedmiotów lub w zależności od właściwości jednostki kierującej uwagę na jedne przedmioty, a na inne nie (które uwagi uchodzą) , co pozostaje w związku z zainteresowaniami, wiedzą, nastawieniem, potrzebami itd.
Wspomniano powyżej, że uwagi nie można badać z pominięciem czynności kturych dotyczy.
Podobnie rzecz ma się z zaburzeniami uwagi.
Nie rozpatrujemy zaburzeń uwagi, jako takich", lecz badamy różne stany psychiczne, które charakteryzują się tym, iż myślenie, przypominanie, zapamiętywanie lub inne.


	formy działania przebiegają w sposób o tyle nieprawidłowy, że człowiek nie jest w stanie na nich się skupić, zajmuje się coraz to czymś innym, co innego go zaprząta.
To samo można wyrazić mówiąc, że wykazuje on nadmierną przerzut ność uwagi lub brak jej wytrwałości.
Takie sformułowania skrótowo są przydatne i znacznie wygodniejsze, byleby nie sugerowały, że uwagę lub jej zaburzenia można badać w sposób izolowany.
Zaburzenia uwagi, jako wyraz zmian chorobowych, polegają głównie na nadmiernej przerzumości lub trudności przenoszenia uwagi z jednego przedmiotu na drugi, lub też na zaburzeniu trwałości i zakresu uwagi.
Nadmierna przerzutność uwagi występuje szczególnie wyraźnie w stanie maniakalnym: chory nie może na niczym dłużej skupić uwagi.
Przyspieszenie myśli idzie w parze ze zwracaniem się coraz to ku innej sprawie.
Silne bodźce na moment przyciągają uwagę chorego, by po krótkiej chwili już inna treść zaprzątnęła go, również na krótko.
Chory nie jest zdolny do wykonywania czynności w sposób uporządkowany, w kolejności, która posuwa działanie do upatrzonego celu.
W stanach płytszych, hipomaniakalnych, nasilenie zaburzeń jest mniejsze i przerzutność uwagi nie tak znaczna.
Określenie, przerzumość uwagi"wymaga pewnych dodatkowych wyjaśnień.
Poprzednio (patrz wyżej) było ono użyte w znaczeniu cechy pozytywnej, tj.szybkiego przenoszenia uwagi z jednego przedmiotu na drugi, i zarazem w rozumieniu takim, jakie przyjmuje T.
Bilikiewicz przy omawianiu uwagi u ludzi zdrowych: , Zdzlność przerzucania uwagi z przedmiotu na przedmiot jest osobnicza różna.
Rozstrzyga ona w dużym stopniu o zdolnościach człowieka.
Ludzi o sprawnej przerzutności uwagi uważamy za bystrych" (l 979) .
Przerzumość uwagi, jako objaw zmian chorobowych, tj.nadmierna lub patologiczna, nie polega na szybkim i zręcznym przechodzeniu od jednego tematu do drugiego, gdy padają raz pu raz trudne pytania, które trzeba w lot chwytać i udzielać trafnych odpowiedzi, ale na przenoszeniu uwagi na rńżne przedmioty w sposób bezcelowy, bezproduktywny, nie posuwający działania naprzód.
Człowiek nie może uwagi na niczym dłużej zatrzymać.
Tak rozumiana przerzumość, która jest zarazem przejawem zmniejszenia trwałości uwagi (jak w stanie maniakalnym) , jest w pełnym tego słowa znaczeniu zaburzeniem, objawem psychopatologicznym.
Dlatego też samo słowo, przerzutnoić"jest dwuznaczne: występuje w znaczeniu cechy pozytywnej lub przerzutności nadmiernej, tj.chorobliwej.
Różnica polega głównie na tym, że człowiek zdrowy przenosi uwagę zgodnie z działaniem (w sposób kierowany) , a chory nie panuje nad przebiegiem swoich procesów psychicznych, nie jest w stanie zwolnić szybkiego biegu myśli, które cisną się nieustannie, a ich treść coraz to się zmienia.
Zaburzenia uwagi, niejako przeciwstawne do opisanych powyżej, polegają na tym, że chory nie może oderwać się od jednego tematu.
Trwa przy nim długo choć okoliczności się zmieniają-mowa jest o czymś innym lub pojawiają się nowe pytania, chory ciągle jeszcze jest myślami przy temacie poruszonym poprzednio.
Przyczyną tego rodzaju zaburzeń, tj.trudności przenoszenia uwagi z jednego przedmiotu na drugi, są często zmiany organiczne przejawiające się klinicznie otępieniem, a więc ogólnym obniżeniem sprawności intelektualnej.
Zbliżone zaburzenia mogą wiązać się z czynnikami emocjonalnymi.
Występuje to np.w charakteropatii padaczkowej, której typową cechą jest, lepkość emocjonalna", tj.długie utrzymywanie się raz powstałego stanu emc.


	cjonalnego: wtedy również i myśli uporczywie trwają przy jednym przedmiocie lub wydarzeniu.
Od tego rodzaju zaburzeń uwagi należy odróżnić z pozoru tylko podobną właściwość, nie będącą patologią, jaką jest długie skupienie uwagi na jednym przedmiocie, co charakteryzuje ludzi pochłoniętych problemem wzbudzającym w nich głębokie zainteresowanie.
Z tym zagadnieniem wiąże się określenie roztargnieni a.
Słowo to, używane głównie w języku potocznym, znowu występuje w dwóch znaczeniach.
W sensie nadmiernej przerzumuści i zarazem braku zdolności skupienia się nad czymś dłużej, co charakteryzuje mJn, ludzi niedorozwiniętych umysłowo, oraz w sensie niezwracania uwagi na sprawy uboczne.
To niezwracanie uwagi na sprawy uboczne jest następstwem zaprzątnięcia czymś szczególnie ważnym, jak to zwłaszcza ma miejsce u osćb, których działanie i zainteresowania ukierunkowuje idea nadwartoiciowa.
Znamy też ludzi, ktćrzy są zwykle zujęci jakimś nurtującym ich zagadnieniem i choć nabierają nawyku uprzejmego potakiwania na słowa rozmówcy, treść tych słów często uchodzi ich uwagi.
Głębokie zaburzenia uwagi występują-oprócz wymienionego poprzednio niedorozwoju, zespołu maniakalnego, n (piennego i innych zespołów psychopatalugicznych-w przypadku ilościowych i jakościowych zaburzeń świadomości, przejawiając się zwłaszcza upośledzeniem trwałości i przerzutności uwagi oraz zwężeniem jej zakresu.


	Psychopatologia emocji.

W podrozdziale tym, podobnie jak w poprzednich, uwzględniono objawy podstawowe.
I mimo innego ujęcia tytułu, dokonano jedynie zwięzłej charakterystyki zasadniczych zaburzeń procesów emocjonalnych.
Emocje i uczucia są terminami jednoznacznymi, co uzasadnia ich zamienne stosowanie.
Według jednak niektórych podziałów, słowem, uczucie"określa się, emocje wyższe", właściwe człowiekowi i związane z potrzebami społecznymi.
Określenie stany emocjonalne będzie używane w znaczeniu nazwy ogólnej obejmującej różne rodzaje emocji, a więc, nastroje", , wzruszenia", , afekty"i inne omówione poniżej.
Emocje wyrażają stosunek podmiztu do ludzi, rzeczy, zjawisk, bądź do siebie, swego organizmu lub własnego działania.
Emocje wywierają nadto wpływ na gotowość organizmu do działania.
Na przykład gniew zwykle gotowość tę zwiększa i stąd bywa nazywany emocją steniczną (gr, .mienm-siła) .
Umiarkowany strach może działać podobnie, natomiast silny strach częściej jest emocją asteniczną, zmniejsza bzwiemzdolność dz działania lub wręcz ją, poraża".
Dalszą istotną właściwością emocji, która nie dotyczy jednak ogółu procesów emocjonalnych, jest jej funkcja motywacyjna.
Zwłaszcza emocje głębokie (np.miłość lub nienawiść) są zwykle silnym czynnikiem motywacyjnym, a więc popychającym do działania i ukierunkowującym je.
Cechy emocji.
Znajomość poszczególnych cech emocji ułatwia dokonanie ich opisu.
Dotyczy to zarówno emocji doznawanych przez nas samych, jak i dzświad.


	czanych przez innych, a relacjonowanych słownie lub rozpoznawanych na podstawie przejawów zewnętrznych.
Swoje różnią we między sobą treścią.
Używając takich określeń, jak żal, gniew, lęk, rozpacz, strach i innych, nie komunikujemy nic bliższego o każdej z tych emocji, ale odróżniamy je pod względem treści.
Emocje są dla przeżywającego je podmiotu dzdamie lali iyemne.
Różnią się więc znakiem.
W przypadku emocj i dodatnich, np.radości lub satysfakcji, jednostka zwykle skłania się do podtrzymywania stanu emocjonalnego.
Natomiast emocj e u j e mnę, np.lęk, przygnębienie, budzą na ogół tendencję do usunięcia ich źródła.
Jedną z podswwzwycń cec*emzcji żesr icW siła lub inaczej natężenie.
Silne emocje przebiegają ze znacznym odczynem wegetatywnym, który nie zawsze jednak uzewnętrznia się w sposób łatwy do dostrzegania.
Emocje o dużej sile obniżają, zwykle w sposób wybiórczy, skuteczność spostrzegania, a również innych procesów poznawczych.
Między innymi zmniejsza się zdolność swobodnegoi logicznego myślenia, aczkolwiek w stopniu bardzo różnym-od nikłego do znacznego.
W miarę zwiększania się natężenia emocji dość często narasta niepokój ruchowy, ale bynajmniej nie zawsze, jak w przypadku osób głęboko czymś poruszonych, ale zewnętrznie spokojnych.
Charakteryzując emocje uwzględniamy również zAres utrzymywania wie emocji Q, ich trwałość.
7 łpowść emocji.
Jest to właściwość od natężenia różna i wyraża przede wszystkim motywacyjną funkcję emocji.
Emocje głębokie skłaniają do długotrwałego działania w określonym kierunku.
Typowym przykładem emocji głębokich są emocje związane z ideami nadwartoiciowymi.
Oprócz treści, znaku, natężenia, trwałości i głębokości, wyróżnia się ewzreąyęi przedmiot emocji.
Ekspres j a jest zewnętrznym wyrazem stanu emocjonalnego i przejawia się w mimice, gestach i widocznych oznakach fizjologicznych.
Wskazanie przedmiotu emocj i nie nastręcza zwykle żadnych trudności, a w określeniu podanym na wstępie podkreśla się nawet, że emocja wyraża stosunek do czegoś lub kogoś.
Tak jest najczęściej, ale jednak nie zawsze można wyraźnie wskazać przedmiot emocji.
Bodźce np.napływające z narządów wewnętrznych, m in.w chorobach układu sercowa-naczyniowego i oddechowego, mogą wyzwalać uczucie bezprzedmiotowego niepokoju.
Podział emocji jest przeprowadzany na podstawie różnych kryteriów.
Poprzednio wspomniano o emocjach stenicznych i astenicznych: rozróżnienie to wynika z uwzględnienia wpływu emocji na sprawność organizmu.
Dzieli się też emocje, co jest wyrazem podziału ewolucyjnego, na emocje związane z popędami, które występują zarówno u zwierząt wyższych, jak i u ludzi, oraz na emocj e wyższe (intelektualizowane) .
Te ostatnie, charakterystyczne dla człowieka, powstały w związku z rozwojem potrzeb psychicznych i społecznych.
Zalicza się tu uczucia moralne, estetyczne, patriotyczne, współczucie, miłość, przyjaźń, poczucie związku z grupą społeczną i inne.
Ze względu na potrzeby analizy psychopatologicznej należy uznać za przydatny tradycyjny podział emocji na nastroje, wzruszenia i afekty.
Podział ten jest oparty na niektórych podstawowych cechach stanów emocjonalnych, a zwłaszcza uwzględnia różny stopień natężenia emocji i ich trwałość.
6-Psychiatrio.


	Nastroje są to stany emocjonalne o nieznacznym natężeniu i stosunkowo długim okresie trwania.
W części przypadków, według subiektywnej oceny, są to stany bezprzedmiotowe, nie odnoszące się do niczego określonego.
Na przykład człowiek nie wiedzieć czemu popada w przygnębienie lub rozdrażnienie i wówczas już sama obecność ludzi staje się irytująca, a kłopoty, choć nienowe, wydają się poważniejsze niż dotąd.
Analiza wydarzeń poprzedzających zmianę samopoczucia i zwrócenie uwagi na drobne przykrości, , prawie że zapomniane", może czasem wskazać na faktyczną przyczynę podobnego nastroju.
Równie ważne jest uwzględnienie stanu somatycznego.
Stwierdzenie np.nieznacznej duszności wysiłkowej, obniżonego stężenia glukozy we krwi lub zaburzeń jelitowych prowadzi nieraz do ustalenia przyczyny nastroju pozornie bezprzedmiotowego.
W stanach chorobowych, przede wszystkim w zespołach depresyjnych, obniżenie nastroju jest znaczne i często utrzymuje się długo, np.przez wiele miesięcy.
Również chorobliwie podwyższony nastrój (w zespołach maniakalnych) osiąga skrajną wyrazistość.
Wzruszenia, np.gniew, strach, radość, rozpacz, to stany emocjonalne charakteryzujące się zwykle nagłym początkiem, zaznaczonymi objawami wegetatywnymi, obniżeniem (w części przypadków) zdolności logicznego myślenia oraz krótkim czasem trwania.
Wzruszenie może osiągnąć różne natężenie-od stosunkowo nieznacznego, jak w przypadku odnalezienia ulubionej zabawki z dzieciństwa, do bardzo WyNtTCjO.
Afekty.
Silne wzruszenie nosi nazwę afektu.
Jest to stan fizjologiczny.
Człowieka może np.ogarnąć silne wzruszenie na widok brutalnie bitego dziecka.
Afekt charakteryzuje się nagłym początkiem, znacznym natężeniem, wyraźnymi objawami wegetatywnymi oraz obniżeniem (nie dotyczącym na równi wszystkich przypadków) zdolności logicznego myślenia, krótkim czasem trwania oraz znużeniem po ustąpieniu afektu.
W określeniu wzruszenia i silnego wzruszenia wskazano, że obniżenie zdolności logicznego myślenia nie zawsze występuje wyraźnie.
Otóż takie emoje jak gniew (zwłaszcza silny) zaburzają zwykle zdolność trzeźwej i krytycznej oceny sytuacji uraz własnego działania: podzbnie oddziałuje strach, jednak nie we wszystkich przypadkach.
Czasem strach, nawet silny, obniża tylko nieznacznie zdolność jasnego myślenia i rzeczowej oceny sytuacji.
Nawiasem mówiąc, tego rodzaju zachowanie w chwili przeżywania strachu świadczy o dużej odporności na stres.
Częściej jednak silne wzruszenie upośledza zdolność logicznego myślenia, a nadto możliwość kontroli i pohamowania własnych czynów.
Ma tu istotne znaczenie w orzecznictwie sądowa-psychologicznym.
Stwierdzenie bowiem, że oskarżony działał pod wpływem silnego wzruszenia (lub pod wpływem, silnego wzburzenia", jak to formułuje kodeks karny) , ograniczającego zdolność kierowania swym postępowaniem, może być podstawą innej kwalifikacji prawnej czynu niż wówczas, gdy oskarżony swoim postępowaniem kierował swobodnie.
Poniżej, przystępując dz omówienia zaburzeń procesuw emocjonalnych, scharakteryzowano afekt patologiczny.
Otóż nazwy dotychczas użyte, tj.wzruszenie, silne wzruszenie (afekt) oraz afekt patologiczny, sugerują pewną ciągłość i zdają się wskazywać na zachodzące tu różnice ilościowe, coraz to głębsze.
Tak reż jest istotnie, jednak różnice dotyczą nie tylko zmian ilościowych.
Afekt patologiczny, występujący bardzo rzadko, jest jakością odrębną, stanem psychotycznym, mimo.


	że poszczególne cechy tego stanu przypominają wzruszenie, co wymaga wnikliwego rużnicowania.
Afekt patologiczny należy do krótkotrwałych stanów psychotycznych stanowi więc epizod chorobowy.
Podłożem afektu patologicznego jest najczęściej uszkodzenie mózgowia.
Klinicznie afekt patologiczny charakteryzuje się zwężeniem pola świadomości zaburzeniami o cechach stanu pomrucznego.
Typowe obtdw**o*1) nagły początek: afekt patologiczny występuje jako reakcja na bodziec sytuacyjny, jakim może być np.kłótnia, obraza itp., ale gwałtowność i siła działania są w rażący sposób niewspółmierne w stosunku do bodźca 2) burzliwy przebieg z silnym wyładowaniem ruchowym i często niszczeniem rzeczy znajdujących się w zasięgu ręki, w czym znajduje wyraz typowe dla afektu patologicznego działanie agresywne: 3) objawy wegetatywne bardzo silnie wyrażone: 4) krótki czas trwania: 5) silne znużenie po wygaśnięciu afektu prowadzące zwykle do snu: 6) całkowita niepamięć (lub wyspy pamięciowe) , czasem niepamięć wsteczna.
Lęk (wnozws, pmor, mwzr) .
Strach i lęk są emocjami, które bywają przeżywane przez ludzi w pełni zdrowych.
Na przykład lęk na myśl o decydującym egzaminie, zwłaszcza jeżeli nie jesteśmy do niego przygotowani zbyt dobrze, i strach na widok samochodu, który nagle zajeżdża nam drogę.
Strach występuje przede wszystkim w sytuacjach bezpośredniego zagrożenia.
Lęk natomiast jest przeżywany wobec sytuacji ocenianych jako bolesne, groźne lub przykre, ale które dopiero mogą lub mają wystąpić.
W części przypadków lęk, w odrużnieniu od strachu, nie wiąże się z żadną uchwytną przyczyną.
Lęk (rzadziej strach) jest niejednokrotnie wyrazem reakcji chorobowej stanowiącej objaw psychopatologiczny.
Lęk występuje w nerwicach i chorobach psychicznych: w zaburzeniach czynnościowych, endogennych i w typowo organicznych.
Należy więc do częstych objawów.
Lęk, zwłaszcza o znacznym natężeniu, przebiega na ogół z wyraźnym odczynem wegetatywnym.
Jeżeli lęk nie stanowi krótkotrwałej reakcji, lecz utrzymuje się długo (osiągając wówczas zwykle mniejsze natężenie) , to określamy go jako stan lękowy.
Przykładem lęku, omówionego już poprzednio, są fobie, objaw typowy dla nerwicy lękowej, w przebiegu której spotykamy się również z gwałtownymi epizodycznymi reakcjami lękowymi.
Lęk występuje w zespołach depresyjnych i bywa nieraz, przede wszystkim w depresji endogennej, lokalizowany przez chorych w okolicy serca (pnor wwecordialir) .
W licznych przypadkach lęk sprzęga się z urojeniami prześladowczymi lub winy, grzeszności i z omamami o zbliżonej treści.
Często lęk występuje także jako jeden z objawów stanów pomrocznych, majaczeniowych i innych zespołów zaburzeń świadomości.
Obniżony nastrój (yÓWwma) .
Obniżenie nastroju, jeżeli występuje jako objaw nerwicowy, nazywamy przygnębi e nie m.
Termin ten jest stosowany również du oznaczenia obniżonego nastroju u człowieka zdrowego (przygnębienie fizjologiczne) .
Przygnębienie nerwicowe, a więc będące objawem psychopatologicznym, jest na ogół wyraźne i niekiedy niewspółmierne do sytuacyjnych czynników wyzwalających.
Często używane, a raczej nadużywane, słowo, depresja"oznacza.


	 (psychotyczny) zespół depresyjny i nie powinno być stosowane w znaczeniu przygnębienia nerwicowego lub fizjologicznego.
Obniżony nastrój (lub inaczej obniżone samopoczucie) jest zasadniczym, tj.niejako osiowym, objawem zespołu depresyjnego i może osiągnąć znaczną wyrazistość.
Typowy zespół depresyjny i jego odmiany omówiono w innym podrozdziale (str.
9 Q.
Podwyższony nastrój (memwuu) , jako objaw psychopatologiczny, osiąga różny stopień.
Jeżeli podwyższenie nastroju jest umiarkowane, to przypomina radość przejawianą przez człowieka zdrowego.
Nastrój wybitnie podwyższony, w przypadku zespołów hipomaniakalnych, a zwłaszcza maniakalnych, wyraźnie różni się od wesołości fizjologicznej, i to nie tylko stopniem: psychotyczne, skrajne podwyższenie nastroju łączy się zwykle z drażliwością, i to znaczną.
Zespoły maniakalne omówiono na str.
92.
Umiarkowane podwyższenie nastroju, charakterystyczne dla chorób psychicznych uwarunkowanych zmianami organicznymi, nosi nazwę euforii (eqphzria) .
Chory doznaje uczucia zadowolenia, pogody i beztroski, przejawiając brak krytycyzmu wobec swego stanu chorobowego.
Euforia występuje min.w stwardnieniu rozsianym, w porażeniu postępującym, w psychozach miażdżycowych.
Podobne zaburzenie nastroju, tj.moria, jest charakterystycznym objawem dla guzów płatów czołowych oraz następstw mechanicznego uszkodzenia tej okolicy.
W przypadku marli w zachowaniu chorego uderza nie tylko wzmożony nastrój, ale wesołkowaterozbawienie, dowcipkowanie, brak dystansu i powściągania działań popędowych.
Dysforia (dvwznd) .
Nastrój dysforyczny, nazywany niekiedy nastrojem, gniewliwym", polega na obniżeniu nastroju, a przede wszystkim przejawia się dr ażi i w oś c i ą (irntubilitis) , tj.tendencją do wygórowanych reakcji emocjonalnych, często w postaci wybuchów gniewu i działań agresywnych.
Chory popada w gniew z błahej przyczyny lub bez uchwytnego powodu, jak w przypadku endogennych zmian nastroju w padaczce (T.
Bilikiewicz) .
Nastrój dysforyczny jest charakterystyczny przede wszystkim dla organicznych chorób mózgu.
Występuje w padaczce, w stanach pourazowych, w niedorozwoju, charakteropatii, a również w histerii, zespołach maniakalnych i schizofrenii.
Dysforia w pewnych przypadkach trwałych zaburzeń osobowości stanowi nastrój podstawowy, który ulega w pewnych okresach spłyceniu, lub-przeciwnie występuje z większą wyrazistością.
W niektórych sprawach organicznych chory zatraca kontrolę nad reakcjami emocjonalnymi: przybierają one wówczas postać gwałtownych reakcji gniewu z podnieceniem ruchowym i słownym.
Takie epizodyczne wyładowania nie kontrolowanego afektu noszą nazwę nietrzymania afektu (incontnenta ujfcmw) .
Opisany poprzednio afekt patologiczny okazuje się w części przypadków, jak na to zwraca uwagę 1.
Wdowiak, nietrzymaniem afektu u charakteropaty.
Apatia (qpuhia) oznacza obniżenie zainteresowań i aktywności, a zarazem pewne przygnębienie i poczucie rezygnacji.
Apatia bywa doznawana przez ludzi zdrowych, występuje również w nerwicach.
Chory skarży się na przykrą zmianę nastroju, wskazując na osłabienie dawnych zainteresowań i obniżenie chęci do działania.
Charakterystyczna jest w pełni krytyczna ocena zmian własnego stanu psychicznego.
Mimo skarg na zobojętnienie, chorzy przejawiają zwykle niepokój o swoje zdrowie, upatrując jego pzgorszenie w obniżeniu zainteresowań i w zniechęceniu.
Apatię należy wyraźnie odróżnić od stępienia uczuciowego.


	Zobojętnienie uczuciowe (obmsio mjiecmm przy pobieżnej ocenie może przypominać apatię: zachodzą tu jednak istotne różnice.
Zobojętnienie uczuciowe polega na zaniku uczuć wyższych.
Chory traci dawne zainteresowania oraz zmienia się jego stosunek do bliskich.
Odsuwa się od nich, przejawiając-w miarę postępu choroby-coraz głębszą pustkę emocjonalną.
Człowiek staje się nieczuły na sprawy i los swoich dzieci, żony, męża, rodziców.
Reakcje emocjonalne są płytkie, a czasem nie dostosowane do sytuacji: chory np.reaguje rozweseleniem na tragiczną wiadomość (pwuhwmw) lub ekspresja emocji nie jest zgodna z jej treścią (pmmumia) .
W przypadku głębokiego stępienia uczuciowego chory obojętnieje wobec najbardziej żywotnych spraw osobistych, dotyczących jego obecnej sytuacji i przyszłości, a słowa chorego są pozbawione przydźwięku emocjonalnego, właściwego wypowiedziom ludzi zdrowych.
Tak więc podobieństwo między apatią a zobojętnieniem uczuciowym, należącym do podstawowych objawów schizofrenii, jest powierzchowne, wręcz pozorne.
Zobojętnienie uczuciowe stanowi zarówno jakościowe, jak i ilościowe zaburzenie życia uczuciowego.
Od zobojętnienia uczuciowego należy też odróżnić tępy nastrój organików, tj.otępienie uczuciowe (dememia qjecmw) .
Nastrój ten występuje na podłożu zmian organicznych, zwłaszcza typu otępiennego, podobnie jak euforia oraz chwiejność emocjonalna (por.niżej) .
Chory przejawiający otępienie uczuciowe, mimo obniżonej sprawności intelektualnej, zaburzeń pamięci i orientacji, zachowuje na ogół dobry kontakt emocjonalny z rodziną i innymi ludźmi, w przeciwieństwie do osoby chorej na schizofrenię, którą pustka uczuciowa dzieli od otoczenia, a przynajmniej tak się zdarza w licznych przypadkach.
Starano się ukazać różnice, jakie zachodzą pomiędzy zaburzeniem uczuciowości wyższej, znamiennym dla schizofrenii, tj.zobojętnieniem uczuciowym, a tępym nastrojem organików, tj.otępieniem uczuciowym.
Należy jednak zauważyć, że nie wszyscy psychiatrzy posługują się omawianym nazewnictwem we wskazanym znaczeniu.
Otóż zobojętnienie uczuciowe, objaw osiowy schizofrenii, bywa niesłusznie nazywane otępieniem uczuciowym.
Charakteryzując autyzm (str.72) nawiązano do zagadnienia wybiórczości patologii w schizofrenii i ujęto go w postaci wymiaru, tj.proporcji syntoniczno-autystycznej.
Leżąca u podstaw takiego postępowania zasada dwubiegunowości objawów schizofrenicznych odnosi się również do stępienia uczuciowego.
Tylko niektórzy chorzy wykazują stępienie uczuciowe uogólnione.
Częściej życie uczuciowe schizofrenika ulega stępieniu w sposób wybiórczy.
To znaczy, że ten sam chory, daleki uczuciowo wobec wielu osób i wydarzeń, obojętny wobec spraw o dużym znaczeniu dla jego własnej sytuacji, może zachować zdolność do dostosowanych i względnie żywych reakcji emocjonalnych w stosunku do pojedynczych osób, do wąskiego kręgu działania, do muzyki, którą uprawiał przez lata itp.
Zgodnie z powyższym, zaburzenia życia uczuciowego w schizofrenii ujęto, podobnie jak autyzm, w postaci proporcji, proponując dla niej następujące określenie: , żywość i adekwatność emocji-stępienie emocjonalne".
Chwiejność emocjonalna (lalilmzs qjecmw) jest objawem charakterystycznym dla zespołu psychoorganicznego.
Polega na patologicznej zmienności nastroju, na nazbyt łatwym przechodzeniu nastroju podwyższonego w obniżony i przeciwnie.
Błahe czynniki sytuacyjne, np.wesoła, pokrzepiająca uwaga lub.


	wypowiedź nawiązująca do przykrych wydarzeń, wyraźnie zmieniają nastrój.
Chory często rozrzewnia się, np.na wspomnienie ciężkich przeżyć z okresu swej młodości, a nieraz w chwilę potem popada w płaczliwą wesołość wobec oznak życzliwości utuczenia.
Lepkość emocjonalna (wscowtaw qyecaua) przejawia się nadmiernie długim trwaniem raz wzbudzonego nastroju lub stanu wzruszenia (tzw.zaleganie afektu) jest objawem typowym zwłaszcza dla charakteropatii padaczkowej.
Ambiwalencja emocjonalna.
Ambiwalencja (mwiuw (ewiw) oznacza dosłownie dwuwartościowość, dlatego ten sam termin nie wskazuje na dziedzinę, której dotyczy.
Może to być np.ambiwalencja intelektualna (inaczej ambisentenja) lub właśnie ambiwalencja emocjonalna, tj.występowanie sprzecznych emocji, a więc u przeciwnym znaku, np.pożądania i niechęci.
Zgodnie z powyższym, termin, ambiwalencja"jest uzupełniony przez dodanie właściwego przymiotnika.
Ambiwalencja emocjonalna występuje przede wszystkim w niektórych przypadkach schizofrenii, będąc wyrazem rozszczepienia czynności psychicznych.
Chory np.boleje nad stratą żony, która-jak wierzy-zestala zgładzona, a zarazem wita ją z oznakami pewnej radości, nie wyzbywając się jednak podstawowego obniżonego nastroju.


	Zaburzenia aktywności i działań ruchowych.

Zaburzenia aktywności.
Aktywne działanie oznacza świadome, uporządkowane i wytrwałe dążenie do określonego celu.
W psychologii tradycyjnej traktuje się aktywność jako przejaw, woli".
Obniżenie aktywności Mvpzmiw) .
Apatia, jak wiadome (por.str.843, oznacza obniżenie zainteresowań, nastroju i aktywności.
Z tego yczględu może być rozpatrywana zarówno jako przejaw zaburzeń procesów emocjonalnych, jak i aktywności człowieka.
Apatię stwierdzamy w nerwicach, zwłaszcza w neurastenii.
Obniżenie aktywności bywu reż względnie trwałą cechą właściwą niektórym postaciom zaburzeń osobowości, m in.psychopatii typu psychastenicznego i astenoidii.
Zbliżone zmiany, tj.przejawiające się klinicznie nikłą aktywnością (napędem) ale ponadto zobojętnieniem, bywają określane jako zespół apatyczna-ab u I i c z y.
Zespół ren występuje w niektórych chorobach organicznych mózgu, m in.w guzach i niekiedy jako następstwo mechanicznego uszkodzenia mózgu.
Obniżenie aktywności jest charakterystycznym zbjawem zespołów depresyjnych u różnej etiologii.
Czasem powoli zmniejszająca się aktywność jest początkowym objawem zespołu depresyjnego.
Obniżenie aktywności, aczkolwiek innego pzchodzenia, jest również charakterystyczne dla schizofrenii, zwłaszcza dla schizofrenii prostej, a także dla niektórych postaci zcjściowych (ubytkowych) tej psychozy.
Podwyższenie aktywności Mvpennwia) jest charakterystyczne głównie dla płytkich stanów hipomaniakalnych, gdyż w stanie maniakalnym występuje bezładny niepokój, a nie, uporządkowane i wytrwałe dążenie dc określonego celu".


	Inną postacią zaburzeń aktywności (oprócz obniżenia i podwyższenia) jest typowe dla schizofrenii, występowanie sprzecznych dążeń, nazywane ambitendencją.
Chory np.kogoś dostrzega i już dań idzie, lecz zatrzymuje się i szybko oddala.
Ambitendencja wyraża więc rozszczepienie aktywności, choć termin ten na ogół nie jest używany.
Ambitendenja bliska jest ambiwalencji intelektualnej oraz ambiwalencji emocjonalnej.
Wydaje się, dla podkreślenia bliskości wymienionych objawów, że ambirendenję można zamiennie nazywać ambiwalencją dążenia.
Poniżej omówiono zaburzenia ruchu, tj.przede wszystkim spowolnieniei zahamowanie ruchowe oraz niepokój ruchowy.
Spowolnienie i zahamowanie ruchowe występuje głównie w zespołach depresyjnych, ale nie wyłącznie.
Nla przykład spowolnienie ruchowe stwierdza się m in.w przypadkach senności patologicznej różnego pochodzenia.
Zahamowanie ruchowe jest charakterystycznym objawem osłupienia, zarówno katatonicznego, jak i depresyjnego (i innego) , mimo pewnych odmienności rozwoju i cech obrazu klinicznego.
Spowolnienie lub zahamowanie ruchowe jest objawem znamiennym dla typowego zespołu depresyjnego, tj.takiego, jaki najczęściej występuje w przebiegu choroby afektywnej.
Wiadomo bowiem, że niektóre zespoły depresyjne przebiegają z niepokojem ruchowym.
Spowolnienie ruchowe w depresji, zwłaszcza endogennej, pogłębia się stopniowo.
Ruchy chorych stają się powolne, ociężale, sprawiają wrażenie czynności wykonywanych z dużym wysiłkiem.
Pogłębiający się stan depresyjny, z coraz znaczniejszym spowolnieniem, wiedzie w niektórych przypadkach do zupełnego zahamowania ruchowego i mutyzmu, tj.do stanu osłupienia depresyjnego (swzzr meimcłclicar) .
Znaczne spowolnienie lub zahamowanie ruchowe występuje również jako objaw charakterystyczny osłupienia katatonicznego (rmzzr cmwzmcws) .
Z tą m in.łożnicą, że zahamowanie ruchowe pojawia się nagle (pełne osłupienie może rozwinąć się w ciągu jednego dnia) i osiąga szczególną głębokość w osłupieniu efektorycznym.
W osłupieniu tym, nazywanym również sztywnym, chorzy nieraz przez długie dni lub tygodnie pozostają w całkowitym bezruchu.
Napięcie mięśniowe jest wyraźnie wzmożone, a chorzy trwają wiele godzin w jednej pozycji, często niefizjologicznej-dziwnie pochyleni, z podkurczoną nogą itp.
W pozycji leżącej chorzy zwykle utrzymują głowę nad poduszką (objaw poduszki powietrznej) .
Przy próbie zgięcia kończyny, tj.przy ruchach biernych, napotykamy elastyczny opór.
Po pokonaniu oporu chory utrzymuje długo kończynę w nadanej pozyji, co jest wyrazem tzw.gibkości lub giętkości woskowej (ńeailiYmrcerem.
Czasem jednak, w odróżnieniu od tego objawu, a w przypadku giętko i ci pseudowoskowej (ńeaibiliwr zwewdzcerew) , kończyna stosunkowo szybko wraca do poprzedniej pozycji.
W osłupieniu efektorycznym chorzy przejawiają n eg aty w i zm c z y n ny.
Polega on na aktywnym przeciwstawianiu się: jeżeli ujmujemy dłoń chorego, to on cofa ją, na polecenie otwarcia oczu, zaciska powieki.
Nieco inne zaburzenia ruchu występują w osłupieniu receptorycznym (onejroidalnym, wiotkim) .
Spowolnienie ruchowe nie osiąga na ogół pewnego zahamowania.
Chorzy zmieniają pozycję, poruszają się, chodzą wolno.
Nie stwierdza się wzmożonego napięcia mięśniowego, a negatywizm przybiera inną postać.
Jest to negatywizm bierny, chory nie spełnia kierowanych do niego poleceń.


	i przeciwstawia się zmianie położenia ciała.
Przy próbie przeprowadzenia z miejsca na miejsce chory stawia opór, nieraz silny, lub osuwa się bezwładnie.
Osłupienie katatoniczne często ustępuje z godziny na godzinę.
W części przypadków następuje nagłe rozhamowanie w postaci gwałtownego zrywu ruchowego (eapms cmatcmcus) , który wyraża się bezładną ucieczką z oznakami strachu, czynami agresywnymi, wybuchem gniewu, próbą wyskoczenia przez okno itp.
Czasem epizody podniecenia przerywają jedynie na krótko stan osłupienia.
Osłupienie, aczkolwiek najbardziej charakterystyczne dla schizofrenii katatonicznej, występuje również w chorobie afektywnej, w porażeniu postępującym, czasem w psychozach wywołanych czynnikami infekcyjnymi, mtoksykacyjnymilub jako osłupienie psychogenne.
Podając powyżej fragmentaryczną charakterystykę zespołu depresyjnego oraz osłupienia, zwrócono uwagę prawie wyłącznie na zaburzenia ruchu i to przede wszystkim o typie spowolnienia lub zahamowania.
Zaburzenia ruchu (wyjąwszy różne formy pobudzenia uwzględnione poniżej) występują w przypadkach niezbyt głębokiego osłupienia, ale również poza tym stanem i bez związku z nim.
Do objawów spostrzeganych zaliczamy m.in.: stereotypie ruchowe, echopraksję i echomimię.
Należy też wymienić zmanierowanie ruchowe oraz natręctwa ruchowe.
Stereotypie ruchowe polegają na wielokrotnym, monotonnym wykonywaniu prostych, stale takich samych czynności ruchowych, jak kołysanie się, wysuwanie i chowanie języka, postukiwanie palcami po stole itp.
Jeżeli chory naśladuje czyjeś ruchy, zwłaszcza w sposób jakby zautomatyzowany i po wiele razy, to zachowanie takie nazywamy echopraksj ą.
Naśladowanie mimiki nosi nazwę ecAomimW.
Wymienione objawy (a również echolalia, tj.powtarzanie słów i zdań wypowiadanych przez inne osoby) występują najczęściej w schizofrenii katatonicznej i to zarówno w trakcie utrzymywania się płytkiego stuporu, jak również w hiperkinetycznej postaci tej psychozy, w okresach mniejszego niepokoju ruchowego.
Zmanierowanie ruchowe, typowe dla schizofrenii, polega na wykonywaniu dziwacznych czynności ruchowych.
Na przykład chory przed podaniem ręki zatacza nią szeroki łuk, chodząc wykonuje osobliwe wspóhuchy i też przybiera postawę wyrażającą ni to głęboki namysł, ni dziwaczną tajemniczość lub np.wyniosłość i lekceważenie.
Natręctwa ruchowe omówiono na str.
68.
Pobudzenie ruchowe osiąga różny stopień i występuje w bardzo wielu chorobach psychicznych, a zwłaszcza w cyklofrenii, w schizzlrenii (szczególnie w postaci katatonicznej i hebefreniczncj) , w niektórych psychozach alkoholowych i starczych, również w zespołach jakościowych zaburzeń świadomości o różnej etiologii.
Podniecenie ruchowe spostrzegamy w części przypadków niedorozwoju, a także w niektórych postaciach charakteropatii.
Cechą charakterystyczną pobudzenia ruchowego w zespole maniakalnym jest jego stopniowe narastanie, 'hory wykonuje ruchy szybko, jeden za drugim.
W płytkim stanie hipomaniakalnym poszczególne działania ruchowe układają się zwykle w ukierunkowaną całość.
Mimika chorego jest żywa, gestykulacja wyrazista.
Chory krząta się, pomaga, dyryguje, ale w miarę narastania niepokoju zatraca możliwość wykonywania czynności powiązanych.
W stanie podniecenia maniakalnego chorzy biegają, kręcą się szybko, co przypomina ruchy taneczne, krzyczą, chwytają przedmioty.
Skrajne podniecenie psychoruchowe w zespole.


	maniakalnym bywa nazywane, zwłaszcza w dawnym piśmiennictwie psychiatrycznym, "szałowym podnieceniem maniakalnym"Niepokój ruchowy (i słowny) może również wystąpić w depresji (melmdoliawgitdu) , co ma miejsce w pojedynczych przypadkach depresji cyklofrenicznej, a znacznie częściej w zespołach depresyjnych psychoz przedstarczych.
Czasem podniecenie ruchowe i słowne narasta gwałtownie, osiągając znaczne natężenie (rqpwr melmclolicar) .
W rzadkich przypadkach podobne stany epizodycznego podniecenia psychoruchowego pojawiają się niespodziewanie u chorych pogrążonych dotąd w osłupieniu depresyjnym.
Inny obraz zaburzeń ruchowych niż w zespole maniakalnym spostrzegamy w podnieceniu katatonicznym.
Vderza znamienna dla tych stanów dążność do chaotycznych wyładowań ruchowych, 'hory zachowuje się tak, jakby rozpierał go nadmiar energii, która nareszcie znalazła ujście w działaniach ruchowych-jakichkolwiek, byle gwałtownych i wyczerpujących.
W okresach krańcowego podniecenia chorzy drą na sobie ubranie, niszczą przedmioty znajdujące się w ich zasięgu, rzucają się na innych, okaleczają się.
Przy pobudzeniu mniej gwałtownym chorzy przejawiają niepokój przede wszystkim w obrębie łóżka lub wykonują działania ruchowe przypominające nieco zborne zachowanie człowieka zdrowego.
Po wygaśnięciu niepokoju może pojawić się ponownie i nagle gwałtowny zryw ruchowy (rqpur cmmmcaj.
Z przedstawioną poprzednio treścią wiąże się pośrednio zagadnienie zaburzeń czynności popędowych oraz epizodycznych zaburzeń zachowania, określanych zwykle jako działania popędowe (dcacwes imzwsime) .
Skrótowe ujęcie psychopatologii ogólnej nie pozwala na rozwinięcie tego zagadnienia: podano jedynie wycinkowe informacje.
Zaburzenia czynności popędowych wyrażają się m in.wzmożeniem lub obniżeniem łaknienia oraz spaczeniem sposobu zaspokajania głodu.
Istotne znaczenie kliniczne mają, niezbyt zresztą częste, przypadki tzw.j ad to w st re 1 u p syc h i c z n e g o (awzreaiw memwis r.weruosw) , stwierdzane zwłaszcza u dziewcząt w okresie pokwitania.
Jadłowstręt psychiczny bywa psychupochodny, nierzadko jednak zespół ten okazuje się maską, pod którą kryje się skąpoobjawowaschizofrenia prosta.
Zaburzenia popędu samozachowawczego znajdują wyraz w tend cnej ach i zamachach samobójczych.
Chorzy czasem popełniają samobójstwo z pobudek urojeniowych lub pod wpływem omamów imperatywnych, nakazujących targnięcie się na życie.
Z możliwością popełnienia samobójstwa należy liczyć się również w zespołach depresyjnych oraz w przebiegu nagłych stanów podniecenia psychoruchowego, określanych jako raptu cmaomcar, melmc*zlicus, epilewicws i rqpws mcoAoYcar.
Te epizodyczne stany podniecenia kryją w sobie również niebezpieczeństwo samookaleczenia.
Do czynów tego rodzaju, tj.samookaleczeń polegających mJn, na nacinaniu skóry, uszkadzaniu naczyń krwionośnych i łykaniu ostrych przedmiotów, dochodzi stosunkowo często u osób o nieprawidłowo ukształtowanej osobowości.
Samobójstwo bywa też popełniane przez chorych na schizofrenię (lub inne choroby psychiczne) w okresie poprawy, gdy pacjent odzyskuje krytyczny wgląd w przebyty okres chorobowy i przeżywa lęk przed nawrotem choroby.
Zaburzenia popędu płciowego przejawiają się-ujmując najogólniej-obniżeniem popędu lub wzmożeniem, zaburzeniem jego ukierunkowania i spaczeniem sposobu zaspokajania.


	Cechą wspólną różnych działań popędowych (uctones impu (siwe) jest trudność lub niemożność pohamowania działania, często agresywnego wobec otoczenia lub skierowanego przeciwko sobie, a przebiegającego z objawami silnego podniecenia.
Epizody tego rodzaju występują u charakteropatów (zwłaszcza w tzw.charakteropatii padaczkowej) , w przebiegu schizofrenii, cyklofrenii, również u osób niedorozwiniętych umysłowo.
Do działań impulsywnych zalicza się także tzw.popęd do podpalania, który zachowad dawną nazwę piromania, mimo że nie jest oczywiście, manią", tj.zespołem maniakalnym.
To samo należy powiedzieć o popędzie do wędrowań i a (poriomania) oraz c popędzie do kradzieży (kleptomania) .
Nie są tu ani, manie", ani zsobne choroby, lecz zaburzenia epizodyczne, powstającezwykle na podłożu zmian organicznych mózgu i zwłaszcza, ale niezbyt często, występujące w padaczce czy w pojedynczych przypadkach schizofrenii.
Od działań popędowych, scharakteryzowanych dotychczas, należy wyraźnie odrćżnić parągnumen opisany przez E.
Brzezickiego (19521, tj.krótkotrwałe zaburzenie zachowania uderzające nagłością pojawienia się, a przede wszystkim brakiem zrozumiałego związku z osobowością człowieka i jego dotychczasową linią życiową.
Paragnomen, lub inaczej wctic ywwe*zr eayiecamcwem, a więc działanie wbrew oczekiwaniu, przejawia się różnie.
Na przykład człowiek niespodziewanie usiłuje ugodzić siekierą kogoś ze swegz otoczenia lub wyrzucić dziecko przez okno, bądź skacze do studni, aby zaczerpnąć w ren sposób wody itp.
Paragnomen, co należy podkreślić, nie jest wyrazem spiętrzenia afektu i przebiega bez oznak wzruszenia, zdając się wynikać z pobudek myślowych.
Otóż paragnomen, i na tym mJn, polega doniosłość spostrzeżeń Brzezickiego, może na wiele dmi lub tygodni poprzedzić rozwój schizofrenii.
Bywa więc czasem zwiastunem tej choroby, co dotyczy około 7'%przypadków tej psychozy.
A zatem stanu określanego jako paragnomen nie należy mylić z niespodziewanymi czy agresywnymi działaniami impulsywnymi, pojawiającymi się u chorego cierpiącego od dawna na schizofrenię, a który nagle, nie wiedzieć czemu, np.rzuca się do okna, by skoczyć na ulicę.


	Podstawowe zespoły psychopatologiczne i uwagi ogólne o ustaleniu rozpoznania.

W jednym z poprzednich podrozdziałćw omówiono zespoły zaburzeń świadomości.
Poniżej dokonano przeglądu wielu innych zespołów psychopatologicznych o rożnej symptmatclogii, zamieszczając informacje wyłącznie o zespołach podstawowych.
Zespól depresyjny (wmdmmw deywcxwwow, dezrewo) .
Zespoły depresyjne wykazują dość znaczne rćżnice, które dotyczą zarówno rzdzaju objawów, jak i ich nasilenia.
Na zespół depresyjny, określany niekiedy jako typowy, a występujący najczęściej w przebiegu choroby afektywnej, składają się następujące objawy: 1) obniżenie nastroju (samopoczucia) 2) spowolnienie toku myślenia: 3) spowolnienie ruchowe.


	Zespół ten bywa również nazywany depresją prostą.
Zależnie od głębokości zespołu depresyjnego poszczególne objawy występują z różną wyrazistością.
Zazwyczaj, w miarę pogłębiania się depresji, tek myślenia oraz ruchy chorego ulegają coraz to wyraźniejszemu zwolnieniu.
Zahamowanie myślenia (czego dostrzegalnym przejawem jest mutyzm) i zahamowanie ruchowe stanowią charakterystyczne objawy o stu pi e ni a dep re s yj n ego (rwpzr melancholio u: ) .
Zespół depresyjny o umiarkowanej głębokości nazywamy zespołem subdepres yj ny m.
Możliwość popełnienia samobójstwa, którą zawsze należy brać pod uwagę w odniesieniu do chorego w stanie depresyjnym, dotyczy zwłaszcza depresji mniej głębokiej, tj.właśnie zespołu subdepresyjnego.
Niebezpieczeństwo wiąże się z zachowaniem pewnej zdolności du działań ruchowych.
Dlatego też poprawa, polegająca na spłyceniu objawów depresji i zmniejszeniu spowolnieniaruchowego, musi być oceniana z całą wnikliwością i ostrożnością, tym bardziej że chorzy zwykle ukrywają przed otoczeniem ewentualne zamiary samobójcze.
Obraz kliniczny zespołu depresyjnego wykazuje dość często nie tylko trzy podstawowe objawy, ale również inne, zwłaszcza lęk, urojenia, szczególnie poniżenia, upośledzenia, grzesznoici, winy, hipochondryczne.
W sporadycznych przypadkach zespół depresyjny, a również osłupienie depresyjne, ustępuje nagle wśród objawów gwałtownego podniecenia (rwzmwme lanc holicuą.
Depresję, poza chorobą afektywną, stwierdza się mJn, w tzw.psychozach inwolucyjnych oraz w psychozach przedstarczych i starczych, czasem w schizofrenii.
Zespół depresyjny stanowi również jedną z postaci psychoz reaktywnych.
Zespół depresyjny z pobudzeniem ruchowym i słownym (melancw (ja agituw) .
W odróżnieniu od opisanego powyżej zespołu, typowego", w niektórych przypadkach, zwłaszcza w przebiegu psychoz przedstarczych, starczych i tzw.inwolucyjnych, depresja przybiera inny obraz.
Oprócz obniżenia nastroju występuje pobudzenie ruchowe.
Melmclz (ja wgiww charakteryzuje się zwykle obecnością lęku, który w części przypadków występuje z dużą wyrazistością.
Lęk jest szczególnie charakterystyczny dla depresji endogennej.
Depresja zamaskowana depresja bez depresji" (dezre rriz swz dezrewiznelwwerz Dezrewzw) .
W niektórych przypadkach depresji obniżenie nastroju, odczuwane zwykle przez chorego i relacjonowane jaku głęboki smutek, nie stanowi objawu wiodącego.
Dominują natomiast zaburzenia wegetatywne, m in.ze strony układu sercowa-naczyniowego i pokarmowego.
Chorzy zgłaszają skargi na dolegliwości somatyczne (np.bóle w okolicy serca, bicie serca, zaburzenia jelitowe, zaburzenia miesiączkowania, bóle głowy) oraz na poczucie ogólnego znużenia, obniżenie aktywności, bezsenność, nieokreślony niepokój.
Nie zgłaszają natomiast skarg na depresję ani w pz (ocznym, ani w psychopatologicznym znaczeniu tego słowa.
Rodzaj dolegliwości skłania chorego do szukania pomocy przede wszystkim u lekarzy chorób wewnętrznych, względnie u lekarzy innych specjalności, a nie u psychiatry.
W przypadku podejrzewania depresji zamaskowanej, przed przystąpieniem do ewentualnego podawania środków przeciwdepresyjnych, zachodzi zrozumiała konieczność przeprowadzenia wnikliwych badań, dzięki którym można stwierdzić, że pacjent istotnie nie cierpi na chorobę somdr*czną.


	S.
Pużyński proponuje następujący podział depresji maskowanych, uwzględniający genezę wiodących objawów maskujących: Zespół subdepresyjny o cechach depresji prostej, zbliżony nieco do zespołu neurastenicznego (szybkie wyczerpywanie się, poczucie obniżonej sprawności psychofizycznej, niepokój, zaburzenia wegetatywne) .
Depresja zamaskowana, w której objaw wiodący stanowi obniżenie napędu ruchowego lub też stwierdza się wyraźne zahamowanie w sferze psychicznej.
W tej grupie obraz kliniczny wiąże się z dominowaniem, niekiedy znacznie nasilonych, przejawów zaburzeń rytmów biologicznych, zwłaszcza rytmu TU I O/UWUUd.
Do tej grupy zostały zaliczone przypadki depresji zamaskowanej, w których dominuje przewlekła postać lęku z uczuciem napięcia, trwożliwego oczekiwania, zagrożenia, niepokojem psychicznym i ruchowym.
W niektórych przypadkach lęk przybiera postać agorafobii (por.str.69) lub też na plan pierwszy wysuwają się natręctwa, cz może stwarzać istotne trudności diagnostyczne.
E.
Rozległa grupa piąta obejmuje różne zespoły bólowe oraz zaburzenia psychosomatyczne.
Zespól maniakalny Gmdroma mamacwz, mania) stanowi fazę maniakalną choroby afektywnej oraz występuje w psychozach organicznych, tj.przede wszystkim w psychozach wieku późnego oraz w porażeniu postępującym (w postaci ekspansywnej tej choroby) , niekiedy również w schizofrenii.
Objawy zespołu tx 1) podwyższenie nastroju (samopoczuciak 2) przyspieszenie toku myślenia aż do gonitwy myślowej 3) pobudzenie ruchowe.
W stanie maniakalnym chorzy przejawiają skrajne pobudzenie ruchowe i słowne.
Biegają, krzyczą, wykonują ruchy taneczne.
W tym podnieceniu maniakalnym zatraca się możliwość wykonania czynności powiązanych.
Nastrój chorych jest podwyższony, ale przede wszystkim drażliwy (tzw.gniewna mania) .
W takim przypadku dochodzi do częstych konfliktów z otoczeniem.
W zespole hipomaniakalnym chory robi czasem na otoczeniu wrażenie przede wszystkim osoby nadmiernie wesołej i aktywnej.
Chorzy istotnie wykazują w tych stanach dużo przedsiębiorczości i przebojowości.
Ze względu jednak na obniżony krytycyzm i brak poczucia choroby popełniają często czyny nierozważne, ryzykowne.
Podejmują pochopnie decyzje dotyczące np.kupna, sprzedaży, zmiany pracy, zawierają również przygodne znajomości, co grozi nadużyciami seksualnymi, niepożądaną ciążą, zarażeniem chorobą weneryczną.
Płytkie stany hipomaniakalne (lub po prostu chorobliwie podwyższony nastrój) bywają czasem niesłusznie określane słowem euforia.
Nie jest to jednak, bardzo płytka mania", lecz umiarkowane podwyższenie nastroju uwarunkowane zmianami organicznymi mózgu.
Dlatego mówimy o euforii np.w stwardnieniu rozsianym lub w pląsawicy Hunringtona, ale nie w stosunku do porunnej postaci fazy maniakalnej choroby afektywnej.
Termin, mania", podany jako synonim zespołu maniakalnego, jest używany wyłącznie w tym znaczeniu.
Mania znaczy tyle, co stan maniakalny, natomiast terminem tym nie należy w żadnym razie określać urojeń.


	Zespół hebefericzny, należący do grupy psychoz schizofrenicznych, wymaga z całą pewnością różnicowania z opisaną wyżej manią.
Osoba, która dotąd zachowywała się bez zarzutu, zaczyna nagle zdradzać dziwactwa, przybierać niepoważne pozy, śmiać się bez powodu, okazywać zachowanie krnąbrne, kpiarskie, błazeńskie.
Zachowanie jest nacechowane brakiem poczucia dystansu w stosunku do rodziców, osób starszych, przełożonych.
Chory staje się nietaktowny, bezczelny, nachalny, gruboskórny, drażliwy.
Kary lub groźby nie robią na nim wrażenia.
Wypowiadane przez chorego rozmaitej treści urojenia, często wielkościowe, są niedorzeczne, niespójne logicznie, niestałe, niekonsekwentne, bezładne, nie ma w nich nawet śladu dążenia do ich usystematyzowania.
Tok myślenia wykazuje znaczny stopień rozkojarzenia.
Typowym objawem jest puerylizm, polegający na naśladowaniu dziecka zachowaniem i mową.
Zespół katatoniczny występuje w dwóch postaciach: hipokinetycznej (akinetycznej) i hiperkinetycznej.
Ich wspólną cechą są zaburzenia ze strony napędu psychoruchowego.
W zespole hipokinetycznym napęd jest obniżony, poprzez wszystkie stopnie, aż do zupełnego zaniku.
Chory nie może nadążyć z wykonywaniem obowiązków (bradykineza) , siedzi lub stoi bezczynnie.
Jego mimika staje się sztywna, bez wyrazu, nie poddaje się modulacji.
Na pytania odpowiada po dłuższym milczeniu (mutyzm) .
Chory mówi cicho, niekiedy-zniżając własny głos do szeptu-możemy od niego uzyskać więcej informacji.
Nastrój bywa przygnębiony (staje się to niekiedy źródłem pomyłek diagnostycznych, polegających na rozpoznawaniu zespołu depresyjnego) , obojętny albo ambiwalentny.
Zanika potrzeba dbałości o higienę, swoją czystość i potrzeby fizjologiczne.
Urojenia i omamy znajdują się na dalszym planie.
Stan, w którym chory popada w uporczywe milczenie, przestaje się odżywiać i pojawia się akineza, nazywamy osłupieniem (smpor) .
Gdy zespół ten utrzymuje się przez dłuższy czas, można zauważyć typowe zaburzenia wegetatywne: sinica kończyn, nosa i uszu, zmniejszenie masy ciała, obłożenie języka, suchość błon śluzowych jamy ustnej lub ślinotok, zaburzenia miesiączkowania, rozszerzenie, a później znaczne zwężenie źrenic, rzadkie mruganie powiek, co powoduje wysuszenie rogówek.
W zespole hiperkinetycznym następuje znaczne wzmożenie napędu ruchowego, zachowanie chorych jest dziwaczne i niezrozumiałe.
Obserwuje się znaczną agresywność: chorzy rzucają przedmiotami, niszczą wszystko dookoła, drą na sobie ubranie, dokonują samookaleczeń, przypalają niekiedy papierosami skórę, nie podporządkowują się żadnej dyscyplinie.
Są hałaśliwi, dużo mówią, przy czym ich wypowiedzi są wybitnie rozkojarzone, świadczą o urojeniowej ocenie sytuacji, śmieją się lub płaczą.
Nawiązanie z nimi łączności intelektualnej jest znacznie utrudnione.
Cierpi na tym również kontakt uczuciowy.
Między obydwiema postaciami zespołu katatonicznego są możliwe stany przejściowe.
Chory spowalniały może w stanie osłupienia katatonicznego przejawić nagle pobudzenie i dokonać czynu gwałtownego (raptus cmmzmcas) .
Osłupienie (swpor) jest zespołem, który charakteryzuje się przede wszystkim zahamowaniem lub znacznym spowolnieniem ruchowym.
Osłupienie występuje najczęściej w schizofrenii katatonicznej.
Uwzględniając całokształt obrazu klinicznego osłupienia katatonicznego (swpzr cmwzmcws) , wyróżnia się dwie jego postacie, tj.osłupienie efektoryczne i receptoryczne.


	Osłupienie efektoryczne (anergiczne, bierne, sztywne) przejawia się zahamowaniem ruchowym przy zachowanej zdolności odbierania bodźców.
Chory więc słyszy, widzi, doznaje bólu, ale nie jest zdolny do działań ruchowych (hamowanie ochronne, według tradycyjnej interpretacji neurofizjologicznej, obejmuje przede wszystkim analizator kinestetyczna-ruchowy) .
W zmianach płytszych chory czasem odpowiada powoli pojedynczymi słowami lub spełnia polecenia, wykonując niektóre ruchy.
W głębokim osłupieniu występuje całkowity mutyzmi bezruch.
Napięcie mięśniowe jest wzmzżone.
Chorzy często pozostają przez długie godziny w jednej pozycji, często niefiz (alogicznej, np.dziwacznie przegięci, lub stoją na jednej nodze.
Długotrwałe pozostawanie w jednej pozycji wywołuje obrzęki.
U chorych leżących występuje zwykle objaw poduszki powietrznej.
Stwierdza się ponadto, w typowych przypadkach, giętkość woskową lub pseuduwoskową oraz negatywizm czynny.
Po ustąpieniu stanu zahamowania chory na ogół pamięta zachowanie otoczenia i własne doznania z zakresu choroby.
O sł u p i en i e re c ep tory c zn e (oncjroidalne, urojeniowe, czynne, wiotkie) charakteryzuje się spowulnieniem ruchowym, które nie osiąga na ogół stopnia pełnego zahamowania.
Chorzy poruszają się powoli, wstają z łóżka, , snują się"po sali, omijają inne osoby i sprzęty.
Natomiast prawie całkowicie zanika kontakt chorego z otoczeniem.
Słowa kierowane do chorego nie są przez niego odbierane.
Występują zaburzenia świadomości w postaci zbliżonej do zespołu onejroidalnego, z omamami wzrokowymi, słuchowymi i z urojeniami.
Chorzy sprawiają wrażenie ludzi całkowicie zdezorientowanych, zagubionych jakby zaczarowanych, którzy nie pojmują, co się z nimi i wokół nich dzieje.
Napięcie mięśniowe nie jest wzmożone (osłupienie wiotkie) .
Często występuje negatywizm bierny.
Po ustąpieniu osłupienia chory nie pamięta minionego okresu lub jest zachowana jedynie pamięć fragmentaryczna-urywkowe wspomnienia dziwacznego snu.
Do obrazu klinicznego, zwłaszcza płytszego, należą jeszcze inne objawy, tj.echolalia, echopraksja, echomimia, stereotypie ruchowe i słowne.
Osłupienie katatoniczne na ogół rozwija się szybko i nagle ustępuje, przechodząc czasem w stan podniecenia katatonicznego.
Stany osłupienia, oprócz psychoz schizofrenicznych, występują w przebiegu choroby afektywnej, jako skrajne pagłębienie depresji (wwzor melancholicar) , w porażeniu postępującym (stupor poru (mens) , w psychozach spowodowanych czynnikami infekcyjnymi i intoksykacyjnymi, również jako osłupienie psychopochodne (wzcr rewcmuj.
Halucynoza lub omamica (Adacmzw) jest zespołem przebiegającym z omamami jako objawem dominującym.
Są tu najczęściej omamy słuchowe, którym towarzyszą zwykle złudzenia, a przede wszystkim urojenia prześladowcze powiązane treścią z omamami.
Lęk, nieraz strach o znacznym natężeniu, występuje zwłaszcza w halucynozie alkoholowej.
Halucynoza bywa uwarunkowana czynnikami mtoksykacyjnymi oraz infekcyjnymi.
Jako osobną postać, występującą sporadycznie, wyróżnia się halucynozę kiłową Flauta.
Tak zwana przewlekła halucynoza dotykowa Bersa i Ćonrada, na którą składają się omamy dotykowe oraz urojenia pasożytniczej choroby skóry, to zespół bardzo rządku występujący, a obecność omamów dotykowych jest jedynie hipotetyczna.


	Nieco częściej występują urojenia pasożytniczej choroby skóry, zwykle usystematyzowane i całkowicie niepodatne na perswazję.
Chory z niewzruszonym przekonaniem stwierdza, że pod skórą poruszają się owady, robaczki", mrówki"maleńkie zwierzątka"itp.
Urojenia te w większości przypadków stanowią urojeniową interpretację doznań fizjologicznych, a zwłaszcza świądu i innych dolegliwości uwarunkowanych zmianami skórnymi w przebiegu różnych chorób somatycznych (cukrzyca, choroby wątroby, niektóre niedokrwistości, hipowitaminozy, odczyny uczuleniowe i inne) .
Urojenia pasożytniczej choroby skóry występują w przebiegu psychoz inwolucyjnychoraz psychoz przedstarczych, czasem w psychozach schizofrenicznych.
Istotna rola patogenetyczna przypada organicznemu uszkodzeniu mózgu (np.zanik tkanki mózgowej, zmiany miażdżycowe) .
Od urojeń pasożytniczej choroby skóry odróżniany parazytofobię, tj.lęk przed pasożytami.
Zespól paranoidalny (zespół urojeniowo-omamowy) .
Na podstawowe objawy tego zespołu składają się urojenia, najczęściej prześladowcze, względnie prześladowcze i odnoszące, oraz słowne omamy słuchowe-znacznie rzadziej omamy węchowe, smakowe lub dotykowe.
W niektórych przypadkach wraz z urojeniami oraz omamami li pseudohalucynacjami) występują objawy stanu depresyjnego (zespół paranoidalna-depresyjny) .
Zespół urojeniowo-omamowy może występować w różnych psychozach, zaznacza się jednak tendencja, aby określenia, zespół paranoidalny"używać przede wszystkim, a nawet wyłącznie, w stosunku do psychozy schizofrenicznej.
Zespól paralreniczny (wmdroma purmhrenicwn) obejmuje głównie dwa objawy: usystematyzowane urojenia (prześladowcze, rzadziej wielkościowe) zraz omamy (zwykle słuchowe, ale również czuciowe, węchowe i inne) .
Zespół parafreniczny występuje w parafrenii, tj.w rzadkiej psychozie, określonej przez Kraepelina nazwą pwrmcia mjacwmcrw, i w psychozach wieku późnego.
Sporadyczne przypadki przewlekłej halucynozy dotykowej są zespołami parafrenicznymi.
Podobna bliskość dotyczy zespołu parafrenicznego i tych przypadków omamicy alkoholowej, które przebiegają z urojeniami o cechach dość wyraźnej sysrematyzacj i.
Zespól paranoiczny charakteryzuje się zwanymi, usystematyzowanymi urojeniami treści prześladowczej, odnoszącej, wielkościowej, rzadziej innej.
Określenia, zespół paranoiczny"używamy wówczas, gdy chcemy podkreślić, że mamy na myśli nie jeden objaw (którymi są urojenia paranoiczne) , wyodrębniony ze złożonego obrazu psychopatologicznego, lecz proces psychotyczny przejawiający się usystematyzowanymi urojeniami jako objawem wiodącym.
Zespół Kandinskiego i Clerambaulta, na który składają się pseudohalucynacjeoraz urojenia owładnięcia.
Chory słyszy podszepty (szatana, nieznanej siły) , które w pustaci myśli wnikają do jego głowy i czuje się zarazem owładnięty tą zewnętrzną siłą.
Zespół ten bywa też określany jako wspó (występowanie pseudo halucynacji oraz mantzmu, a więc naporu obcych myśli (por.automatyzm psychiczny, str.ób) , jednak już w pojęciu pseudohalucynacji mieści się poczucie obcości nasuwających się myśli i wyobrażeń.
W niektórych przypadkach chory doznaje nie tylko naporu obcych myśli, ale także echa swoich myśli.
Nie są one słyszane uchem, lecz odbierane w postaci myśli i dlatego omawiany objaw, w tej jego postaci, można określić jako, podszepty myśli własnych".
Bywa i rak, że echo poprzedza myśli, występuje.


	w doznaniu chorego jako pierwsze.
Objaw ten, jak i pełny zespół Kandinskiegoi Clerambaulta, jest charakterystyczny dla schizofrenii paranoidalnej.
Zespól psychoorganiczny (syndromu mychozrzamcam) to zespół objawów klinicznych świadczących o rozlanym uszkodzeniu lub zaniku tkanki mózgowej, spowodowany czynnikami toksycznymi (alkoholem, tlenkiem węgla, talem) , infekcyjnymi (zejście po zapaleniu mózgu i opon mózgowych) , naczyniowymi powodującymi niedotlenienie i w jego następstwie trwałe uszkodzenie tkanek, a także urazowymi (mechanicznymi) .
Wyróżnia się dwie podstawowe postacie zespołu psychoorganicznego, tj.postać otępi enną (lub otępieniuwą) oraz charakteropaty czną.
Na każdą z nich składa się wiele odmian.
Poniżej zestawiono podstawowe objawy właściwe dla postaci otępiennej, które ukazują jedynie ogólną strukturę tego zespołu, w poszczególnych bowiem przypadkach stwierdzamy różnice dotyczące nasilenia uwzględnionych objawów, a nawet różnice jakościowe.
Postać otępienna zespołu psychoorganicznego, tj.ze s pół otęp lenny (smdromudementwum) .
1.
Obniżenie sprawności intelektualnej, objaw podstawowy, oznacza otępienie (dementuj: od tego wiodącego objawu pochodzi nazwa całego zespołu zespół otępiejmy.
Cechą dominującą jest upośledzenie zdolności logicznego myślenia, a więc wykonywania operacji myślowych, takich jak analiza, synteza, porównywanie, uogólnienie, wnioskowanie i inne.
Występuje również upośledzenie zdolności wykorzystywania podanych wiadomości-zwłaszcza w sytuacjach względnie nowych-co jednak pozostaje w ścisłym związku z zaburzeniami logicznego myślenia.
W głębszym otępieniu chory okazuje bezradność nie tylko wobec sytuacji nowych, ale również codziennych, do których przywykł.
Wysiłek umysłowy, np.związany z odpowiadaniem na pytania, liczeniem, powtarzaniem zdań, wywołuje szybko narastające znużenie.
Zaburzenia pamięci, zwłaszcza zapamiętywania, są objawem charakterystycznym, a zarazem mieszczącym się w szerokich granicach: od względnie nieznacznych zaburzeń pamięci do głębokich, powodujących zupełną dezorientację co do czasu, miejsca, otoczenia i własnej osoby.
Chory zwykle dość dobrze pamięta wydarzenia dawne, odległe w czasie, ludzie starzy okres młodości.
Zapamiętanie natomiast spraw bieżących nastręcza poważne trudności.
W miarę narastania zmian organicznych ubytki pamięci stają się bardziej rozlegle, a zdolność zapamiętywania niknie, pogłębiając zaburzenia orientacji, zwłaszcza wtedy, gdy chory znajduje się w nowym otoczeniu i wobec zmienionego biegu wydarzeń dnia.
W tym należy upatrywać przyczynę pogarszania się stanu psychicznego chorych otępiałych z chwilą umieszczenia ich w innym środowisku: szpital nie stanowi tu wyjątku.
Zorientowanie się w nowej sytuacji i dostosowanie do niej jest często ponad siły chorego, toteż wymaga on szczególnie troskliwej opieki.
Obniżenie lub brak krytycyzmu.
Zaburzenia krytycyzmu są związane bezpośrednio z obniżeniem sprawności intelektualnej.
Na przykład chory zapytany o imiona dzieci lub swój wiek nie jest w stanie, na skutek zaburzeń pamięci, udzielić prawidłowej odpowiedzi.
Podaje więc tyłku imiona lub.


	wymienia nieprawidłowe, albo też posługuje się ogólnikami: , było ich troje": , ja jestem ze starego rocznika, ma swoje lata, 45 albo 75".
Zapytany z kolei, czy nie ma kłopotów z pamięcią, może odpowiedzieć, że pamięć dobrze mu służy.
W tym nLin, znajduje wyraz brak krytycyzmu chorego.
W płytszych zmianach organicznych bywa i tak, że chory dostrzega z zakłopotaniem i obawą coraz to wyraźniejsze zaburzenia pamięci.
Chwiejność emocjonalna nie jest objawem stałym i w niektórych przypadkach nie występuje wyraźnie, jednak pewna zmienność nastroju, a zwłaszcza skłonność do popadania w rozrzewnienie, jest charakterystyczna dla zespołu organicznego.
Chory wzrusza się na wspomnienie wydarzeń z odległej wojny lub np.swojej trudnej młodości, lecz szybko weseleje, słysząc wypowie dzianą pogodnym tonem pokrzepiającą uwagę, iż jest np.piękny dzień, aż milo patrzeć na świat.
Dlatego też, badając chorych otępiałych, często opowiadamy coś wesołego, z czego jednak nie wynika, że należy również opowiadać rzeczy smutne, aby przekonać się, czy istotnie chory się TOZTZCWTU.
Nastrój chorych bywa tępy, często jest też podbarwiony euwrycznie.
W niektórych przypadkach dominuje drażliwość i wybuchowość.
Wspomniano powyżej, że zespół psychoorganiczny (zarówno w postaci nępiennej, jak i charakteropatycznej) wykazuje różne odmiany.
Cechy charakterystyczne, świadczące o ważniejszych różnicach, uwzględniono w części drugiej (szczegółowej) podręcznika.
Tutaj przykładowo wskazano pojedyncze odrębności.
Jedną z charakterystycznych cech zespołu nępiennego u niektórych chorych na padaczkę jest lepkość my śle n i a.
Chory nadmiernie długo trwa przy jednym temacie: zachowuje się tak, jakby nie mógł się od niego oderwać.
Podaje nieistotne szczegóły, a liczne zdania osnute wokół jednej sprawy nie wzbogacają treści wypowiedzi.
Z kolei w zespole otępiennym, zwłaszcza płytkim, krytycyzm chorego bywa dość dobrze zachowany, tak że chory sam z niepokojem śledzi postępujące upośledzenie pamięci i narastającą męczliwość.
Otępienie a upośledzenie wnysłzwe.
Objawy otępienia i upośledzenia są zbliżone.
W obu przypadkach przede wszystkim ma miejsce obniżenie sprawności intelektualnej.
Bywa ono różnego stopnia, co jednak dotyczy na równi otępienia, jak i niedorozwoju.
Różnica więc polega nie tyle na objawach czy głębokości zmian, ile przede wszystkim na tym, że otępienie jest wyrazem obniżenia sprawności umysłowej, jej utraty, a niedorozwój polega na wstrzymywaniu rozwoju, jego zahamowaniu.
Tak więc otępienie może dotyczyć osoby, która w przeszłości uzyskała przeciętną lub nawet wysoką sprawność umysłową, natomiast upośledzenie dotyczy wyłącznie osób, u których rozwój umysłowy został wstrzymany i nigdy nie osiągnął poziomu prawidłowego.
Postać charakteropatyczna zespołu psychoorganicznego, tj.eh ar akt e r o p atia (charwzterzpuhia) .
Stosunkowo często zaburzenia osobowości są uwarunkowane uszkodzeniem mózgu i te właśnie przypadki określa się terminem, charakteropatia".
Określenie to nie informuje o cechach obrazu klinicznego, który bywa raki jak w psychopatii.
Różnica między psychopatią a charakteropatią nie dotyczy więc symptomatologii, lecz etiupatogenezy.
Przedstawione 7-Psychiatria.


	stanowisko jest wyrazem zapatrywań T.
Bilikiewicza, który opisał i zweryfikował liczne przypadki charakteropatii różnego pochodzenia, przyczyniając się do spopularyzowania poglądu o możliwości organicznego uwarunkowania zaburzeń osobowości.
Mimo różnych postaci charakteropatii i wyraźnych odmienności, można ogólnie przyjąć, iż są to przede wszystkim zaburzenia procesów emocjonalna-popędowych oraz zdolności ukierunkowania, integracji i kontroli działania.
Przykładem zaburzeń osobowości typu charakteropatycznego jest m.in.charakteropatia u niektórych chorych na padaczkę z typową drażliwością, skłonnością do wygotowanych reakcji emocjonalnych i do zalegania afektu, oraz ze swoistą drobiazgowością.
Podając ogólną charakterystykę zespołu psychcorganicznego wspomniano, że świadczy on o rozlanym (globalnym) uszkodzeniu tkanki mózgowej.
Od tak rozumianego zespołu udrożnia się niekiedy zespół miejscowego uszkodzenia mózgu (las himlokale Psychosyndrom opisany przez Bleulera) .
Zespół ten, mimo różnego umiejscowienia uszkodzenia (np.w obrębie płata czołowego, skroniowego lub ciemieniowego warunkuje pewne odrębności obrazu klinicznego) , wykazuje cechy wspólne.
A mianowicie, w poszczególnych przypadkach miejscowego uszkodzenia mózgu występują zaburzenia procesów emocjonalnych, popędów i napędu psychicznego, cc zbliża wyraźnie ten zespół do zespołu psychoendokrynulogicznego, a zarazem du charakteropatii.
Stwierdzenie zespołu miejscowego uszkodzenia mózgu ma znaczenie ogólnikowe, ale zapoczątkowuje postępowanie diagnostyczne, dzięki czemu można doprowadzić do ścisłego ustalenia objawów klinicznych i, w miarę możliwości, du określenia ich przyczyn.
Zespół amnestyczny Korsakowa jest jedną z postaci zespołu psychoorganicznegospowodowanego znacznym uszkodzeniem mćzgu.
Na obraz kliniczny składają się objawy typowe dla otępiennej postaci zespołu psychoorganicznegoze szczegulnym nasileniem zaburzeń pamięci i orientacji.
Głębokiemu upośledzeniu ulega zdolność zapamiętywania, w tym również ważnych wydarzeń bieżących, które dopiero co miały miejsce, jak również zdolność przypominania.
Rozległe luki pamięciowe chory wypełnia konfabulacjami, często o treści absurdalnej.
Chorzy przejawiają nastrój tępy, płytkoeuloryczny lub dysforyczny.
Jedna z psychoz alkoholowych przebiega w postaci zespołu Korsakowa.
Przyczyną zespołu Korsakowa bywa też ciężkie zatrucie tlenkiem węgla lub innymi środkami toksycznymi.
W zespole amnestycznym uwarunkowanym czynnikami toksycznymi (i niedoborem witamin) rozwija się zwykle zapalenie wielonerwowe.
Omawiany zespół może również powodować mechaniczne uszkodzenie mózgu (zespół amnestyczny pourazowy) .
Prezbiofenia (Wernickiego) jest określeniem, dziś rzadko używanym, oznaczającym psychozy starcze, które przebiegają z zespołem amnestycznym i niepokojem ruchowym.
Zespól psychoendokcynologiczny (endokrines Psychosyndrom) został wyodrębniony przez M.
Bleulera.
Zespół ten obejmuje ogólnie ujęte zaburzenia psychiczne, uwarunkowane chorobami gruczołów wydzielania wewnętrznego.
Na zespół psychoendokrynulogiczny składają się trzy grupy objawuw: zaburzenia poszczególnych popędów, ogólnej aktywności (napędu psychicznego) oraz nastroi u.
Zespół ten stanowi tylko ogólne ramy, a poszczegulne choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego wykazują właściwą sobie symptomatologię psycho.


	patologiczną mieszczącą się w obrębie zespołu Bleulera.
Na przykład krańcowo różnią się objawy niedoczynności i nadczynności gruczołu tarczowego, ale w obu grupach przypadków jest zaburzony popęd (zaspokajania głodu) , ogólny napęd i nastrój.
Reakcje egzogenne BonhoeTera to nieswcisre stany psychopatologiczne wywołane czynnikami egzogennymi, tj.zewnątrzpochodnymi, takimi jak zatrucia, czynniki infekcyjne, urazy mechaniczne i inne.
Wyróżnia się reakcje ostre, przebiegające z zaburzeniami świadomości (przymglenie, senność patologiczna, zespół majaczeniowy splątaniowy) oraz przewlekle.
Te ostatnie występują w postaci zespołów neurastenicznych (rzekumonerwicowych) , depresyjnych, rzadziej hipomaniakalnych oraz w postaci zmian otępiennych, czasem z zaburzeniami pamięci właściwymi dla zespołu amnestycznego Korsakowa.
Reakcje egzogenne uważa się za nieswoiste w tym znaczeniu, że różne czynniki zewnąuzpochodnemogą wywoływać podobne reakcje psychopatologiczne.
Zespól psychohipoglikemiczny (rmdromd pycwjizzg (ycazmizam) .
Podstawowe cechy: objawy neurasteniczne, zwłaszcza typu hipostenicznego: wzmożona pobudliwość układu sercowa-naczyniowego: lekkie napadowe stany hipoglikemiczne pochodzenia emocjonalnego (po doznaniu przestrachu, w stanach lęku, w okresach przygnębienia) oraz podczas stosowania diety bogatowęglowodanowej, po długich przerwach między posiłkami, czasem na czczo: duża wrażliwość psychiczna na hipoglikemię, nawet lekką (przejściowe obniżenie zdolności logicznego myślenia, zaburzenia pamięci, toku myślenia, uwagi) : podwyższona tolerancja na glukozę (krzywe hipoglikemiczne) przy prawidłowym na ogół stężeniu glukozy we krwi na czczo.
W toku badań, które doprowadziły do próby wyodrębnienia zespołu psychohipoglikemicznego (M.
Jarosz, l 966) , będącego jedną z postaci tzw.nerwic wegetatywnych (a niekiedy zespołów rzekomonerwicowych) , stwierdzono, iż poranne postacie tego zespołu występują u ludzi zdrowych (por.również 2.
Chęcińska i wsp, l 9/Z) .
Uwagi ogólne o ustaleniu rozpoznania.
Poniższe uwagi nie są przeglądem różnych strategii w zakresie postępowania diagnostycznego.
Wypełnienie tego zdania wymagałoby obszernego rozdziału.
Ograniczono się zatem do krótkiej wzmianki na temat koncepcji, nazwanej również teorią, etioepigenezy.
Teoria ta, opracowana i wprowadzona do nauki przez T.
Bilikiewicza, stanowi trwały dorobek psychiatrii polskiej.
Ustalenie rozpoznania w myśl założeń etioepigenezy jest przydatne i owocne nie tylko dla psychiatrów, ale pozostaje bliskie sposobowi myślenia diagnostycznego wielu doświadczonych klinicystów uprawiających medycynę, somatyczną.
Jest to kolejna przyczyna, dla której uzupełniono ten rozdział krótką charakterystyką rozpoznania etioepigenetycznego.
Teoria etioepigenezy, której założenia stały się podstawą nozografii etioepigenetycznej, ma już dość długą historię.
Zamieszczone poniżej wyjaśnienia przeznaczone dla studentów-w przyszłości lekarzy różnych specjalności, są oparte głównie na VII wydaniu dzieła T.
Bilikiewicza: Psycamria i/juczna.
Zgodnie z podstawowym założeniem, należy dążyć do uwzględnienia nie tylko utrzymującego się w danym momencie procesu chorobowego-np.zespołu depresyjnego, zespołu paranoidalnego, któregoś z zespołuw zaburzeń świadomości bądź innego jeszcze stanu psychopatologicznego-ale także podłuża, na którym ten.


	zespół się rozwinął.
Tak więc, stwierdzając np.zespół paranoidalny, psychiatra zadaje sobie pytanie, czy jest to zespół psychotyczny, który powstał na podłożu przewlekłej schizofrenii lub też rozwinął się w przebiegu choroby afektywnej, czy też u podłoża obserwowanych zaburzeń psychicznych leżą np.somatyczne zmiany inwolucyjne.
Takie postępowanie jest słuszne, choć nadal niewystarczające.
Słuszne, gdyż uwzględnia dwa okresy (lub inaczej-warstwy) etioepigenetyczne, tj.okres drugi zmian mwmcznyc\tmorbi, processus et defectus psychoorganici) i okres trzeci nawarstwień czynnościowych Gmdrzmmw ńmctznalia) .
W celu uproszczenia przykładu ograniczymy się tylko do uwzględnienia zespołu paranoidalna-depresyjnego, jako względnie częstego, oraz do pytania o jego podłoże.
Tym podłożem, będącym drugą warstwą, mogą być hipotetyczne zmiany organiczne właściwe dla schizofrenii przewlekłej Oj, , prawdziwej') lub zmiany endogenne, stanowiące przypuszczalne podłoże choroby afektywnej (sabsmuum endogener cyclqphremwe) , a także inne czynniki tworzące warstwę drugą, np.różne choroby somatyczne i zatrucia.
Warstwa trzecia, we wszystkich rozpatrywanych przypadkach, to czynnościowy zespół paranoidalna-depresyjny, który nawarstwił się na zasadniczo organiczne"podłużę.
Jak łatwo się domyślić, nozogralia etioepigenetyczna kieruje uwagę również na warstwę pierwszą, tj.dziedziczna-konstytucjonalną.
Jej szerokie uwzględnienie jest wyrazem przywiązywania należytej wagi nLm, do właściwości osobowości człowieka zarówno wuwczas, gdy jest to osobowość prawidłowo ukształtowana, ale o określonym profilu, jak i wykazująca zaburzenia różnego typu i głębokości.
Nie jest przecież sprawą obojętną dla ścisłości ustalenia rozpoznania i oceny rokowania, czy zachorował człowiek o osobowości skrajnie niedojrzałej, np.o cechach histeroidii, czy reż o osobowości zwartej i odpornej.
Zgodnie z powyższym, w nozogrwii etioepigenetycznej wyróżnia się w sposób oryginalny trzy warstwy (okresy) i przywiązuje istotną wagę do nawarstwiania się zespołów czynnościowych na podłoże organiczne.
W myśl przedstawionych poglądów należy dążyć do ustalenia trzypiętrowego (mjwarstwowego i miastowego) rozpoznania, co umożliwia, ujęcie całości strukturalnej choroby psychicznej w jej dziejowym rozwoju dynamicznym" (T.
Bilikiewicz, l 988) .
Oryginalność koncepcji etioepigenetycznej polega przede wszystkim na tym, że dzięki niej można dostrzec zespoły czynnościowe, takie jak katatoniczny, paranoidalny i hebefreniczny, , w oderwaniu"ud tradycyjnego podłoża schizofrenicznego.
W rozpoznaniu etioepigenetycznym staramy się uwzględnić wszystkie trzy warstwy (a przynajmniej drugą i trzecią) .
Nie wystarczy, rzecz jasna, jeżeli rozpoznamy, psychozę infekcyjną", gdyż takie sformułowanie mówi nam bardzo niewiele, ale musimy określić rodzaj psychozy, którą może być np.zespół majaczeniowy (delirium inńcmsum) lub też zespół splątaniowy (amemia) .
Takie postępowanie uwzględnia już warstwę drugą i trzecią: jeżeli jest to osiągalne, to proces diagnostyczny zmierza do poznania także okresu pierwszego, wysuwając pytania i szukając informacji o właściwościach genetyczna-konstytucjonalnych badanego pacjenta, mieszczących się w pojęciu, osobowość przedchorobowa".
Etioepigenetyczny system diagnostyczny ma wiele cech wspólnych z systemem wieloosiowym, opracowanym znacznie później przez ekspertów Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego pod nazwą DSM, który doczekał się kilku wydań i zyskuje na świecie coraz szersze zastosowanie.


	Zaburzenia świadomości.
Adam Bilikiewicz.

Terminowi, świadomość"nadaje się inne-szersze-znaczenie w naukach humanistycznych, a inne-węższe-w naukach przyrodniczych, min.w medycynie.
Według przedstawicieli nauk humanistycznych pojęcie świadomość" (cwuciemia) oznacza najwyższy stopień rozwoju psychiki, która pojawiła się u człowieka na drodze długotrwałej ewolucji.
Świadomość byłaby więc końcowym etapem przejścia od prymitywnej psychiki zwierzęcej do psychiki por erceWewce człowieczej.
W tym ujęciu świadomość oznacza zatem najlepiej zorganizowaną funkcję ośrodkowego układu nerwowego, polegającą na, odbijaniu''rzeczywistości.
Niewątpliwym utrudnieniem w porozumiewaniu się badaczy różnych specjalności jest fakt, że tego samego terminu używa się w naukach przyrodniczych (szczególnie w neurologii i psychiatrii) w znaczeniu bardziej elementarnym.
Chodzi bowiem o to, że świadomość w tym sensie (łac..rensonum, gr, , rmjderOjest cechą wszystkich organizmów żywych, również tych, które nie mają nawet najprostszych zalążków układu nerwowego.
Wszędzie bowiem tam, gdzie organizm żywy odbiera bodźce ze świata zewnętrznego (ale również wewnętrznego) i ma możliwość rejestrowania (lub spichrzania-w języku cybernetycznym) tych informacji, mamy do czynienia z pamięcią (gr, mneme) .
Z kolei możliwość wykazania obecności procesów mnemicznych dowodzi przeistoczenia świadomości w pamięć.
Zjawiska iwiadzmości i pamięci są ze sobą nierozerwalnie złączzne, tworząc jedną funkcjonalną całość w znaczeniu, pamięcio-świadomości" (gr.
mnemosynej des isy.
Uwzględniając ten wywód, mamy prawo zdefiniować świadomość (w znaczeniu seuunum) jako cechę organizmów żywych, polegającą na zdolności do odbierania, rejestrowania i zintegrowanegz przetwarzania informacji, a także celowego reagowania na bodźce.
Definicja ta powsiada w wyniku obserwacji zachowania (behawioru) organizmu żywego.
Człowiek ma jednak także sferę przeżyć podmiotowych, czyli zdolność introspektywnego przeżywania zjawisk psychicznych (np.myśli, wyobrażeń, emocji) .
Dzięki temu człowiek nie tylko spostrzega, ma orientację w otaczającym go świecie, dostosowując się do zachodzących w nim zmian, ale-dzięki rozwiniętym procesom myślowym-zdaje sobie sprawę z przeżywania zjawisk psychicznych.
To towarzyszące przeżyciom psychicznym poczucie ich przeżywania stanowi subiektywny człon definicji świadomości.
Porównując mózg ludzki do najdoskonalszego komputera, zdajemy sobie sprawę z faktu, że komputer potrafi może, myśleć", ale nie może wiedzieć o tym, że myśli To poczucie przeżywania myślenia określa się terminem samoświadomość".
Istnienie samuświadomzści u człowieka kładzie kres wszelkim spekulacjom i próbom analogii komputera do mózgu człowieka.
Nla zakończenie powyższych rozważań definicyjnych trzeba ustosunkować się do pojęcia, przytomność", które bywa niesłusznie utożsamiane ze, świadomością".
Przytomność jest pojęciem wyższym i wchodzi w zakres szerszego pojęcia-świadomości.
Różnice między tymi terminami sraną się wyraźniejsze wówczas, gdy zajmiemy się zaburzeniami.


	świadomości.
Przez przytomność rozumiemy stan gotowości układu nerwowego do reagowania na bodźce albo, innymi słowy, utrzymywanie stałego poziomu czuwania, umożliwiającego selekcjonowanie i interpretowanie bodźców.
Stanowi czuwania odpowiadają następujące terminy obcojęzyczne: łac.yigilantia, niem.
Wachheir, ang.wakefulness, waking lub vigilance.
Naturalnymi stopniami wahania się stanu czuwania (przytomności) są jawa i sen fizjologiczny.


	Ilościowe zaburzenia świadomości, czyli dotyczące przytomności.

Wahania stanu czuwania oznaczają w warunkach fizjologicznych, iż codziennie, gdy kładziemy się spać, świadomość nasza przygasa.
Nie oznacza to jednak, że fizjologiczne zaśnięcie zupełnie przerywa stan czuwania, który trwa nie tylko w sensie możliwości przeżywania marzeń sennych, ich śledzenia, a nawet zapamiętywania, ale także w sensie mniejszej lub większej wrażliwości (reaktywności) na bodźce z otaczającego świata, których treść bywa niekiedy wplatana w marzenia senne.
O aktywnym stanie mózgu w czasie snu świadczy też badanie EEG.
Nie należy natomiast, będzie o tym mowa dalej, przeprowadzać analogii między snem fizjologicznym a snem patologicznym, czyli utratą przytomności (stanu czuwania) .
Wahania świadomości w warunkach prawidłowych mają charakter zarówno ilościowy, jak i jakościowy.
Zmiany ilościowe wyrażają się wahaniami w natężeniu, światła"świadomości i zwężeniem jej pola.
Nawiasem mówiąc, zjawiska świadomości łatwiej zrozumieć posługując się prostym modelem światła, które to porównanie nasuwa się zresztą w języku polskim z uwagi na etymologię.
Analogią tą posługują się również autorzy niemieccy.
Wahania świadomości można dzisiaj mierzyć zarówno za pomocą metod neurofizjologicznych (wielogodzinne zapisy czynności bioelektrycznej mózgu) , jak i psychologicznych, używając skal określających sprawność różnych funkcji psychicznych (np.skala stanu czuwania) .
Natężenie świadomości zmniejsza się wyraźnie, gdy zbliża się czas wieczornego spoczynku, pod wpływem zmęczenia, w wyniku działania leków nasennych.
Przeciwnie, niektóre używki (np.kawa i herbata) , rozjaśniają"światło świadomości.
Jeżeli jednak światło świadomości traci swoją klarowność i przejrzystość, to staje się przymglone i zamączne, mówimy wówczas o jakościowej zmianie świadomości.
Potocznie zawiera się to w stwierdzeniu, człowiek jest przytomny, ale zamroczony"W warunkach patologicznych będą nas interesowały zmiany ilościowe świadomości, czyli-ściślej mćwiąc-przytomności, polegające na osłabieniu natężenia światła świadomości.
Wyróżniamy trzy podstawowe zespoły zaburzeń: senność patologiczną (rcwmc/emia) , patologiczny sen głęboki, czyli pó (śpiączkę (rzzzr) i śpiączkę (ccmw) .
Senność patologiczna przypomina znaczną senność fizjologiczną.
Charakteryzuje się wyraźną skłonnością chorego do snu, który musi używać dużego wysiłku woli, aby nie usnąć.
W czasie rozmowy chory zapada w sen, można go, obudzić", ale po chwili odczuwa znowu nieprzepartą potrzebę snu.
W różnicowaniu ze snem fizjologicznym bierzemy pod uwagę fakt, że senność.


	patologiczna pojawia się niezależnie od rytmu dobowego, występuje np.ranu po obudzeniu się ze snu.
Przyczyną senności patologicznej są czynniki toksyczne, zakaźne (m in.zapalenie mózgu) oraz choroby organiczne mózgowia, mJn.
niektóre przypadki guzów mózgu i urazów czaszkowa-mózgowych.
Sen głęboki, czyli półśpiączka, polega na wygaszeniu przytomności, przy czym jest zachowana jedynie reaktywność na silne bodźce, z zachowaniem odruchów obronnych.
Nie ma żadnej analogii półśpiączki do snu fizjologicznego, gdyż bodzcami, nawet najsilniejszymi, nie można wyprowadzić chorego z tego stanu.
Wyrazem zachowanej, w pewnych oczywiście granicach, reaktywności na niektóre silne bodźce jest pojawienie się np.lekkiego poruszenia głowy i mrugnięcia powiekami na klaśnięcie koło ucha, jęku, grymasu twarzy lub cofnięcia kończyny pod wpływem ukłucia.
Wymienione powyżej przyczyny senności patologicznej mogą również powodować głębsze zaburzenia świadomości, tj.stan półśpiączki, a nawet śpiączki.
Śpiączka jest najcięższym stanem polegającym na całkowitym wyłączeniu przytomności (a tym samym i świadomości) , co wyraża się zniesieniem wszelkiej reaktywności.
To zanikanie reaktywności jest szybkie i kończy się, w miarę narastania zaburzeń przytomności, na zniknięciu odruchów obronnych, a w końcowej (preagonalnej) fazie na wystąpieniu arefleksji.
Warto dodać, że niekiedy w praktyce ogólnolekarskiej nadużywa się terminu czmw, określając nim stany snu głębokiego (czyli soporu) .
Zespoły rak głębokich wyłączeń świadomości, jak śpiączka, występują zazwyczaj w ciężkich zaburzeniach mózgowych i pozamózgowych.
W zależności od czynnika etiologicznego wyróżnia się wiele postaci śpiączki (cukrzycowa, hipoglikemiczna, wątrobowa, mocznicowa, pourazowa, udarowa, spowodowana zewnątrzpochodnymi czynnikami toksycznymi i inne) wykazujących cechy podstawowe, a ponadto postacie odrębne, o istotnym znaczeniu dla różnicowania i postępowania leczniczego.
Śpiączka może trwać minuty, godziny, a nawet dni i tygodnie.
Jeżeli stan śpiączkowy przedłuża się, to można sądzić, że jego podłoże przeważnie spowoduje agonię.
Nie uwzględniamy tutaj oczywiście kontrolowanych stanów wyłączenia przytzmności (łącznie ze śpiączką) w anestezjologii.
Oprócz zmian w natężeniu światła świadomości, którym w warunkach patologii odpowiadają wyżej wymienione zespoły, do zaburzeń ilziciowych zalicza się tzw.zwężenie pola świadomości.
W warunkach fizjologicznych zwężenie pola świadomości następuje pod wpływem czynników emocjonalnych, tj.wzruszenia, zwłaszcza silnego.
Nie towarzyszy temu jednak zmiana natężenia świadomości większego stopnia.
Zwężenie pola (lub obszaru) oznacza, że niektóre treści nie przenikają do strumienia świadomości i nie są apercepowane.
Wiadomo jednak, że przy pełnej sprawności poznawczej też tylko część bodźców jest rejestrowana.
Mówiąc zatem o zwężeniu pola świadomości i właściwym dla tego stanu ograniczeniu percepcji bodźców, mamy na myśli ograniczenie w porównaniu ze stanem przecigtnym.


	Jakościowe zaburzenia świadomości.

W praktyce klinicznej nie da się wytyczyć ostrej granicy między ilościowymi i jakościowymi zaburzeniami świadomości, zwłaszcza iż niejednokrotnie przenikają się one nawzajem.
	Stąd pokrótce omówimy kryteria rozpoznawcze.


	jakościowych zmian wemcnum, które leżą u podstaw kilku zespołów psychopatologicznych.
W skład zespołu objawów wchodzą: zahamowanie lub nagłe zablokowanie czynności pamięciowych, co wyraża się upośledzeniem zarówno zdolności przypominania, jak i zapamiętywania: wynikiem tych zaburzeń jest dezorientacja w kilku kierunkach (w czasie, miejscu, otoczeniu, sytuaji chorego, a nawet co do własnej osoby) słabnący kontakt intelektualny chorego z otoczeniem: obniżenie (oczywiście odwracalne) sprawności intelektualnej: spowalniały rok myślenia: zatracona spójność myślenia (myśli nie wiążą się we wspólną całość) pogorszone pojmowanie, rozumienie i kojarzenie: znaczny bezkrytycyzm: niekiedy skłonność do perseweracji (na różne pytania chory udziela stale tej samej odpowiedzi) : wyraźne zaburzenia spostrzegawczości, cz jest wyrazem patologicznie nasilonej przerzumości uwagi: charakterystyczne wahania głębokości zaburzeń świadomości (najczęściej objawy nasilają się pod wieczór i nocą, ustępują lub łagodnieją w ciągu dnia: zdarza się jednak, że z godziny na godzinę zaburzenia świadomości pogłębiają się lub ulegają spłyceniu.


	urojenia niespójne Onkoherentne) , zwykle związane treścią z omamami, często prześladowcze, a także przeżywanie urojeniowe określonych sytuacji (urojenia, dziania się') -chory przeżywa udział w jakiejś sytuacji i jest przekonany o jej realności.
Owym przeżyciom towarzyszą żywe reakcje: lęki, nastrój dysforyczny lub o podbarwieniu euforycznym.
Po przeminięciu psychozy jest zachowana częściowa pamięć przeżyć omamowych i innych przeżyć z okresu chorobowego.
Zespół majaczeniowy rozwija się przeważnie stopniowo, co uzasadnia wyróżnianie okresu przeddeliryjnego (predeliryjnego) , w części jednak przypadków wcinam rozwija się ostro, w ciągu kilku godzin, co dotyczy m in.niektórych przypadków majaczenia alkoholowego.
Stan majaczeniowy występuje w przebiegu chorób zakaźnych (de (irwm iqyżcazwon) , takich jak dur brzuszny, zapalenie płuc, zimnica, grypa i inne choroby ze znacznym odczynem gorączkowym, w następstwie zatruć (delirium tcocwn) zarówno przemysłowych, jak i środkami farmakologicznymi-zwłaszcza o silnym działaniu cholinolitycznym, oraz jako jedna z postaci psychoz alkoholowych (delirium tremens) .
Zespól pomroczny albo zamcoczeniowy (zlwuiiaaz) dość często narasta szybko i kończy się nagłym przejaśnieniem świadomości.
Osiowym objawem, oprócz jakościowej zmiany wewsznam, jest rozdwojenie osobowości (naprzemienne) , czyli pojawienie się nowej (patologicznej) osobowości.
Chory jest zdezorientowany we wszystkich kierunkach, w tym również co do własnej osoby.
Obok skrajnych przypadkuw, gdy chory połaje się za kogoś innego, wymienia inne, tj.niezgodne z rzeczywistymi, dane osobowe (dotyczy to zwłaszcza tzw.zamroczenia jasnego-zwawwtiz (aojda) , zmiana osobowości może się wyrażać zachowaniem i postępowaniem odbiegającym od dotychczasowej sylwetki charakterologicznej pacjenta.
Osoby znające chorego przed wystąpieniem psychozy określają go słowami: , to nie ten sam człowiek"Jakościowym zaburzeniom świadomości towarzyszą często zmiany ilościowe o charakterze zwężenia pola świadomości.
Zależnie od podłoża przyczynowego w psychozie tej może wystąpić znaczne podniecenie ruchowe o typie gwałtownych wyładowań ruchowych i popędowych: nagłe ucieczki, błądzenie, napaści lub inne czyny agresywne, niekiedy samouszkodzenia i próby samobójcze.
Ponieważ zaburzenia świadomości są w tej psychozie głębsze niż w zespole majaczeniowym, przeżycia psychotyczne bywają pokryte niepamięcią, rzadziej występują fragmentaryczne wspomnienia (wyspy pamięciowe) .
Istnieją liczne obrazy kliniczne zespołu zamroczeniowego, które rużnią się przebiegiem, czasem trwania, głębokością zaburzeń osobowości, nasileniem lęku i zaburzeń nastroju (nastrój dysforyczny lub podniosły, ekstatyczny) , wreszcie występowaniem objawów wytwórczych (np.urojeń treści prześladowczej, czasem wielkościowej lub religijnej) .
Zespoły pomroczne występują częste u chorych na padaczkę.
Jedną z odmian zespołu pomrocznego, zwykle płytkiego, jest stan pomroczny psychopochodny (zamroczenie histeryczne) .
W, czystym"zespole zamroczeniowym nie występują omamy.
Dość często jednak zaburzenia świadomości wykazują cechy zespołów mieszanych: zamroczemowo-majaczeniowych, czyli onejruidalnych lub onirycznych.
Na obraz kliniczny takich złożonych psychoz składają się, oprócz jakościowych zaburzeń świadomości i cech stanu pomrocznego, omamy, pseudohalucynacje.


	i złudzenia o treści fantastycznej, szybko zmieniające się, przypominające marzenia senne z poczuciem uczestniczenia w rozgrywających się niezwykłych wydarzeniach.
Zespół unejruidalny występuje niekiedy w psychozach schizofrenicznych (katatonicznych) , w przypadkach zatruć, w chorobach infekcyjnych i padaczkowych.
Zespól splątaniowy albo splątanie (amenta) , w odróżnieniu od zespołów pomrocznych, doić często rozpoczyna się stopniowo i powoli ustępuje.
Przebiega z najgłębszymi zaburzeniami świadomości, o czym świadczy najczęściej zupełna niepamięć po jego minięciu.
Zachowanie chorego charakteryzuje się bezradnością" podniecenie ruchowe osiąga rozmiary bezładnego miotania się (jaktaje) , ograniczonego zwykle do niewielkiej przestrzeni (, niepokój w obrębie łóżka') , w części przypadków są tu stereotypie ruchowe.
Chory traci kontakt intelektualny i uczuciowy z otoczeniem, jego wypowiedzi świadczą o rozerwaniu wątku myślowego (inkoherencja) , reaktywność na bodźce zewnętrzne jest zniesiona lub paradoksalnie wzmożona.
Bardzo charakterystyczny objaw inkoherencji rozpoznajemy po tym, że chory wyrzuca z siebie pojedyncze słowa, nie powiązane ze szbą formalnie i logicznie, co sprawia wrażenie, czytania słownika".
Trudno coś powiedzieć o wewnętrznych przeżyciach chorego, np.czy przeżywa omamy lub inne objawy wytwórcze (urojenia) , gdyż rejestracja pamięciowa jest całkowicie zablokowana, tak iż po przeminięciu objawów chorobowych nie stwierdza się przeważnie wysp pamięciowych.
O istnieniu objawów wytwórczych (omamów, iluzji, urojeń) można jedynie wnosić pośrednio, obserwując zachowanie chorego, wyrażające często lęki, niekiedy silny przestrach.
Zespół splątania jest typową psychozą scmatogenną i stanowi powikłanie wyniszczających chorób somatycznych, chorób zakaźnych i intoksykacyjnych.
Biorąc pod uwagę podłoże przyczynowe, należy liczyć się z faktem, iż wystąpienie zaburzeń świadomości typu splątaniowego jest niekorzystnym znakiem rokowniczym, który może zapowiadać zejście śmiertelne.
Na zakzńczenie podrozdziału o zaburzeniach świadomości należy podkreślić, iż cechą charakterystyczną psychoz z jakościową zmianą szmcriam jest ich epizodyczny charakter.
Oznacza to najczęściej nagły początek i równie nagłe (lub szybkie) ustąpienie zjawisk chorobowych.
Czas trwania poszczególnych zespołów i ich licznych odmian (stanów mieszanych łączących elementy różnych zespołów) zależy od czynników etiopatogenetycznych psychozy.
Epizody psychotyczne trwają od kilku godzin do kilku dni, sporadycznie zaś czas ten wydłuża się dc kilku tygodni lub miesięcy, np.w niektórych stanach pomrucznych.


	6.
Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zagadnienia nazewnictwa.
Adam Bilikiewicz.

	Uwagi ogólne.

	Zadaniem każdej klasyfikacji jest uporządkowanie i usystematyzowanie przedmiotów (danych, faktów, zjawisk) według z góry ustalonych kryteriów.
Im kryteria są bardziej jednoznaczne, precyzyjne i logiczne, tym bardziej klasyfikacja staje się czytelna i przejrzysta.
Ustalanie kryteriów podziału jest zadaniem trudnym i odpowiedzialnym.
Od nich bowiem zależy powodzenie każdej klasyfikacji.
Gdy dwa przedmioty (lub więcej) można odróżnić na podstawie jednej cechy różnicującej, to taki podział nie sprawia trudności.
Przykładem może być podział ludzi wg koletu skóry, chociaż nie jest to, jak wiemy, jedyna cecha różnicująca rasy.
Stopień trudności zwiększa się, gdy w układzie klasyfikacyjnym chcemy lub musimy uwzględnić więcej niż jedną cechę.
Podział oparty na wielu cechach jest jednak pewniejszy i doskonalszy, zwłaszcza wówczas, gdy kryteria podziału są łatwe do sprawdzenia i powtórzenia.
Warunkiem takiego podziału musi być występowanie wszystkich ustalonych cech w klasyfikowanych przedmiotach.
Historia nauk przyrodniczych (do których zaliczamy medycynę, a w niej psychiatrię) dowodzi, że człowiek od zarania dziejów starał się zjawiska przyrodnicze klasyfikować.
Przykładem może być typologia ludzka np.
Hipokratesa na choleryków, sangwiników, Oegmwyków i melancholików.
Również zaburzenia psychiczne próbowano w różny sposób klasyfikować.
Do jednej z pierwszych klasyfikacji należał podział francuskiego psychiatry Filipa Pmela, żyjącego na przełomie XVIII i XIX wieku, wielkiego reformatora opieki nad psychicznie chorymi, który przeszedł do histzrii uwalniając psychicznie chzrych z kajdan i lańcuchuw w czasie Wielkiej Rewolucji Francuskiej.
Klasyfikacja Pinela, której szczegóły pominę, opierała się na kryterium objawowym (symptomatologicznym) , uwzględniającym takie pojęcia, jak myślenie, sądzenie i wola.
Podział ten był udaną, jak na ówczesne warunki, próbą klasyfikacji zaburzeń psychicznych na podstawie wiedzy psychologicznej i danych klinicznych.
Inny francuski psychiatra, lsąuirol, kontynuował myśl poprzednika, ruzpoznując zaburzenia psychiczne na poziomie poszczególnych objawów.
Tu on wprowadził pojęcie monomanii jednoobjawowych zaburzeń psychicznych) , które-ku utrapieniu psychiatrów sądowych-pokutuje do dzisiaj wśrud niektórych prawników i laików.
Przykładami są: kleprzmania (chorobliwa, popędowa skłonność do kradzieży) , poriomania albo dromomania (patologicznie wybujały popęd.


	wędrowniczy) , piromania (chorobliwe zamiłowanie do podpalania lub uczestniczenia w pożarach) itd.
Współczesna psychiatria odrzuca pogląd o istnieniu monosymptomatycznych chorób psychicznych.
W XIX wieku, w związku z szybkim rozwojem nauk podstawowych (zwłaszcza anatomii i fizjologii układu nerwowego) i medycyny somatycznej, podjęto próby, niektóre udane, tworzenia jednostek chorobowych w psychiatrii na wzór chorób cielesnych.
Przykładem może być wyodrębnienie przez Beyle'a porażenia postępującego jako psychiatrycznej jednostki nozokgicznej-powiązał on typowy obraz kliniczny tj postaci kiły z odpowiednimi zmianami pawmor (alogicznymi.
Rozwój nowoczesnej klasyfikacji, w powiązaniu ze stroną kliniczna-opisową zaburzeń psychicznych, zawdzięcza psychiatria przede wszystkim niemieckiemu klinicyście E.
Kraepelinowi (1855-l 926) .
Autor ten w kolejnych wydaniach znakomitego podręcznika stopniowo rozszerzał i ujednolicad swoje poglądy, określając cechy jednostki chorobowej (nozologicznej) w psychiatrii.
Sprecyzował przede wszystkim kryterium podziału zaburzeń psychicznych, które sprowadzało się głównie (choć nie tylko) dz ich przebiegu.
Myśl etizlugiczna była zawarta w zasadzie w podziale dychotomicznym na zaburzenia psychiczne endo-i egzogenne.
Przez psychozę endogenną Kraepelin rozumiał zaburzenia bez przyczyn zewnętrznych.
Termin ten przetrwał do dzisiaj, chociaż nadaje mu się inny niż dawniej sens.
Pojęcie, endogenii"i, egzogenii"nie pojawia się we współczesnych systemach diagnostyczna-klasyfikacyjnych.
Kraepelin wyodrębnił w swojej klasyfikacji dwa duże, podstawowe kręgi psychotyczne.
Do jednegz zaliczył znane już jednostki-katatonię oraz hebelrenię-i utworzył jedną psychozę endogenną.
Nadał jej miano, otępienie wczesne" (demewiw prewcza) , nazwaną później przez Bleulera schizofrenią.
Za drugi krąg psychotyczny Kraepelm uznał psychozę maniakalna-depresyjną (cyklofrenię, obecnie chorobę afektywną) .
Do powyższej klasyfikacji nawiązał wspomniany wielki szwajcarski reformator psychiatrii E.
Bleuler (I 857-l 939) , który położył główny akcent nie na przebiegu i zejściu psychoz, lecz przede wszystkim na kryterium sympwmwclogiczno-patogenetycznym, zwłaszcza w odniesieniu do, grupy schizofrenii".
Poglądy Kraepelina i Bleulera, u także ich uczniów, na długie lata zaciążyły na wszystkich grobach klasyfikowania zaburzeń psychicznych.
Także we współczesnych układach klasyfikacyjnych odnajdujemy elementy tych podziałów.
Na zakończenie uwag ogólnych pragnę wyraźnie podkreślić, iż w psychiatrii nie może mieć zastosowania etiologiczny klucz klasyfikacyjny, na którym np.opiera się klasyfikacja chorób zakaźnych, ponieważ nie znamy etiologii najważniejszych i najczęstszych chorób psychicznych (tzn.psychoz endogennych) .
Z punktu widzenia etiopatogenetycznego zaburzenia psychiczne są skutkiem wielu czynników.


	Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych.

W Polsce, jak nieomal na całym świecie, obowiązuje międzynarodowa klasyfikacja, opracowana przez Światową Organizację Zdrowia i przyjęta na konferencji 46 członków tej organizacji w dniu 6 października 1975 r.
Aktualne jest 10.


	wydanie (wersja lub rewizja) tej klasyfikacji, ogłoszone przez WHO w 1992 r. (polska wersja ukazała się drukiem w 1997 r.
Zaburzenia psychiczne znalazły się w V rozdziale zatytułowanym.
Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania".
Tutaj trzeba wyjaśnić, że angielskie pojęcie, behayioural disorders"ma w klasyfikacji szerszy zakres niż, zaburzenia zachowania"w dotychczasowym rozumieniu tego pojęcia.
W języku polskim nie ma właściwego odpowiednika "zaburzeń behawioralnych"Studenci medycyny zadają często pytanie, dlaczego psychiatrzy tak dużą wagę przykładają do klasyfikacji zaburzeń psychicznych i do kryteriów diagnostycznych.
Nie spotykali się z tym w innych specjalnościach lekarskich.
Otóż wiele wątpliwości i nie rozwiązanych zagadek łączy się z etiologią i patogenezą zaburzeń psychicznych.
Daje to asumpt do tworzenia licznych teorii, wprowadzania nowych pojęć, a nawet tworzenia nowych jednostek chorobowych.
Światowa Organizacja Zdrowia od ponad 20 lat czyni wysiłki w celu ujednolicenia nazewnictwa, kryteriów diagnostycznych i klasyfikacyjnych w skali całego świata.
Twórcy międzynarodowej klasyfikacji musieli zatem pokonać liczne trudności.
Musieli się przede wszystkim wznieść ponad spory różnych szkół i orientacji teoretycznych dotyczących granic jednostek chorobowych i ich etiologii.
Głównym celem przyświecającym autorom klasyfikacji było opracowanie wykazu (katalogu) rozpoznań psychiatrycznych i ich definicji, który umożliwiałby obliczenia statystyczne i epidemiologiczne w skali świata.
Istotną trudność stanowiła sprawa terminologii.
Podział zaburzeń psychicznych według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10, od nazwy angielskojęzycznej International Classification of Diseases and Related HealthProblems) obejmuje następujące (główne) kategorie diagnostyczne: Organiczne zaburzenia psychiczne włącznie z zespołami objawowymi.
Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania (behawioralne) spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych.
Schizofrenia, zaburzenia typu schizofrenii (schizoidalne, w oryginale schizotypowe) i urqjeniowe.
Zaburzenia nastroju (afektywne) .
Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pzd postacią somatyczną (somatoform) .
Zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi.
Zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych.
Upośledzenie umysłowe.
Zaburzenia rozwoju psychicznego (psychologicznego) .
Zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym.
Nieokreślzne zaburzenia psychiczne.
Rozdział V ICD-10 nie obejmuje oczywiście wszystkich stanów chorobowych towarzyszących zaburzeniom psychicznym wymienionym w tym rozdziale.
Poszczególne rozdziały Klasyfikacji zawierają liczne stany, które mogą w praktyce mieć znaczenie psychiatryczne.
Omawiam je w dużym skrócie.
Są to: .


	Niektóre choroby zakaźne i pasożytnicze (np.kiła) .
Nowotwory (np.złośliwy i niezłośliwy nowotwór mózgu) .
Zaburzenia wydzielania wewnętrznego, stanu odżywiania i przemiany metaboli CTCT.
Choroby układu nerwowego (np.zapalenie mózgu, padaczka, cheruba Parkinsona, Huntingtona, Alzheimera, wodogłowie) .
Choroby tka (np.jaskra, jaskra wtórna polekowa) .
Choroby ucha i wyrostka sutkowego.
Choroby układu krążenia (np.samoistne, pierwotne) nadciśnienie, krwotok podpajęczynówkowy i mózgowy, zawał mózgu itd) .
Choroby układu oddechowego (np.dychawica oskrzelowa) .
Choroby układu trawiennego (np.wrzód żołądka i dwunastnicy, zespół drażliwego jelita, inne czynnościowe zaburzenia jelit, alkoholowa choroba wątroby) Choroby skćry i tkanki podskórnej (np.atopowe zapalenie skóry, przeczosypsychogenne) .
Choroba układu kostna-stawowego, mięśniowego i tkanki łącznej (np.toczeń rumieniowaty układowy) .
Choroby układu moczowo-płciowego (np.bolesny wzwód prącia, zespół napięcia przedmiesiączkowego, stany związane z menopauzą) .
Ciąża, poród i połóg (np.zaburzenia psychiczne i choroby układu nerwowego wikłającego ciążę) .
Wady rozwojowe wrodzone, zniekształcenia i aberracje chromosomowe (np.zespół łowna-uisomia 31, zespćl Tumem, zespół Klinefeltera-kariotyp 47, XXY) .
Objawy, cechy chorobowe oraz nieprawidłowe wyniki badań klinicznych i laboratoryjnych, gdzie indziej nie sklasyfikowane.
Urazy, zatrucia uraz inne określone następstwa czynników zewnętrznych.
Zewnętrzne przyczyny zachorowania i zgonu (np.zamierzone samouszkodzenieróżnymi sposobami-zatrucia, powieszenie, zanurzenie lub utopienie, postrzały z broni palnej, użycie materiału wybuchowego, użycie narzędzia ostrego lub tępego, skok z wysokości itd.
Czynniki wpływające na stan zdrowia i kontakt z usługami zdrowotnymi (np.ogólne badania lekarskie osób bez dolegliwości i rozpoznania choroby, w tym ogólne badanie psychiatryczne, nie sklasyfikowane gdzie indziej, obserwacja w kierunku podejrzewanych zaburzeń psychicznych itd) .
Wyszczególnione stany, o ile towarzyszą zaburzeniom psychicznym lub leżą u ich podłzża dzstają właściwe kodowanie, et służy przede wszystkim celom statystycznym.


	Klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.

Klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, zwana w skrócie DSM (ang.
Diagnostic and Staristical Manuał of Mental Disorders) , stanowi jeden z najbardziej znanych i stosowanych na świecie systemów diagnostyczna.


	klasyfikacyjnych.
Twórcy tego systemu dążą wytrwale w kolejnych wydaniach: DSM-1, DSM-11, DSM-Ul, DSM-Ul-8, DSM-IV do spopularyzowania i umiędzynarodowienia zawartych w nim kryteriów diagnostycznych, klasyfikacyjnych i terminów.
Widoczna jest pewna unifikacja terminologii z międzynarodową klasyfikacją ICD-10.
Jest tu o tyle zrozumiałe, że przy opracowaniu obydwóch klasyfikacji brali udział ci sami ludzie.
Wysiłki owe mają doniosłe znaczenie dla ogólnoświatowego rozwoju psychiatrii.
Ideałem byłoby bowiem stworzenie takiego układu diagnostyczna-klasyfikacyjnego, który nie tylko katalogowałby i definiował rozpoznania psychiatryczne we wszystkich krajach, ale służyłby szeroko badaniom statystycznym, epidemiologicznym, diagnostyce codziennej, celom naukowo-badawczym, badaniom transkulturowym itd.
Klasyfikacja DSM uległa w ciągu 40 lat istnienia OSM-I powstało w 1952 r.) znacznym zmianom.
Twórcy DSM dążyli do tego, aby spełniał on następujące warunki: 1) był przydatny w wyborze leczenia i kierowania decyzjami w różnych sytuacjach klinicznych: 2) precyzyjnie określał poszczególne kategorie diagnostyczne: 3) stwarzał szansę zaakceptowania go przez klinicystów i badaczy o różnej orientacji teoretycznej: 4) był przydatny dydaktycznie: 5) utrzymywał kompagybilność z ICD-10: 6) unikał nowej terminologii i koncepcji łamiących tradycyjne poglądy, z wyjątkiem sytuacji zdecydowanie koniecznych i nie budzących wątpliWOSCl, 7) określał przydatność diagnostyczną terminów używanych dotąd w sposób niekonsekwentny i umożliwiał uniknięcie używania terminuw o wątpliwej użyteczności: 8) był spójny z danymi pochodzącymi z badań naukowych i jednocześnie zachowywał aktualność przyjętych kategorii diagnostycznych: 9) był przydatny dla opisów naukowych: 10) był otwarty na krytykę klinicystuw i pracowników naukowo-badawczych.
Podstawą klasyfikacji DSM-IV jest tzw.diagnostyka wieloosiowa.
W pierwszej części podręcznika wspomniano u układzie nozugraficznym, opartym na teorii edoepigenezy T.
Bilikiewicza.
Ten oryginalny polski system, używany w wielu ośrodkach psychiatrycznych w naszym kraju, oparty jest również na diagnozie wieloosiowej, a ściśle na trzech osiach.
Pierwszą ci stanowi osobowość przed chorobowa, w której kształtowaniu odgrywają mań, rolę czynniki dziedziczna-konstytucjonalne (genetyczne) .
Oś drugą stanowią biologiczne (somatyczne) czynniki etiopatogenetyczne, nabyte lub uwarunkowane genetycznie, a także czynniki psychologiczne i środowiskowe.
Oś trzecią tworzą zespoły psychopatologiczne (psychotyczne, nerwicowe oraz inne odwracalne) .
W wieloosiowj diagnostyce amerykańskiej (wypada nadmienić, że psychiatrzy amerykańscy uznali wkład T.
Bilikiewicza w diagnostykę wieloosiową, por.
Mezzich I 995) występuje pięć osi.
Obowiązuje rozpoznawanie zaburzeń psychicznych przy użyciu trzech osi diagnostycznych (I-Ul) , zaleca się użycie jeszcze dwóch (IV-V) .


	Osie diagnostyczne DSM-IV przedstawiają się następująco (l 994 k 1.
Zespoły kliniczne (clinical disorders) i inne stany mogące zainteresować k*s*.
Il.
Zaburzenia osobowości i upośledzenia umysłowe.
Ul.
Stany ogólnomedyczne (generał medical condirions) .
IV.
Problemy psychospołeczne i środowiskowe.
V.
Poziom funkcjonowania.
Z praktycznego punktu widzenia wielką zaletą systemu DSM-IV jest możliwość (a nawet konieczność) określania nasilenia poszczególnych objawów, czynników i zespołów, jak również funkcjonowania społecznego.
Autorzy DSM zalecają posługiwanie się w tych celach odpowiednimi skalarni kwantyfikującymi poszczególne objawy.
Największe znaczenie mają kryteria diagnostyczne, które opierają się precyzyjnie bądź na występowaniu jakiegoś objawu, bądź na jego braku (tzw.kryterium wyłączające) .
Do sprawy tej będziemy jeszcze wracali, gdyż autorzy podręcznika umówili się, że będą w miarę możności w poszczególnych rozdziałach uwzględniali kryteria amerykańskiej klasyfikacji, chociaż pierwszeństwo dajemy Międzynarodowej Klasyfikacji WHO ICD-I 0.
Chodzi o to, aby polski absolwent znał DSM w ogólnych zarysach i umiał się nim posługiwać zarówno w Polsce, gdzie DSM zyskuje coraz więcej zwolenników, jak i w innych krajach, w których amerykańska klasyfikacja zadomowiła się już ud dawna.
Nawiasem mówiąc, wiele redakcji naukowych czasopism psychiatrycznych wymaga od autorów posługiwania się kryteriami DSM.
W podręczniku posługujemy się podziałem zaburzeń psychicznych przyjętym powszechnie w Polsce.
Nie odbiega on jednak w sposób zasadniczy ci podziałów międzynarodowych.
Klasyfikacja OSM-IV obejmuje następujące główne kategorie diagnostyczne: Zaburzenia rozpoznawane zwykle po raz pierwszy w niemowlęctwie, dzieciństwie i w wieku młodzieńczym (ang.adolescence) .
Zaburzenia świadomości (ang.delirium) , otępienie, zaburzenia amnestyczne I UUIC OOZTdWCZd.
Zaburzenia psychiczne spowodowane stanami ogólnumedycznymi, nie sklasyfikowane gdzie indziej.
Zaburzenia związane z substancjami.
Schizofrenia i inne zaburzenia psychotyczne.
Zaburzenia nastroju.
Zaburzenia lękowe.
Zaburzenia pod postacią somatyczną (ang.somatoform disorders) .
Zaburzenia pozorowane (ang.factitious disorders) .
Zaburzenia dysocjacyjne (dawne histeryczne-przyp.
A.
B.
Zaburzenia seksualne i tożsamości płciowej.
Zaburzenia odżywiania się.
Zaburzenia snu.
Zaburzenia kontroli impulsów nie sklasyfikowane gdzie indziej.
Zaburzenia przystosowania.
Zaburzenia osobowości.
Inne stany, które mogą być przedmiotem klinicznej uwagi.


	Poruwnując obydwa systemy diagnostyczna-klasyfikacyjne, tj.UD-10 i DSMtrudno nie dostrzec podobieństw, a nawet tożsamości niektórych kategorii diagnostycznych.
	Są też różnice.
Dotyczą one m 3 n.poszczególnych zaburzeń, ale również wyeliminowania pewnych rozpoznań, np.nerwic z DSM-IV.
Ze zrozumiałych powodów w naszym podręczniku omówiliśmy jedynie dwie, najbardziej znane i rozpowszechnione klasyfikacje zaburzeń psychicznych.
Łącznie na świecie funkcjonuje ponad 20 nuzologicznych systemów podziału.
We wszystkich zaznacza się dążność do stworzenia zoperac (analizowanej diagnozy psychiatrycznej.
We współczesnych klasyfikacjach odstąpiono od tradycyjnego podziału na objawy, zespoły i jednostki nozologiczne.
Nie dostrzega się też wyraźnej granicy między nerwicami i psychozami.
Autorzy systemów diagnostyczna-klasyfikacyjnych, wśród których prym wiodą eksperci z krajów anglosaskich, wprowadzili wygodne pojęcie, zaburzenia" (ang.disorder) rozumiane jako zespoły objawów manifestujących się zachowaniami lub przeżyciami, które wiążą się z: 1) cierpieniem (ang.distressg 2) niesprawnością (ang.disability) rzutującą się na funkcjonowanie: 3) doświadczeniem zwiększonego ryzyka (śmierci, bólu, niesprawności) : 4) ze znaczną utratą swobody.
W definicji zaburzeń psychicznych podkreślono ich wymiar indywidualny Oj.
dotyczący pojedynczej osoby) , co nie wyklucza jednak, że mogą one wykraczać poza ten wymiar i wpływać np.na funkcjonowanie w rodzinie lub innej grupie społecznej.
Termin, disorder", występujący zarówno w ICD-10 jak i w DSM-IV, ma podkreślać syndromologiczny charakter większości klas diagnostycznych.
Klasyfikacje te celowo unikają mniej precyzyjnych i jednoznacznych terminów wskazujących na tzw.jednostki chorobowe (ang.disease, illness) , ograniczając ich użycie do sytuacji, gdy etiologia zaburzeń jest ustalona, chociaż nie zawsze (np.choroba Alzheimera.
Pieką, Huntingtona itd) , co może wynikać z pewnego przywiązania do nazewnictwa tradycyjnego uzasadnionego historycznie.
Autorzy klasyfikacji kładą wyraźny akcent na klasyfikowaniu zaburzeń, a nie osób, co wyraża się niestosowaniem pejoratywnych określeń w rodzaju: , schizofrenik", , neurotyk"itp.
 (Wciórka, l 993) .
	8-Psychiatria.


	7.
Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych (epidemiologia) .
Adam Bilikiewicz.

	Wstęp i definicja.

Epidemiologia jest nauką o częstości i rozmieszczeniu chorób (w tym psychicznych) w populacji oraz czynnikach determinujących rozpowszechnienie tych schorzeń.
Termin, epidemiologia"stale jeszcze kojarzy się z kliniką chorób zakaźnych, gdyż rzeczywiście przez długie lata dotyczył występowania, profilaktyki i innych aspektów chorób zakaźnych u ludzi i zwierząt.
Dzisiaj epidemiologia obejmuje wszystkie choroby.
Jej rola w organizowaniu opieki zdrowotnej w poszczególnych krajach, regionach i skali globalnej jest znacząca.
Obecnie trudno sobie wyobrazić planowanie rozwoju opieki zdrowotnej w jakiejkolwiek specjalności bez znajomości aktualnych i przewidywanych wskaźników rozpowszechnienia chorób wchodzących w jej zakres.
A zatem dotyczy to również psychiatrii.
Skala zaburzeń psychicznych, a więc i skala zainteresowań zarówno psychiatrii, jak i epidemiologii psychiatrycznej jest bardzo szeroka.
Obejmuje*in.lekkie zaburzenia nerwicowe, zaburzenia zachowania (osobowości) różnego stopnia i pochodzenia, uzależnienia od leków, środków psychoaktywnych i alkoholu, psychogenne zaburzenia somatyczne, ale również głębokie zaburzenia psychotyczne, zaburzenia nastroju (depresje i stany maniakalne różnego pochodzenia) , upośledzenia umysłowe i zaburzenia organiczne (otępienia) .
Wynikają z tego określone trudności metodologiczne.


	Cele epidemiologii.

Badania epidemiologiczne w psychiatrii mają następujące cele: 1) ocenę rozpowszechnienia różnych kategorii zaburzeń psychicznych, niezbędną z punktu widzenia zapobiegania i leczenia tych sobaczeń: 2) wykrywanie związków między cechami populacji a chorobą, prowadzących do wyjaśnienia przyczyn (etiologii) zaburzeń: 3) weryfikację hipotez dotyczących etiologii zaburzeń psychicznych, sformułowanych na podstawie badań klinicznych: 4) ustalanie efektywności różnego rodzaju rozwiązań organizacyjnych, zastosowanych w psychiatrycznej opiece zdrowotnej.


	Metody epidemiologii.

Badania epidemiologiczne odbywają się w trzech poziomach zakładających różne choć spójne cele: Poziom 1, deskryptywny-obejmuje badania opisowe określające rozmiary zaburzeń w populacji ogólnej i w podgrupach, określa też przewidywaną częstość występowania zaburzeń.
Epidemiologia opisowa posługuje się badaniami przekrojowymi.
Po z i o m 11, an ality c z ny, którego celem jest uzyskiwanie danych niezbędnych do planowania, wdrażania i oceny opieki zdrowotnej, uwzględnia badania podłużne, w których skład wchodzą badania retrospektywne i prospektywne (inaczej-longitudinalne lub katamnestyczne) .
Poziom Ul, badań eksperymentalnych, zakładający identyfikację czynników przyczynowych, obejmuje pomiar efektu manipulacji różnymi czynnikami (środowiskowymi, leczniczymi itd) , działającymi na daną populację w sposób kontrolowany.


	Wskaźniki epidemiologiczne.

Podstawowymi wskaźnikami epidemiologicznymi są miary zapadalności i rozpowszechnienia choroby.
Przez poziom zapadalności rozumie się liczbę nowych przypadków choroby dla danej populacji, która zaistniała w określonym czasie (najczęściej w skali roku) .
Współczynnik zachorowalności jest ilorazem nowych przypadków ujawnionych w określonym czasie (również w ciągu roku) i średniej dla tego okresu wielkości populacji narażonej na ryzyko zachorowania.
R o z p o w s z e c hnienieokreślone jest liczbą występujących w badanej populacji wszystkich przypadków danej choroby.
Współczynniki oblicza się wedle następujących 887 iW 39 ł'.
Współczynnik zapadalności (wz.
) Liczba nowych zachorowań w danej populacji w określonym przedziale czasu Wz, s-x KŚrednia liczba osób w danej populacji w tym przedziale czasu Współczynnik rozpowszechnienia (wr.
) Liczba chorych w danym momencie czasu Wr, s-x K Liczba populacji w tym samym momencie czasu.


	Współczynniki oblicza się w stosunku do określonej populacji (oznaczonej literą K) , np.w stosunku do I tys., 100 tys.lub I mln ludności.
Wielkość rozpowszechnienia choroby będzie zależała od zapadalności i czasu trwania choroby.
Oznacza to, że im większa zapadalność i dłuższy czas trwania choroby, tym większe jest rozpowszechnienie choroby.
Wśród miar zapadalności i rozpzwszechnienia wyróżnia się tzw.współczynniki ogół ne (określające częstość występowania danej choroby w całej badanej populacji) oraz tzw.współczynniki specyficzne (odnoszące częstość występowania choroby dc wyodrębnionych podgrup badanej populaji, np.kobiet, osób w podeszłym wieku, mieszkańców miast lub wsi itp) .
W zależności od źródła danych o liczbie chorych wyodrębnić można współczynniki rz e c z y w i s 1 e (uzyskane na podstawie reprezentatywnych badań populacji) oraz współczynniki ujawnione, obliczone na podstawie danych służby zdrowia dotyczących liczb chorych leczonych z powodu zaburzeń psychicznych.
Chodzi o tzw.przypadki zarejestrowane, gdyż część chorych nie zgłasza sig do placówek leczniczych.
Ważnym, zwłaszcza w psychiatrii, miernikiem jest tzw.ryzyko zachorowania oznaczające prawdopodobieństwo występowania choroby u każdego osobnika żyjącego dostatecznie długo, aby osiągnąć wiek narażenia na ryzyko zachorowania, tj.wiek, powyżej którego dana choroba zazwyczaj nie występuje.
Nierzadko popełnia się błąd utożsamiając ryzyku zachorowania ze wskaźnikiem rozpowszechnienia choroby (dotyczy te np.schizofrenii) .


	Trudności metodologiczne badań epidemiologicznych w psychiatrii.

W badaniach epidemiologicznych w psychiatrii napotykamy istotne trudności metodologiczne.
Wynikają one zarówno z nieprecyzyjnej definicji choroby psychicznej, jak i niejednolitych kryteriów diagnostycznych (psychopatologicznych) stosowanych zarówno przez różnych lekarzy w jednym kraju, jak i w rozmaitych krajach.
Wspomniałem o tym w rozdziale poświęconym klasyfikacji zaburzeń psychicznych.
Mimo trwających na świecie wysiłków, nie mamy do tej pory jednej, powszechnie akceptowanej definicji zdrowia psychiczneąo i choroby psychicznej.
Funkcjonuje kilka teoretycznych definicji.
Jedną z nich jest definicja Światowej Organizacji Zdrowia: .
Zdrowie psychiczne jest to pełny dobrostan (komfort fizyczny, umysłowy i społeczny, a nie tylko nieobecność choroby".
Ostatnia część zdania oznacza tzw.negatywną koncepcję zdrowia psychicznego.
Ale czy rzeczywiście brak objawów chorobowych wystarczy dla uznania danej zsoby za zupełnie zdrową psychicznie?
Wychodząc z definicji WHO trzeba uznać, że cheruba psychiczna oznacza brak pełnego dobrostanu fizycznego, umysłowego i społecznego, z czym trudno się zgodzić.
Szczególnych trudności przysparzają przypadki z tzw.pogranicza zdrowia i choroby, dotyczy to zwłaszcza zaburzeń osobowości (zachowania) .
W ogóle dychotomiczny podział ludzi na psychicznie zdrowych i chorych jest zbytnim uproszczeniem.
Wartość wręcz anegdotyczną ma.


	powiedzenie, że tak naprawdę, nie ma ludzi zupełnie zdrowych, są tylko medobadani".
Co do psychiatrii, może łatwiej rozpoznać chorobę psychiczną (w języku angielskim funkcjonuje zresztą kilka bliskoznacznych określeń: disorder, distress, disturbances, disease, illness) , niż określić stan zdrowia psychicznego?
Od bardzo dawna usiłowano też wyraźnie rozgraniczyć dwa pojęcia: , nerwica"i, psychoza".
Zakorzeniły się one w psychiatrii tak mocno, że ich wyrugowanie zdaje się być nierealne.
To prawda, że zdefiniowanie ich nie jest rzeczą łatwą.
Za swoistą hipokryzję należy jednak uznać pomijanie owych pojęć w międzynarodowych klasyfikacjach.
Dla przykładu w ICD-10, w odróżnieniu od poprzedniej edycji tej klasyfikacji, nie wprowadzono rozróżnienia między nerwicą a psychozą, chociaż w tekście pojęcia te pojawiają się.
Autorzy klasyfikacji uniknęli natomiast zdefiniowania nerwicy i psychozy.
W tym miejscu pozwolę sobie jednak przytoczyć definicję psychozy z UD-9 z niewielką własną modyfikacją: .
Jest to zaburzenie psychiczne w poważnym stopniu ograniczające wgląd, zdolność radzenia sobie ze zwykłymi wymaganiami życia lub utrzymania właściwego kontaktu z rzeczywistością".
Definicję tę należałoby, moim zdaniem, poszerzyć o występowanie w przebiegu psychozy takich jakościowych objawów psychopatologicznych, jak omamy, urojenia, rozszczepienie struktury osobowości, jakościowe zaburzenia świadomości itd.
Można zgodzić się z zarzutem, że definicja zmienia się w ten sposób w opis, a wówczas pozbawiamy ją ważnego atrybutu, tj.zwięzłości.
Definicję nerwicy i zaburzeń nerwicowych przytacza w swoim rozdziale prof.
Leder, chociaż i w tj dziedzinie panuje pewne zamieszanie i brak zgodności.
Rozważania te nie mają charakteru wyłącznie akademickiego, gdyż pociągają za sobą skutki formalno-prawne.
W warunkach polskich rozpoznanie lub nierozpoznaniepsychozy (choroby psychicznej) może mieć poważne konsekwencje formalno-prawne w świetle przepisów obowiązującej Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego.
Pisze o tym w odrębnym rozdziale prof.
Dąbrowski.
Pomimo trudności definicyjnych kryteria diagnostyczne większości zaburzeń psychicznych, proponowane przez różne systemy diagnostyki, pozwalają dzisiaj dość precyzyjnie umiejscawiać je w układzie nozograficznym.
Bez tego wszelkie badania dotyczące rozpowszechnienia zaburzeń psychicznych na świecie byłyby pozbawione sensu.
Drugą trudność metodologiczną stanowi strona techniczna badań epidemiologicznych.
Badania nad ujawnioną zapadalnością i rozpowszechnieniem zaburzeń psychicznych, opierające się na statystykach placówek służby zdrowia, dają z natury rzeczy tylko pewien wycinek sytuacji epidemiologicznej.
Najczęściej badania te obejmują jakąś populację zamieszkałą na określonym terenie.
Rzadko mogą one dotyczyć całego kraju.
Przeważnie badania ze względów finansowych ograniczają się do reprezentatywnej próby populacyjnej.
Istnieją trzy możliwości: 1) badanie populacji wybranej przez psychiatrów: 2) badania dwuetapowe, w których pierwszy etap stanowią badania przesiewa we (skryningowe) dokonywane przez nieklinicystów, a drugi-badania psychiatryczne osób podejrzanych o zaburzenia psychiczne: 3) badania za pomocą odpowiednich narzędzi (np.ankiet, kwestionariuszy strukturalizowanych wywiadów itp) dokonywane przez niepsychiatrów.
Zastosowane w takich ocenach narzędzia nie są oczywiście w stanie objąć pełnego zakresu zaburzeń psychicznych, co stanowi kolejną trudność metodologiczną.


	Wracając do metod badania ujawnionego rozpowszechnienia zaburzeń psychicznych, warto wspomnieć o tzw.rejestrach psychiatrycznych.
Mają one doniosłą wartość w długofalowych badaniach epidemiologicznych, sumują bowiem informacje o konkretnym pacjencie ze wszystkich źródeł lecznictwa psychiatrycznego w czasie.
Pozwalają na monitorowanie określonych grup diagnostycznych, a tym samym stają się pomocne w ustalaniu potrzeb zdrowotnych i ułatwiają planowanie.
Rejestry umożliwiają określanie parametrów epidemiologicznych w wieloletnich okresach.
Są one stosowane zarówno w USA, jak i w innych krajach.


	Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych.

Trudności metodologiczne w badaniach epidemiologicznych, o których wspomniałem powyżej, jedynie przykładowo sprawiają, że współczynniki rozpowszechnienia zaburzeń psychicznych podawane przez różnych autorów różnią się, niekiedy znacznie, między sobą.
Przytoczę jeden ze starszych przykładów badań prowadzonych przez autorów amerykańskich (Neugebauer i wsp" l 98 O) , którzy porównali wyniki około 30 europejskich i amerykańskich badań epidemiologicznych nad rzeczywistym rozpowszechnieniem zaburzeń psychicznych w populacjach w wieku 18-60-65 lat od 1950 dz 1975 r. (przy czym wartości medialne i zakresy wspu (czynników obliczano w stosunku do 100 tys.ludności) .
W badaniach tych wartość medialna współczynników rozpowszechnienia zaburzeń psychicznych w różnych krajach europejskich i w USA kształtowała się na poziomie Zł%, zaś rozpiętość wyników od I do 698% (cyt, wg E.
Siupczyńskiej-Kossobudzkiej i T.
Dziduszki, l 989) .
Warto nadmienić, że w zestawieniu amerykańskim uwzględniono badania przeprowadzone w Polsce, w których ustalono, iż rozpowszechnienie (punktowe) czynnościowych zaburzeń psychicznych u dorosłych wynosiło około l 5%.
Nlowsze badania przynoszą zbliżone wyniki.
Wartości współczynników rozpowszechnienia (punktowego) pod koniec lat siedemdziesiątych w Australii, USA i Wielkiej Brytanii mieściły się w granicach 13-l 9 W, w Afryce 24%, a na Taiwanie Ztr%.
Jak widać różnice są dość is*o*e.
Dane statystyczne dotyczące rozpowszechnienia zaburzeń psychicznych i zachorowalności w Polsce pochodzą z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, który cd wielu lat opracowuje roczniki statystyczne.
Dane statystyczne pochodzą z placówek lecznictwa ambulatoryjnego (poradni zdrowia psychicznego, poradni odwykowych i poradni uzależnień) oraz stacjonarnych (szpitale dla psychicznie chorych, oddziały psychiatryczne, kliniki psychiatryczne) .
W roku 1995 wskaźnik rozpowszechnienia osób z zaburzeniami psychicznymi zarejestrowanych w lecznictwie ambulatoryjnym wyniósł 1885 na 100 tys.ludnzici (i wzrósł o 4, 6%w stosunku do 1994 r.
Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych w mieście (2225 na 100 tys.ludności) jest znacznie większe to blisko/O%) niż na wsi (13331.
Z analizy wskaźników rozpowszechnienia w poszczególnych grupach diagnostycznych wynika, że największy wzrost zanotowano u chorych leczonych z powodu psychoz alkoholowych (o prawie I O%) i chorób afektywnych (b B%) .
U chzrych z rozpoznaniem psychoz schizofrenicz.


	nych wskaźnik zwiększył się o Z, 5%, natomiast spadek zanotowano jedynie u chorych leczonych z powodu psychoz lekowych (prawie ZO%) .
Wyciąganie z takich różnic wskaźników jakichś pochopnych wniosków byłoby bezzasadne.
Dane te wymagają analizy i kontrolnych badań epidemiologicznych.
Za takim ostrożnym podejściem może świadczyć fakt, że wskaźnik zapadalności na zaburzenia psychiczne, zarejestrowany w lecznictwie ambulatoryjnym w kraju, wyniósł 518 na 100 tys.ludności i utrzymuje się nieomal na poziomie roku poprzedniego (wzrost o I%) .
Największy wzrost wskaźnika leczonych po raz pierwszy zanotowano u chorych z rozpoznaniem uzależnienia lekowego (IO%) i zaburzeń alkoholowych (B%) , a także chorób afektywnych (O%) .
Wskaźniki w pozostałych grupach diagnostycznych nie uległy istotnym zmianom w stosunku do roku 1994.
Interesujące są dane dotyczące I ec z n i c 1 w a s tac j on arn ego.
W roku 1995 w stacjonarnych placówkach psychiatrycznych średni dzienny stan chorych hospitalizowanych wynosił prawie 27 tys.osób, z tego pacjenci leczeni z powodu psychoz stanowili 67% (w tym z psychozami schizofrenicznymi-4/%, zaś z niepsychotycznymi zaburzeniami (wyłączając uzależnienie alkoholowe) -I ó%.
Pacjenci z zaburzeniami psychicznymi związanymi z alkoholem stanowili l 4%.
Łącznie w zakładach psychiatrycznej opieki stacjonarnej leczyło się w 1995 r.146 tys.pacjentów.
Prawie 60 tys.osób (40%leczonych ogółem) hospitalizowano po raz pierwszy.
Uwzględniając rozpoznania, wśród hospitalizowanych ogółem w 1995 r.przeważali pacjenci z zaburzeniami psychotycznymi (bez alkoholowych) -47%.
W tej liczbie J 7'%to chorzy na schizofrenię, 96%z psychozami afektywnymi i I 1%z rozpoznaniem innych psychoz.
Drugie miejsce po psychozach zajmują, zaburzenia alkoholowe" (3 O 8%) .
Na dalszych miejscach znalazły się pozostałe zaburzenia niepsychotyczne (13%3, nerwicowe (/'%) , upośledzenie umysłowe (3%) .
Wskaźniki rozpowszechnienia hospitalizacji osób leczonych ogółem i leczonych po raz pierwszy z powodu zaburzeń psychicznych w 1995 r.kształtowały się na poziomie roku 1994.
Wzrost wskaźników rozpowszechnienia hospitalizacji w stosunku do roku poprzedniego o ponad 5%stwierdzono u leczonych z powodu uzależnienia alkoholowego (o 98%) , psychoz alkoholowych (o ó%) .
Bardziej szczegółowe dane epidemiologiczne dla poszczególnych jednostek chorobowych zawarto w kolejnych rozdziałach podręcznika.


	Prognoza dotycząca częstości zaburzeń psychicznych.

Jeżeli chodzi o możliwości przewidywania częstości zaburzeń psychicznych, to jest to zadanie niezwykle trudne z uwagi na współdziałanie wielu czynników: demograficznych, społecznych, kulturowych i ogólnozdrowomych.
Dla przykładu nikt nie był w stanie przewidzieć, że wzrost zachorowań na chorobę AIDS wywoła zupełnie nowe zadania i problemy dla służb psychiatrycznych.
Przesadny był też optymizm dotyczący zachorowań na kiłę i gruźlicę.
Po istotnym spadku liczby świeżych zachorowań na te choroby w okresie po li wojnie światowej, w ostatnich.


	latach odnotowano ponowny ich wzrost.
Co do tzw.endogennych chorób psychicznych, to grupa psychoz schizofrenicznych utrzymuje się na mniej więcej stałym poziomie.
Wzrasta natomiast rozpowszechnienie chorób afektywnych, co może wynikać ze zmiany kryteriów rozpoznawczych tych zaburzeń.
Poza wszelką dyskusją pozostaje wzrost liczby chorych z różnymi postaciami depresji.
Obok czynników psychospołecznych, które odgrywają istotną rolę w mechanizmie etiopatogenetycznym depresji, ważne miejsce wśród przyczyn przypada lekom o działaniu depresjogennym, używanym np.w leczeniu nadciśnienia tętniczego.
Z całą pewnością można oczekiwać wzrostu rozpowszechnienia, zwłaszcza w Polsce, zaburzeń psychicznych związanych z nadużywaniem alkoholu i leków psychoaktywnych.
Wynika to z przedstawionych wyżej danych statystycznych.
Wydłużanie się życia ludzkiego sprawia, że należy się liczyć ze stałym i systematycznym wzrostem liczby osób z zaburzeniami psychicznymi wieku podeszłego.
Chodzi nie tylko o większe rozpowszechnienie tzw.pierwotnie zwyrodnieniowych zespołów nępiennych typu Alzheimera czy chorobę Parkinsona, ale o zespoły mieszane związane z chorobami naczyniowymi (miażdżycą) , cukrzycą i trudnymi warunkami egzystencji w wielu rejonach świata (niedożywienie oraz zaniedbanie środowiskowe) .
Pocieszającym trendem jest spadek liczby niektórych postaci upośledzenia umysłowego (zwłaszcza choroby Dawna) , co należy wiązać z postępami diagnostyki prę-i postnatalnej, a także metod zapobiegawczych (np.fenyloketonurii) .


	8.
	Badanie chorego.
	Badanie psychiatryczne.
Adaw Bilikiewicz.

	Uwagi ogólne

W obecnie obowiązujących programach studiów lekarskich przywiązuje się dużą wagę do zagadnień komunikacji międzyludzkiej.
Kontaktowanie się lekarza, ale także psychologa czy innego pracownika służy zdrowia, z człowiekiem chorym nie jest darem wrodzonym, choć wrażliwość człowieka i poczucie taktu są ważnymi cechami osobowości, ale umiejętnością, której trzeba się po prostu nauczyć.
Owa umiejętność jest nie tylko podstawą badania psychiatrycznego, lecz stanowi elementarny składnik każdego badania.
Zbierając od chorego wywiad wnikany w jego podmiotowe przeżycia, a to wymaga zarówno taktu, jak i umiejętnego formułowania pytań.
Stopień trudności badania psychiatrycznego wynika z tego, że w przeciwieństwie do każdej innej dziedziny medycyny, może z wyjątkiem pediatrii, gdzie chorzy chętnie poddają się badaniom rozumiejąc ich sens i celowość, pacjentom psychiatrycznym, na ogół biorąc, brakuje poczucia choroby i wglądu w objawy chorobowe.
Zdarza się też często, że chorzy przyjmują postawę nieufną, negatywną wobec badającego, nacechowaną podejrzliwością i dążeniem do dysymulacji.
Niektórzy chorzy natychmiast bywają tak pobudzeni i mają tak rozproszoną uwagę, że nie mogą odpowiedzieć nawet na proste pytania.
Bywa i przeciwnie.
Spotykamy chorych gadatliwych, którzy chętnie udzielają o sobie informacji, lecz wypowiedzi te przesycone są skargami hipochondrycznymi do takiego stopnia, że nie udaje się uwagi pacjenta przenieść na inny temat.
Chorzy na depresję z kolei, mający silne poczucie choroby, wypowiadają pod swoim adresem uskarżenia, które nie są odbiciem rzeczywistych przewinień, lecz urojeń.
Ocena wypowiedzi chorych cu do ich zgodności z rzeczywistym stanem rzeczy należy do trudniejszych zadań psychiatry.
W wielu przypadkach ocena ta staje się możliwa w zestawieniu z danymi wywiadu przedmiotowego (wywiad rodzinny, środowiskowy) .
W badaniu psychiatrycznym, tak samo jak w badaniu psychologicznym, można się posłużyć dwoma sposobami.
Jeden polega na odwoływaniu się do introspekcji, a więc do podmiotowych przeżyć chorego, drugi na obserwacji zachowania (behawioru) chorego.
Posłużmy się przykładem chorego cierpiącego na psychozę paranoidalną.
Wiemy, że w psychozie tej występują omamy różnych zmysłów, ale na pierwszy.


	plan wysuwają się omamy słuchowe.
O tym, że chory przeżywa omamy, możemy wnioskować z obserwacji jego zachowania-zatyka uszy, mówi głośno do siebie*prowadząc, z głosami dialog", ujawnia emzcje świadczące o silnym przeżywaniu*treści omamów itd.
Jeżeli uda się nam zdobyć zaufanie chorego, tu potwierdzi on fakt doznawania omamów i poinformuje nas o ich treści i o osobie, nadawcy np.czy jest to mężczyzna, czy kobieta itd.
Ten pierwszy sposób nazywamy behawioralnym, odnosi się bowiem do obserwacji zachowania się pacjenta, drugi można nazwać wywiadem subiektywnym albo autoanamnezą, uwzględnia bowiem introspekcję.
Pacjent cierpiący na katatonię hipokinetyczną z mutyzmem nie będzie w ogóle odpowiadał na pytania.
Spotykałem studentów, którzy stawali bezradni w czasie egzaminu praktycznego, gdy przydzielano im chorego z mutyzmem.
Oświadczali wówczas, że nie są w stanie zbadać chorego i postawić diagnozy, gdyż ten nie odpowiada na pytania.
Posługując się obserwacją zachowania tego pacjenta student mógłby uzyskać wiele ważnych dla rozpoznania informacji.
Sam mutyzm jest objawem psychopatologicznym.
Idąc tym śladem i rozpatrując różne możliwości, trzeba ustalić, czy pacjent ten słyszy nasz głos i potrafi gestami odpowiadać na pytania, czy potrafi wykonać proste polecenie.
Jeśli tak, to nie ma objawu negatywizmu, który w osłupieniu katatonicznym zwykle występuje.
Jeżeli nie reaguje na pytania, można podejrzewać, że jest głuchoniemy lub cierpi na afazję CZUCIOWQ.
Niezwykle ważne jest obserwowanie reakcji uczuciowych pacjenta.
Czy jego mimika jest adekwatna do sytuacji i treści zadawanych pytań, czy w zachowaniu uderza brak łączności uczucizwej z badanym.
Zestawienie takich objawów, jak mutyzm, negatywizm (czynny i bierny) , brak łączności uczuciowej z badanym (sztywnzić afektu) pozwala na właściwe ukierunkowanie dalszegz pzstępzwaniadiagnostycznego.
W kontakcie z pacjentem psychiatrycznym obowiązuje szczerość i prawdomówność.
Okłamywanie chorych, obiecywanie im czegoś, co nie jest możliwe do spełnienia, jest nie tylko postępowaniem nieuczciwym, ale godzi w autorytet rozmuwcy.
Kłamstwo szybko się wydaje, a pacjent traci zaufanie nie tylko do badającego, ale przenosi to na cały zespół leczący.
Psychiatrzy bywają często w takim położeniu, że rodzina ich prosi, aby badając chorego nie ujawniali kim są.
Z prośbą taką spotykałem się niestety również w oddziałach niepsychiauycznych, gdy wzywane mnie na konsultację.
Ludzie wyobrażają sobie, że badanie psychiatryczne będzie dla chorego wstrząsem lub co najmniej ciężkim przeżyciem.
Tymczasem nic takiego się nie dzieje.
Chorzy są wdzięczni za szczerość i zachowują się normalnie.
Wszystko będzie oczywiście zależało od zachowania się badającego.
Musi ono być akceptujące, ale do rozsądnych granic.
Istnieje np.błędne przekonanie, iż psychicznie chzrym nie wolno się sprzeciwiać.
Nie należy więc potakiwać, gdy chory twierdzi, że jest Chrystusem.
W dawnych, domach dla obłąkanych", jeśli chory uważał się za króla, wkładano mu do ręki berło, a na głowę wsadzano koronę.
Dzisiaj przeciwstawiamy się urojeniom chorego, ale w taki sposub, aby nie cierpiała na tym jego godność.
Nie należy go wyśmiewać ani wyszydzać, ale w rzeczowy sposób poinformować albo w inny sposób dać do zrozumienia, że wypowiedzi chorego traktujemy jako objaw choroby.
Przesadne polemizowanie z urojeniami mija się z celem, gdyż, zgodnie.


	z definicją, sądy te nie podlegają sprostowaniu, mimo dostarczania dowodów ich błędności.
Lekarz badający chorego musi kontrolować swoje wypowiedzi.
Pacjenci z urojeniami hipochondrycznymi, a więc rozpoznający u siebie konkretne schorzenie, są niezwykle uczuleni na wszelkie informacje dotyczące wyników badań lekarskich, pracownianych, radiologicznych itd.
Na każdą nieostrożną wypowiedź lekarza, na jego wahanie w głosie, na wynik badania laboratoryjnego reagują bardzo silnie, powołując się później na to w czasie dyskusji na temat, choroby".
Niektórzy pacjenci wypowiadający urojenia niewierności małżeńskiej domagają się od swoich partnerów (partnerek) , przyznania się"do zdrady, obiecując, że od tego będzie zależało ich przebaczenie, i początek nowego życia"Biada takiej żonie, która ulegnie i wpadnie w pułapkę.
Odtąd piekło zazdrości jeszcze bardziej się nasili, gdyż wszelkie argumenty przeciw urojeniom są przez pacjenta zbijane: , przecież sama się przyznała"W trakcie badania psychiatrycznego lepiej nie posługiwać się notatkami, ani nie zapisywać wypowiedzi pacjenta na maszynie.
Pacjenci psychiatryczni są przeważnie bardzo wrażliwi na zachowanie się lekarza.
Jeżeli protokołowania wypowiedzi nie potraktują jako, przesłuchania", podobnego do prokuratorskiego, to zachowanie to uznają za lekceważące.
Sporządzanie notatek zaburza poza tym intymną atmosferę badania i rozprasza uwagę pacjenta.
Jeżeli chcemy od chorego uzyskać jak najwięcej informacji, badanie powinno odbywać się w, cztery oczy"Są sprawy, których poruszanie może pacjenta krępować, a obecność osób trzecich onieśmielać.
Badania psychiatrycznego nie można prowadzić według z góry ustalonego schematu.
W niektórych przypadkach dobrze jest-dla potwierdzenia, iż chodzi o badanie lekarskie-zbadać chorego somatycznie.
Unikniemy w ten sposób zarzutu, jaki niektórzy chorzy adresują do personelu, że nie byli dotąd badani, a jedynie, rozmawiali"z lekarzem.
Podczas pierwszego kontaktu z pacjentem nawiązujemy z nim swobodnąrozmowę, poruszamy w niej sprawy obojętne, możemy np.pytać o zawód, zainteresowania, wydarzenia polityczne itd.
W przebiegu rozmowy dowiadujemy się, na jakim pacjent jest poziomie pod względem wykształcenia i sprawności intelektualnej.
W ten sposób można do tego poziomu dostosować dalsze pytania.
Unikniemy też kompromitacji przepytując np.profesora matematyki z tabliczki mnożenia.
Szczególnego taktu wymagają pytania zmierzające do ustalenia sprawności czynności pamięciowych i orientacji.
Przeważnie dotyczy to osób starszych.
Zbyt obcesowe postępowanie może chorego rozdrażnić.
Najlepiej więc uprzedzić go, że dla określenia aktualnego stanu zdrowia konieczne jest zbadanie pamięci.
Z informacji uzyskanych od rodziny, która często prosi o nieujawnianie ich źródła, musimy robić użytek umiejętnie.
Bezceremonialne informowanie chorego, że to żona nas poinformowała o jego rćżnych, wyczynach", może spowodować później konflikt w rodzinie, nawet gdy objawy psychotyczne przeminą.
Jest w szczególnie ważne u alkoholików, ale ma też znaczenie w innych przypadkach.
Koniecznie trzeba się w czasie rozmowy z pacjentem wystrzegać sądów oceniających i wartościujących.
Za niedopuszczalny uznajemy ton lekceważenia, szyderstwa i wyniosłości.
Karygodne, choć niekiedy praktykowane w źle zarządzanych oddziałach psychiatrycznych, jest zwracanie się do chorych, per ty"Za zgodą pacjenta lub gdy nie ma z jego strony sprzeciwu, można używać formy.


	"panie Zbyszku"lub, pani lgo".
NOektórzy pacjenci także uważają ten sposób zwracania się do nich za zbyt poufały.
Jeżeli nas nie stać na autentycznie ciepły i serdeczny stosunek do chorego, to przynajmniej zachowujmy się kulturalnie, taktownie, tolerancyjnie.
Chorzy przeważnie wyczuwają rzeczywiste uczuciowe współprzeżywanie, czyli zdolność empatii u lekarza.
Stąd często spotykane zachowania pacjentów, którzy z trudnymi sprawami zwracają się chętnie do innych osób, wzbudzających u nich zaufanie, a nie do własnego lekarza.


	Znaczenie wywiadów w badaniu psychiatrycznym.

Wywiad przedmiotowy, zwany nieraz wywiadem obiektywnym, chociaż jego obiektywizm może być wątpliwy, gdy pochodzi od rodziny, ma w psychiatrii szczególnie ważne znaczenie.
Zestawienie danych wywiadu, uzyskanego od otoczenia, z wypowiedziami pacjenta i własnymi spostrzeżeniami poczynionymi w czasie badania, składa się na pewien spójny zarys obrazu klinicznego.
Identyfikacja niektórych objawów psychopatologicznych, np.urojeń, nie jest w wielu przypadkach możliwa bez weryfikacji sądów i wypowiedzi chorego na podstawie wywiadu przedmiotowego.
Ma to szczególne znaczenie w przypadkach zespołów psychotycznych z logicznie usystematyzowanymi urojeniami (paranoja, para (rema) .
Zbieranie danych wywiadu nie jest zadaniem łatwym.
Zarówno sam chory, jak i jego rodzina, próbują pewne informacje zataić, w imię nie zawsze słusznie pojętego wstydu, dotyczy to np.przypadków chorób psychicznych, nałogów i samobójstw w rodzinie.
Odnosi się to też do pewnych zachowań pacjenta, o których krewni nie chcieliby wspominać.
Mamy na myśli ekscesy seksualne, i pod wpływem alkoholu, ale też zachowania kryminalne.
Spotykałem rodziców chorych, którzy dla zwiększenia obiektywizmu i bezstronności mojej konsultacji zatajali przede mną zarówno poprzednie pobyty pacjenta w szpitalach psychiatrycznych, jak i sugerowane przez innych psychiatrów w przeszłości rozpoznania psychiatryczne.
Istotne znaczenie ma chronologia faktów.
Uporządkowanie czasowe pewnych wydarzeń pozwala na śledzenie dynamiki rozwoju zaburzeń.
Udzielając odpowiedzi na pytania dotyczące początków zaburzeń psychicznych, rodzina chorego relacjonuje jego zachowanie w ostatnim okresie, gdy objawy były rzeczywiście bardzo nasilone.
W trakcie zbierania danych wywiadu okazuje się jednak, że cheruba zaczęła się znacznie wcześniej, niż sądzi otoczenie lub, co ważniejsze, podobne lub identyczne objawy zdarzały się incydentalnie w minionych latach.
Zestawienie tych objawów z ważnymi lub znaczącymi wydarzeniami w życiu chorego ujawnia pewną ich zależność od wpływów psychosucjalnych.
Związek ten nie musi mieć oczywiście charakteru przyczynowo-skutkowego.
Przeciwnie, trzeba być ostrożnym w łączeniu zaburzeń z nagłymi zdarzeniami życiowymi, gdyż może chodzić o przypadkową zbieżność w czasie.
Wiele rodzin, przyprowadzając chorego psychicznie do lekarza, ma z góry ustaloną koncepcję etiologiczną.
Lęk.


	przed rozpoznaniem choroby psychicznej, dość powszechny w naszym społeczeństwie, sprawia, że dowiadujemy się niekiedy o, szoku"pacjenta w reakcji na jakieś błahe wydarzenie zewnętrzne.
Objawy psychotyczne, nie budzące wśród osób postronnych żadnych wątpliwości, określane bywają przez rodzinę jako, silna nerw*cd*p.
Nie muszę dodawać, że w wywiadzie psychiatrycznym uwzględniamy nie tylko zmiany w stanie psychicznym pacjenta i przebyte przez niego choroby psychiczne oraz neurologiczne, ale również wszystkie informacje dotyczące ogólnego stanu zdrowia.
Doniosłe znaczenie mają dane odnoszące się do rozwoju w dzieciństwie, kształtowania się osobowości chorego, szczególnie jego cech temperamentu i zainteresowań intelektualnych.
Osobowość przedchurobowa rzutuje w każdym przypadku na aktualny stan psychiczny chorego, bez względu na rodzaj występujących zaburzeń psychicznych.
Zbierając dane wywiadu przedmiotowego, można się posłużyć następującym kwestionariuszem: D ane o s o b i s te chorego: imię i nazwisko, imiona rodziców, nazwisko panieńskie, data i miejsce urodzenia, stan cywilny, adres, zawód, miejsce pracy lub nauki (w przypadku ucznia, studenta) .
D a n e rod z i n n e (bez sugestii co do obciążenia dziedzicznegok poważne choroby w rodzinie bliższej i dalszej, szczególnie choroby neurologiczne i umysłowe (należy uwzględnić rodzaj choroby, uzależnienie od alkoholu i innych środków psychoaktywnych, samobójstwa lub próby samobójcze) , niezwykłe cechy charakteru i uzdolnienia, pokrewieństwo między rodzicami, ich wiek przy urodzeniu chorego, informacje na temat rodzeństwa i ewentualnie ich potomstwa.
Środowisko, z którego pochodzi chory: środowisko społeczne, zawód rodziców, czy chory pochodzi z legalnego związku, wykształcenie rodziców, ich pożycie małżeńskie, stosunek środowiska do chorego w dzieciństwie, przestępczość w rodzinie i najbliższym otoczeniu, stres psychospołeczny.
Urodzenie i lata dziecięce: dane o chorobach matki w czasie ciąży, ewentualne zażywanie przez nią leków, przebieg porodu, urazy porodowe, zamartwica, wrodzone wady rozwojowe, przebyte choroby i rozwój we wczesnych latach dziecięcych-szczególnie drgawki, moczenie nocne, somnambulizm, lęki nocne, choroby zakaźne, ewentualne przyzakażnepowikłania mózgowe, urazy czaszkowa-mózgowe, zaburzenia chodu, nieprawidłowości mowy, rozwój umysłowy, ruchliwość, ząbkowanie.
Wiek szkolny: cechy charakteru, trudności wychowawcze, cechy usposobienia-kapryśność, gniewliwość, drażliwość, wybuchowość, skłonność do okrucieństwa, przekora, lękliwość, zawziętość, lenistwo, złe skłonności, zachowanie w domu i szkole, rozwój umysłowy i uczuciowy, towarzyskość, stosunek do rówieśników, uspołecznienie, nadwrażliwość, postępy w nauce, szczególne uzdolnienia, seksualizm dziecięcy, zmiana charakteru i zachowania w okresie przedpokwitaniowym lub pokwitania.
Okres młodzieńczy i pokwitanie: przebieg nauki (ewentualne trudności) , ukończenie szkoły, wyuczony zawód, trudności wychowawcze w okresie pokwitania (kontakt z ruchami kontestacyjnymi, używanie.


	alkoholu i narkotyków lub innych środków psychuaktwnych) , kiedy nastąpiła mutacja głosu, pojawienie się zarostu u chłopców i miesiączki u dziewcząt, życie płciowe (samogwałt, polucje) .
Okres dojrzałości: kiedy chory wstąpił w związki małżeńskie, ewentualne związki pozamałżeńskie, potomstwo (liczba, wiek, płeć, uzdolnienia, relacje między dziećmi, choroby i przyczyny zgonów) : u kobiet ciąże, ich przebieg, poronienia sztuczne i samoistne, porody, połogi, ostatnia miesiączka, dolegliwości okresu przekwitania (menopauzy) .
Wykonywany zawód, stanowisko społeczne, działalność polityczna, źródła utrzymania, stosunki rodzinne i pożycie małżeńskie, życie płciowe, służba wojskowa (ewentualne przyczyny zwolnienia z obowiązku służby wojskowej) , 'zy i ud kiedy używa napojów wyskokowych, pali tytoń lub nadużywa leków.
Przebyte choroby: choroby zakaźne (gruźlica, kila i inne) , choroby ogólne, operacje, wypadki i urazy ze szczególnym uwzględnieniem urazów czaszkowu-mózgowych z dokładnym opisem następstw: krwotok z jamy ustnej, nosa, uszu, niepamięć śródczasowa, wsteczna i następowa, luki pamięciowe, bóle i zawroty głowy, nudności i wymioty, zjawiska napadowe (omdlenia, napady padaczkowe) i ich przypuszczalna przyczyna, uzależnienie od alkoholu i innych środków, zaburzenia życia płciowego, choroby organiczne układu nerwowego ośrodkowego i obwodowego, choroby zawodowe, warunki pracy.
Czy był dawniej psychicznie chory: gdzie, kiedy i jak był leczony, opis dawnych zaburzeń psychicznych.
Sprawy sądowe i dochodzenia: karalność, odbyte kary więzienia i inne, kolegium kamo-orzekające, dochodzenia prokuratorskie, kamo-administracyjne, kamo-skarbowe, zatargi z policją, aktualne postępowanie śledcze lub sprawy sądowe.
Przyczyny choroby według mniemania padających wywiad: np.ujemny wpływ zawodu, zdarzenia losowe, nieudane małżeństwo, nieszczęśliwa miłość, dawne przeżycia (np.wojenne, obozowe) , zamiłowanie do hazardu, ekscesy alkoholowe, przepracowanie, interpretacje magiczne, praktyki religijne i bigoteria, przynależność do sekt religijnych.
Osobowość przed zachorowaniem: cechy charakteru, temperamentu, intelektu, uczuciowości, szczególnie rysy patologiczne, np.dziwactwa, skrupulatyzm, arytmomania, myślenie archaiczne, pedantyzm, drażliwość, wybuchowość, skłonności sadystyczne i masochistyczne, lenistwo, kłamliwość, skłonności aspołeczne i antyspołeczne, umiejętność przyznawania się do błędów i korygowania swoich zachowań, wytrwałość i upór w realizowaniu celów itd.
Należy uwzględnić wpływ warunków społecznych i osobistych, dotychczasowego leczenia szpitalnego i przychodnianego.
Początek i przebieg obecnej choroby (aktualnych zaburzeńtpierwsze jej zwiastuny, opis objawów, ich jakość i nasilenie, przebieg, zmiana osobowości, jej rozszczepienie, zmiana w stosunku do otoczenia, zaburzenia przytomności i świadomości, zaburzenia afektywne, popędowe, poznawcze, urojenia, omamy, aktywność i zaburzenia napędu psycho.


	ruchowego, sen, łaknienie, somatyczne objawy psychogenne (np.jadłowstręt lub obżarstwo) , myśli lub zamiary samobójcze, skłonności niszczycielskie, samookaleczenia, zmiany zachowania, zaburzenia lub zmiany w zakresie uczuciowości wyższej, zaburzenia ruchliwości, życia płciowego, dziwaczność i zmanierowanie, skłonność do zachowań ekscentrycznych, zaburzenia pamięci i sprawności intelektualnej, otępienie umysłowe i uczuciowe, natręctwa myślowe i ruchowe, pierwsze objawy somatyczne, wyraźny ostry początek choroby psychicznej i dalszy jej rozwój, zachowania agresywne wobec otoczenia, dotychczasowy przebieg leczenia.
Ostatnio przebyte choroby ogólne, zakaźne itd.
Spisany przez lekarza lub innego pracownika wywiad powinien być podpisany przez osobę udzielającą wywiadu i zbierającą informacje.
Jest to ważne, gdyż chodzi o dokument, który w niektórych sytuacjach może mieć zasadniczy wpływ np.na treść orzeczenia sądowa-psychiatrycznego lub służyć za dowód w sprawie o pomówienie lub oszczerstwo.
Lekarz przed przystąpieniem do zbierania wywiadu powinien zatem uprzedzić rodzinę pacjenta lub osobę przekazującą informacje o odpowiedzialności za fałszywe wiadomości.
Jednocześnie musimy osobie udzielającej wywiadu zapewnić pełną dyskrecję.
Zdarzyć się bowiem może, że pacjent bezkrytyczny, nie odzyskujący wglądu w objawy psychotyczne w czasie leczenia, nastawiony pieniacza, będzie domagał się ujawnienia danych wywiadu w trybie postępowania prokuratorska-sądowego.
Obowiązujące w Polsce przepisy ustawowe nakazują lekarzowi okazanie dokumentacji lekarskiej-piszę o tym w rozdziale poświęconym zagadnieniom deontologii.
Moim zdaniem, publiczne ujawnienie wywiadu i przekazanych w nim treści przez rodzinę (lub inne osoby z otoczenia pacjenta) może stanowić niebezpieczny precedens, który sprawi, że rodziny będą się obawiały przekazywania lekarzom informacji obciążających pacjenta.
Pomijam tutaj sprawę zagrożenia bezpieczeństwa informatora.


	Ocena stanu psychicznego.

Życiorys pacjenta.
Przy zbieraniu danych biograficznych od samego pacjenta możemy się posłużyć kwestionariuszem wywiadu przedmiotowego, odpowiednio modyfikując lub rozszerzając poszczególne pytania.
Niedocenianym źródłem informacji jest życiorys napisany własnoręcznie przez chorego.
Jego napisania możemy oczekiwać ud pacjentów współpracujących z lekarzem, którzy rozumieją sens badania i rolę wywiadu.
Chorego trzeba uprzedzić, iż nie chodzi o życiorys, który pisze się zwykle na użytek działu spraw osobowych w zakładzie pracy, ale o życiorys lekarski.
Można pacjentowi podyktować krótki schemat tego życiorysu i ważniejsze jego punkty.
Przed przystąpieniem do szczegółowego badania psychiatrycznego będziemy już zorientowani w zasadniczych danych życiorysu pacjenta, orientując się w jego poziomie wykształcenia, w sposobie wyrażania myśli.
Nie bez znaczenia jest też charakter pisma i popełniane błędy.


	Schemat badania psychiatrycznego Zachowanie się i napęd psychoruchowy: ruchliwość, bezruch, stereotypie, kompulsje, zachowanie posłuszne, spokojne, taktowne, zborne, oporne, aroganckie, dziwaczne, błazeńskie, bez poczucia dystansu, zahamowanie, otamowanie, pobudzenie, podniecenie psychoruchowe, aktywność celowa.
Wyraz twarzy: pogodny, ponury, zbolały, zgnębiony, mimika żywa lub uboga, sztywna, twarz maskowata, grymasy, manieryzmy, tiki itd.
Nastrój: obojętny, żywy, wesoły, tępy, przygnębiony, leniwy, chwiejny, euforyczny, moriatyczny, maniakalny.
Należy określić łączność uczuciową z otoczeniem (syntonia lub jej brak) i właściwości afektu: napięty, sztywny, tępy, niedosrosowany, drażliwość, wybuchowość, srany lękowe.
Świadomość i przytomność: senność, pó (śpiączka (sen głęboki) , śpiączka.
Wemzriam przyćmione, zamącone, zmiangy jakościowe świadomości.
Zwężenie pola świadomości.
U w a g a: rozproszzna, nadmiernie przerzutna, lepka, trudności skupienia uwagi, łatwe nużenie się uwagi.
P a m i ę ć: zdolność zapamiętywania, przypominania, ogólny zanik pamięci, luki pamięciowe, wyspy pamięciowe, złudzenia i omamy pamięciowe, konfabulacje itd.
Niepamięć wsteczna, śródczesna i następzwa.
O rie mac j a: w czasie, w miejscu, otoczeniu i sytuacji własnej (allopsychiczna) i cu do własnej osoby (autopsychiczna) , dezorientacja urojeniowa.
O zynnośc i myśl owe: zwhurzenia ilościowe-łuk myślenia zwolniony, przyspieszony lub prawidłowy, słowotok, gonitwa myśli: zaburzenia jakościowe rozkojarzenie, rozerwanie związków myślowych (inkoherencja) .
M o w a: gadatliwość, małomówność, mutyzm, wady wymowy (jąkanie) , bezgłos, głuchoniemota, afazja, mutyzm selektywny, persewerację, slowutwory (neologizmy) , stereotypie, dziwactwa.
Inteligenci a (funkcje poznawczej: wybitna, przeciętna, mierna, niska obniżona, otępienie, upośledzenie umysłowe i jego poziom, iloraz inteligencji (uzyskany na podstawie badania metodami psychologii klinicznej) , otępienie rzekame, słownik chorego, bezkrytycyzm.
Zaburz e ni a spostrzegani a: złudzenia, omamy, omamy rzekome (pseudchalucynacje) , zjawiska napadowe (halucynoidy-napady padaczkowe częściowe czyli psychosensoryczne) , mikropsja i makropsja, nadwrażliwość zmysłowa (światłowstręt, nadwrażliwość na dźwięki, przeczulica dotykowa, psychalgia) .
Patolog i czn e twory myślowe: urojenia, natręctwa myślowe, myślenie magiczne, urojeniowa interpretacja trafnych spostrzeżeń, spójność i stopień systematyzacji urojeń, idee nadwartośeiowe, mitomania (skłonność du pseudo logizowania) .
Poczucie choroby psychicznej, czyli wgląd w objawy chorobowe: niedostateczne, brak poczucia choroby lub przesadne poczucie, nastawienie hipochondryczne, stopień krytycyzmu wobec zjawisk chorobowych dawnych i obecnych, korekcja i dysymulacja, agrawacja, symulacja i nastawienie roSZCZCOlOWC.
Uczuciowość wyższe jej obniżenie, zanik lub cechy rozszczepienia, ocena poszczególnych uczuć wyższych, stopień uspołecznienia chorego, zakres jego zainteresowań, egocentryzm, egotyzm i egoizm, skłonności przestępcze i inne.


	aspołeczne, stan hamulców uczuciowo-rozumowych, skrupulatyzm, zanik napięcia dążeń i ambicji, psychodegradacja.
Życie popędowe: obniżenie lub zanik, jadłowstręt, bulimia (obżarstwo) paroreksja (zamiłowanie do szczególnych potraw) , właściwości popędu płciowego, samogwałt, dewiacje płciowe i zaburzenia orientacji seksualnej, skłonności samobójcze, skłonność do samookaleczeń, popędy niszczycielskie, napastnicze, skłonność do działań impulsywnych, skłonność do zanieczyszczania się i do nieprzyjmowania pokarmów, inne chorobliwe popędy.
Osobowość: cechy osobowości przedchorubowj (osobowość prawidłowa, nieprawidłowa, neurotyczna) , stosowane mechanizmy obronne osobowości, objawy i zachowania nerwicowe, struktura osobowości: rozszczepienie (wyliczyć objawy) , rozpad, rozdwojenie jednoczasowe i naprzemienne, zubożenie osobowości.
Schemat ten powinno się mieć w pamięci, zaś samo badanie stanu psychicznego nie musi koniecznie uwzględniać kolejności poszczególnych punktów.
Będzie on raczej służył później do sporządzenia protokołu z badania psychiatrycznego, określającego aktualny stan psychiczny.
W tym syntetycznym podsumowaniu wszystkich uzyskanych informacji o stanie psychicznym chorego bierzemy pod uwagę nie tylko aktualny wynik badania psychiatrycznego, ale również dane wywiadu przedmiotowego i podmiotowego, obserwacje personelu pielęgniarskiego (w przypadku pacjenta hospitalizowanego) , a także-co ma szczególne znaczenie u pacjentów z objawami nerwicowymi, z zaburzeniami osobowości, z objawami otępienia i cechami upośledzenia umysłowego-wyniki badań psychologicznych.
Badanie psychiatryczne jest przeważnie badaniem jakościowym, co oznacza, że zmierza ono do wykrycia objawów i zespołów psychopatologicznych.
Dla celów naukowych, np.w badaniach epidemiologicznych, dla celów psychofarmakologiiklinicznej (gdy niezbędna jest precyzyjna ocena poszczególnych funkcji psychicznych u chorych przed, w czasie leczenia i po nim) , w badaniach transkulturowychitp" psychiatrzy posługują się zarówno standaryzowanymi wywiadami, jak i metodami ilościowymi (kwantyfikacyjnymi) oceny stanu psychicznego.
Celowi temu służą skale ocen, kwestionariusze i testy rak skonstruowane, że pozwalają na szybkie wprowadzenie lanych do pamięci komputera, cu później, przy zastosowaniu odpowiednich programów, ułatwia wszelkie obliczenia statystyczne.
Skalami można się też posługiwać w codziennej praktyce, gdyż suma uzyskanych punktów daje wymierny obraz głębokości zespołu chorobowego (np.depresji, otępienia itp) .


	Badanie stanu cielesnego.

Psychiatrom zarzuca się niekiedy, że ich zainteresowanie stanem psychicznym chorego powoduje lekceważenie stanu somatycznego.
Niektórzy lekarze innych specjalności pozwalają sobie nawet na uszczypliwe uwagi podważające kompetencje lekarskie psychiatrów.
Trudno się z tym zgodzić.
W naszym podręczniku staramy się wykazywać związki między stanem somatycznym a objawami psychopatologicznymi, które mogą być wielorakie.
Wymienię tutaj kilka możliwości.
Wiele chorób somatycznych (zakaźnych, ogólnych) prowadzi do zaburzeń 9-Psychiatria.


	psychicznych.
Pacjenci psychiatryczni mogą cierpieć na dolegliwości fizyczne, które nie mają bezpośredniego związku z chorobą psychiczną.
Czynniki psychospołeczne, nerwicctwórcze prowadzą do zaburzeń psychosomatycznych.
Ocena stanu cielesnego jest również konieczna w związku z planowanym leczeniem metodami farmakologicznymi.
W badaniu oceniamy stan internistyczny i neurologiczny.
W razie potrzeby korzystamy z pomocy konsultacyjnej innych specjalistów.
Badanie stanu somatycznego może mieć szczególne znaczenie u chorego nieprzytomnego.
Przyczynami zaburzeń przytomności są najczęściej urazy czaszkowa-mózgowe, krwotoki, zaburzenia metaboliczne, zatrucia egzogenne, napad padaczkowy itd.
Każdy lekarz musi umieć udzielić pierwszej pomocy.
Po jej udzieleniu należy dokonać dokładnych oględzin chorego, odnotowując wszystkie zranienia, skaleczenia, złamania kości, wyciek krwi z nzsa i uszu, wyciek płynu mózgowa-rdzeniowego, podbiegnięcia krwawe wokół oczodołów, ślady po wstrzyknięciach domięśniowych i dożylnych (ważne zwłaszcza u osób podejrzanych o narkomanię) , zabarwienie powłok skórnych i błon śluzowych, ślady po samookaleczeniach (spotykane np.u osób z przeszłością kryminalną, przejawiających zaburzenia zachowania) itd.
Obserwujemy oddech choregu i sprawdzamy zapach z ust (alkohol, eter, aceton) .
Stopień zaburzeń przytomności ma istotną wartość rozpoznawczą.
Chory somnolentny cały czas drzemie, kontakt z nim jest możliwy na krutko, zaraz potem znowu zapada w sen.
W stanie soporu (pó (śpiączki) udaje się wywołać reakcję obronną chorego, oznacza ona cofanie ukłutej szpilką kończyny, grymas twarzy, zmianę pozycji ciała w odpowiedzi na bodźce akustyczne i bólowe.
W stanie śpiączki nie zdołany wywołać reakcji obronnej, w głębokich stanach somatycznych dochodzi do arefleksji.


	Badania pomocnicze.

Specjalnym badaniom dodatkowym są poświęcone dalsze rozdziały.
Tutaj wspomnę o badaniach podstawowych.
Nie należy bynajmniej u wszystkich chorych wykonywać kompletu badań.
Lekarze nie umieją jeszcze myśleć kategoriami ekonomicznymi.
Psychicznie chorzy są przeważnie zdrowi pod względem somatycznym.
Badając stan somatyczny i mając dane z wywiadu, możemy określić rodzaj badań w sposób celowy i racjonalny.
Nadmiar badań dodatkowych może być przez chorego nastawionego hipochondrycznie zinterpretowany jako dowód, iż lekarz podejrzewa u niego różne schorzenia albo nie jest pewien swojego rozpoznania (dotyczy to zwłaszcza zaburzeń nerwicowych) .
Jeżeli badamy chorego z zaburzeniami świadomości lub nieprzytomnego, należy zlecić badanie morfologiczne krwi, moczu, określić stężenie we krwi mocznika i glukozy, a jeśli istnieją warunki i nie ma przeciwwskazań, można wykonać nakłucie lędźwiowe w celu pobrania do badania płynu mózgowe-rdzeniowego.
U chorych z objawami zatrucia powinno się zlecić badanie toksykologiczne (barbiturany, benzodiazepiny, opłaty) , chyba że znamy przyczynę zatrucia (gaz świetlny, zatrucia przemysłowe) .
Jeżeli stan psychiczny pacjenta na to pozwala, .


	a zwłaszcza gdy istnieją wskazania, kierujemy go na badanie radiologiczne (zdjęcie przeglądowe czaszki, prześwietlenie klatki piersiowej lub jamy brzusznej) .
Nie wszędzie istnieją możliwości wykonywania badania ultrasonograficznego (UISG) i tomografii komputerowej (TK) .
Badanie EKG należy zlecać tylko w uzasadnionych przypadkach.
Chorzy w samym fakcie skierowania na to badanie mogą podejrzewać, iż lekarz rozpoznaje u nich chorobę serca, np.zawał mięśnia STCOWąZO.


	Plan postępowania diagnostycznego.

Lekarz nie powinien się sugerować ani rozpoznaniem podsuwanym mu przez rodzinę, ani dotychczasowymi rozpoznaniami widniejącymi w posiadanych przez pacjenta kartach informacyjnych z poprzednich pobytów w szpitalach.
Rozpoznanie choroby jest stawiane przez lekarza na podstawie jego własnych badań i przemyśleń.
Osobiście zalecam następujące postępowanie diagnostyczne.
Najpierw ustalamy poszczególne objawy psychopatologiczne.
Posłużmy się przykładem depresji.
Widząc chorego smutnego, zgnębionego, płaczliwego, notujemy w pamięci inne objawy, tj.spowolnienie psychoruchowe, zwolnienie toku myślenia (bradylrenię) , niepokój ruchowy itd.
Żądając dalsze pytania ustalamy, czy pacjent odczuwa lęk, gdzie go umiejscawia i jaki jest jego charakter, czy wypowiada urojenia winy, mniejszej wartzści, grzeszności i samooskarżające.
Pytamy o sen i łaknienie.
Jeżeli chory potwierdza myśli samobójcze, możemy mieć pewność, że mamy do czynienia z zespołem depresyjnym.
Następnie, opierając się na wywiadzie przedmiotowym i autoanamnezie, dążymy do ustalenia rozpoznania nozologicznego, czyli określenia przyczyny depresji.
W tym celu ustalamy ewentualne obciążenie dziedziczne chorobami afektywnymi, pytamy o przypadki samobójstw w rodzinie, o początek choroby i wystąpienie w przeszłości podobnych objawów.
W ren sposób myśl diagnostyczna biegnie od rozpoznania symptomatulogicznego, poprzez rozpoznanie syndromologiczne, do rozpoznania etiologicznego (nozologicznego) .
Doniosłe znaczenie ma rozpoznanie różnicowe.
Oznacza ono odnajdywanie w pamięci wszystkich zespołów psychopatologicznych, które mają podobyobraz kliniczny, i na odrzucaniu tych obrazów klinicznych, które nie odpowiadają stwierdzanym obecnie objawom.
Odrębne różnicowanie przeprowadzamy między zespołami-np.zespół depresyjny różnicujemy z zespołem katatonicznym (ze względu na spowolnienie) , a zespół paranoidalny z zespołami: paranoicznym i halucynozą (ze względu na występowanie urojeń) , itd.
Oddzielnie określamy podłoże przyczynowe zespołu.
Zespół depresyjny może wystąpić na podłożu choroby afektywnej (jedno-albo dwubiegunowej) , schizofrenii, ale również w przebiegu otępienia.
W postępowaniu diagnostycznym trzeba też uwzględnić cechy osobowości przedchorobowej, która na obrazie klinicznym aktualnych zaburzeń-zarówno psychotycznych, jak i nerwicowych-może wyciskać swoiste piętno.
Na zakończenie tych rozważań pragnę przestrzec przed stawianiem rozpoznań intuicyjnych.
Uwaga ta odnosi się do całej medycyny.
Rozpoznanie musi się.


	opierać na stwierdzonych faktach, powinno być uzasadnione i dobrze udokumentowane.
Prawidłowe rozpoznanie, zwłaszcza nozologiczne (przyczynowe) , zwiększa szansę zastosowania właściwego leczenia w myśl łacińskiej zasady: .
Sidlatacwwsw rzWaw y 7 ecwr (usunięcie przyczyny przyspiesza efekt) .
Zaufanie lekarza do intuicji i własnej apriorycznej koncepcji rozpoznawczej sprawia, że nie dostrzega on objawów, które są z nią niezgodne, widząc tylko to, co odpowiada jego myśleniu katatymicznemu (życzeniowemu) .
To samo rozumowanie zastosowane do nauki prowadzi często na manowce i do wysuwania błędnych wniosków z wyników prawidłowo przeprowadzonych badań.
Stąd wzięło się przewrotne powiedzenie, że, jeżeli fakty nie potwierdzają teorii, to tym gorzej dla faktów"..


	Zapobieganie jatropatogenii.
Zachowania terapeutyczne.

O błędach jatrogennych, czyli o jauopatogenii, mówi się studentom medycyny mało, w każdym razie z własnego doświadczenia dydaktycznego wiem, że o sposobach komunikowania się z chorym studenci dowiadują się w czasie zajęć z psychologii lekarskiej i psychiatrii, i to reż nie we wszystkich uczelniach medycznych.
Jatropatogenia to zespół negatywnych, z punktu widzenia interesu zdrowotnego pacjenta, oddziaływań ze strony lekarzy i innych pracowników służby zdrowia.
M.
Jarosz słusznie zaleca odróżnianie jatroparogenii od jatrogenii.
Wychodząc z etymologii tego ostatniego terminu (jawor-lekarz, gewewspochodzący) , trudno byłoby nim określać ujemny wpływ lekarza.
Jatrogenny oznacza po prostu, pochodzący od lekarza"i nie zawiera w sobie nic negatywnego.
Inaczej ma się rzecz z błędem jatrogennym lub z jatropatogenią.
Tutaj wyraźnie określono szkodliwe, a więc patogenne działanie lekarza.
W celu uniknięcia w kontaktach lekarz-pacjent owych błędów jatrogennych, warto poznać ich rodzaje.
Skorzystam w tym miejscu z podziału M.
Jarosza, który zdaje się wyczerpywać sytuacje jatropatugenne, chociaż wymienię je w koniecznym skrócie.
Autor wymienia 5 źródeł błędów: 1.
Przekazywanie i odbiór informacji (np.brak informacji lub informacje niewystarczające, używanie określeń niezrozumiałych lub niewłaściwie rozumianych przez pacjenta, zamierzone i bezpośrednie straszenie chorego) .
B ad an i e lek arsk te (lekceważenie potrzeby całościowego podejścia do pacjenta i wytwarzanie dystansu między lekarzem a pacjentem, badanie pacjenta w obecności innych chorych, lekceważące jego poczucie skrępowania i zawstydzenia, pogłębianie u pacjenta fałszywego i lękotwórczegoobrazu własnej choroby) .
B ad a n i a Jod ark owe (wykonywanie badań dodatkowych liczniejszych niż jest to konieczne, lekceważenie potrzeby przygotowania pacjenta pod względem psychologicznym do czekających go badań diagnostycznych) .


	L e c z e n i e (wykonanie zabiegu chirurgicznego lub przeprowadzenie innego rodzaju leczenia bez dostatecznych wskazań, lekceważenie potrzeby przygotowania pacjenta pod względem psychologicznym do czekającego go zabiegu leczniczego, nieuzasadnione stosowanie leków, szczególnie u chorych na nerwice, prowadzące do farmakomanii i utrwalenie funkcjonowania w roli chorego) .
Hospitalizacja (skrajne i sztywne trwanie przy pionowym układzie hierarchicznym, pozbawianie chorego snu i wypoczynku, co wiąże się zarówno z niekulturalnym i hałaśliwym zachowaniem personelu szpitala, jak i bezdusznie zredagowanymi regulaminami, według których np.o godz.
5 rano budzi się chorego w celu zmierzenia temperatury ciała itd) .
Sytuacje powyższe nachodzą oczywiście na siebie, ale nie chodzi tutaj o ścisłe granice i kryteria podziału, lecz o samą istotę jatropatogenii.
Jedną z ważnych przyczyn błędów jatrogennych jest postawa egocentryczna lekarza, którego próżność i zarozumialstwo każe niekiedy traktować pacjenta z wyżyn nieomylnego autorytetu, nadużywając administracyjnej przewagi, jaką daje rola lekarza, ordynatora, dyrektora szpitala czy kierownika kliniki.
Można się w tym miejscu zgodzić z prof.
Jaroszem, że nie wystarczy uczyć przyszłych lekarzy deontologii i psychologii lekarskiej.
Niewiele zdziałamy, cytuję za Jaroszem, , jeśli nie dojdzie do internalizacji pożądanych wzorców zachowań, jeżeli młody medyk nie zyska głębokiego przekonania o doniosłości psychologicznych problemów pacjenta, oraz jeżeli działania jego nie będą wspó (uwarunkowane potrzebą psychoterapeutycznego wpływania na człowieka chorego"Na szczególne podkreślenie zasługuje sprawa wzorców zachowań.
Stała się ona aktualna właśnie dzisiaj, kiedy trwa dyskusja nad potrzebą humanizacji wielu dziedzin życia publicznego: służby wojskowej, policji, administracji, ale reż służb społecznych, w tym służby zdrowia, opieki społecznej itd.
Humanizacja nie może więc polegać wyłącznie na wykładach, odczytach, referatach i publikacjach, ponieważ wrba docent, zrempla owham (słowa uczą, zaś przykłady pociągają) .
Następstwa błędów, czyli urazów jatrogennych, są wielorakie.
Mogą polegać nie tylko na pogorszeniu choroby podstawowej, ale na pojawieniu się nowych objawów chorobowych w sensie zaburzeń nerwicowych, psychosomatycznych, a nawet psychotycznych.
Posłużę się tutaj przykładem z własnej praktyki lekarskiej.
U pacjentki z zawodu pielęgniarki, doszło do złamania dystalnej części kości przedramienia.
Mimo zrośnięcia się kości, pojawiły się dolegliwości, które badający pacjentkglekarze (ortopedzi, neurolodzy) zaczęli na różne sposoby oceniać i diagnozować.
Niektórzy rozpoznawali nawet zapalenie nerwów lub rzadkie jednostki chorobowe.
W obecności pacjentki interpretowano, zresztą w sposób zmienny, niektóre wyniki badań, w tym miografii.
Pacjentka odwiedzała różnych lekarzy i wykonywała coraz więcej badań dodatkowych.
Przez cały czas utrwalało się w niej przekonanie, że lekarze nie mówią całej prawdy.
Ostatecznie wytworzył się wyraźny zespół urojeniowy.
Ponieważ dolegliwości utrzymywały się, a lekarze nie umieli jej pomóc, chora podjęła kilka kolejnych prób samobójczych.
Leczenie psychiatryczne, lekami przeciwpsychotycznymi, przyniosło wyraźną poprawę.
Przypadek ren zdaje się egzemplifikować wszystkie możliwe źródła, błędy i następstwa jatropatogenii.


	Przejdźmy teraz do omówienia wspomnianych zachowań terapeutycznych.
Sformułowanie, zachowania terapeutyczne"mówi wyraźnie o tym, że zachowania te mają nie tylko zapobiegać skutkom błędów jatrogennych, lepiej ich zresztą wcale nie popełniać, ale zawierać także element leczniczy.
Opisy zachowań terapeutycznych czerpię z książki Haysa/nrerwczizm wirW pmenr (I 962) , którez koniecznymi skrotami-przytaczam za Rugiewiczem (l 9 b 9) .
	Zachowania początkujące kontakt i komunikację Dostrzeganie pacjenta i spostrzeganie zmian.
Chodzi tutaj o właściwe, tj.nacechowane szacunkiem zwracanie się do pacjenta.
Ważne jest też dostrzeganie w zachowaniu i wyglądzie pacjenta korzystnych zmian: .
Cieszę się, że jest pan dzisiaj ogolony", .
Jaką ładną ma pani dzisiaj fryzurę"itp.
Oferowanie siebie.
Chodzi tutaj o znalezienie czasu dla pacjenta, zwłaszcza gdy chodzi o człowieka wylęknionego, nieśmiałego.
Ten sposób podejścia do chorego ma walor leczniczy, jeśli nie został wymuszony przez chorego.
	Zachowania podtrzymujące kontakt i komunikację Akcept acj a.
Wyraża się ona w uważnym słuchaniu pacjenta, nieprzerywaniujego wypowiedzi, okazywaniu gestem i słowem akceptacji niekoniecznie dla treści, ale dla prawa pacjenta do wypowiedzenia się.
Poświadczenie.
Polega na powtórzeniu sensu wyrażonej myśli.
Słowa pacjenta: .
Lęk mnie paraliżuje".
Lekarz lub terapeuta: .
Czuje się pan obezwładniony przez lęk".
Sposób ten pozwala choremu odczuć, że jest uważnie słuchany.
Odzwierciedlenie.
Chodzi tutaj u kierowanie zwrotne do pacjenta wypowiadanych przez niego pytań, sądów, żądań, a także odczuć, uczuć i spostrzeżeń.
Na pytanie pacjenta: .
Czy mugłbym dzisiaj opuścić szpital?", odpowiadamy: .
Czy sądzi pan, że byłoby to celowe i możliwe?
"Sposub ten skłania pacjenta do przemyślenia swoich wypowiedzi, a jednocześnie do zaakceptowania lekarza.
Pacjent przekonuje się bowiem, że traktowany jest po partnersku.
Wzbudza to do lekarza większe zaufanie.
Informowanie.
W każdej dziedzinie medycyny przekazanie pacjentowi dokładnych i wyczerpujących informacji jest nie tylko obowiązkiem lekarza, ale warunkuje dobry kontakt i komunikację.
O skutkach niepełnej informacji jako źródle jatropatogenii wspomniałem wyżej.
Informacja obniża lęk i zwiększa poczucie bezpieczeństwa.
Jej treść i forma muszą być jednak dostosowane do możliwości odbioru pacjenta.
M i I c z e n i e.
Niektórzy lekarze reagują niepokojem na zapadające w kontakcie z pacjentem milczenie.
Odczuwają je jako stratę czasu.
Skłonność do gadulstwa może być przyrównana du połipragmazji farmakologicznej: uspokaja lekarza i zaspokaja jego potrzebę szybkiego i efektywnego działania.
Celowo użyte milczenie jest ważnym instrumentem leczniczym.
Zmniejsza tempo wywiadu, daje sposobność przemyślenia kolejnych informacji, wpływa dobrze na stan uczuciowy pacjenta, eliminuje wrażenie pośpiechu.
Milczenie w znaczeniu terapeutycznym musi być akceptujące.
Powinno pacjentowi uświadamiać, iż lekarz czeka na jego dalsze słowa.
Trzeba dodać, że w czasie.


	milczenia ujawnia się wiele sposobów komunikacji pozawerbalnej: mimika, gesty życzliwy uśmiech, sposób patrzenia, przyjęta pozycja itd.
	Umożliwienie szerokiego otwarcia.
Powinno stanowić dla pacjenta zachętę do poruszania interesujących go tematów.
Przekazujemy w ręce pacjenta inicjatywę stwierdzeniem: .
A może jest coś, co pana szczególnie interesuje, o czym lubi pan mówić?
"Niektórzy chorzy obawiają się wypaść śmiesznie, nie chcą ujawnić swoich braków wykształcenia, nie chcą, mówić głupstw".
Przezwyciężenie oporów pacjenta jest zadaniem doić łatwym, wystarczy, gdy odczuje on życzliwość ze strony badającego.
Zachęcanie do kontynuowania.
Sprowadza się ono do wtrącania do wypowiedzi pacjentów zwrotów, takich jak: .
No i...
", , I co działo się dalej?
"Zachętę wyrażają nie tylko słowa, ale również gesty, potakiwanie głową.
	Zachowania porządkujące komunikację Poszukiwania zgodnej oceny.
Polegają na porozumiewaniu się z pacjentem co do właściwego rozumienia wypowiadanych przez niego słów, zwrotuw, myśli, informacji.
Np.mówimy: .
Nie jestem pewien, czy to, co nazywa pan głosem wewnętrznym, oznacza pańską własną myśl, czy narzuconą z zewnątrz Sytuacja wymaga dużego taktu ze strony badającego, wystrzegać się trzeba sądu wartościującego.
Porządkowanie zdarzeń w czasie lub wedle ich skutków.
Z chaotycznych wypowiedzi pacjenta lekarz wyłuskuje te, które mają istotne znaczenie w sensie porządku chronologicznego i przyczynowo-skutkowego.
Również tutaj nie należy wypowiedzi chorego interpretować i oceniać, a co najwyżej ukazywać wersję uporządkowaną.
Aspekt leczniczy tego zachowania polega na tym, że pacjent fakty widzi we właściwych proporcjach i sekwencjach.
Może w ten sposób uzyskać wgląd i obiektywizację zdarzeń, które go niepokoiły.
KI aryfikowanie.
Stanowi próbę nadania jasnego sensu wypowiedziom nieprecyzyjnym i niewyraźnym.
O ile dobrze zrozumiałem, chciał pan przez to powiedzieć, że...
", , Nazywając rzecz po imieniu, chodzi o to, że...
"Ten sposób ma nie tylko wartość informacyjną, ale także rozjaśnia myśli pacjenta.
Podsumowanie, organizowanie, zbieranie tego, co zaszło poprzednio.
Chodzi o syntezę wypowiedzi pacjenta, czyli odrzucenie szczegółów mniej istotnych, a o wyeksponowanie spraw ważnych.
Podsumowania może dokonać lekarz lub terapeuta, można też zadanie to powierzyć pacjentowi: .
Może pan wyliczy najistotniejsze punkty swej relacji?
	Zachowanie pogłębiające komunikację Przekazywanie obserwacji.
Pacjent dowiaduje się o spostrzeżeniach lekarza i jego odczuciach: .
Słyszę wahanie w pani głosie", .
Jest pan dzisiaj mniej pewny, że wokół ma pan samych wrogów"itp.
Sposób ten poprawia komunikację z pacjentem, ośmiela do dalszych wypowiedzi, przyczynia się do poprawienia łączności emocjonalnej.
Zachęcanie do opisu przeżyć.
Nie chodzi tutaj o sposoby przyjęte w śledztwie ani o, przyciskanie do muru".
Zainteresowanie okazywane wypowie.


	dziom pacjenta powinno zachęcić go lu bliższego wyjaśnienia nie tylko zrozumiałych psychologicznie odczuć, ale również zjawisk psychopatologicznych omamów, urojeń, zamiarów samobójczych itd.
W słowach zachęty pacjent nie powinien wyczuwać akceptacji dla przeżyć psychotycznych, a jedynie chęć zrozumienia tych przejawów.
'Zachęcanie do porżwnań.
Lekarz kieruje prośbę o zauważanie podobieństw i różnic, zachęcając pacjenta pytaniami: .
Czy ta sytuacja wydaje się panu znana?
", , Czy przeżywał pan już cui podobnego w przeszłości?
"Pytania te skłaniają pacjenta do re (lekcji i do bliższego określenia własnych doznań.
Nic należy włączać do rozmowy własnych przeżyć i doświadczeń.
Grozi to odwróceniem uwagi od problemów pacjenta.
Zachęta do koncentracji.
Lekarz lub terapeuta wypowiada uwagę w trakcie rozmowy z pacjentem, która z pozoru nosi cechy dygresji, w gruncie rzeczy skłania chorego do skupienia się na omawianym problemie: .
To wydaje mi się zasługiwać na uwagę i zastanowienie"Ek spiorą ej a.
Ten sposób jest bliski poprzednim.
Chodzi o głębsze sięganie do przeżyć chorego, jednak w taki sposób, aby nie odczuł on tego jako metody śledztwa.
Wyrażamy to słowami: .
Proszę na ten temat powiedzieć coś bliższego", albo: .
Może warto sprawę tę szerzej omówićć"Werbalizacja.
Oznacza początek interpretacji.
Lekarz musi zachować granice analizy wypowiedzi pacjenta, zachęcając go raczej dc zrewidowania dotychczasowej oceny.
Pacjent mówi u swojej żonie: .
Ona jest niecierpliwa i rozdrażniona, kiedy wracam do domu".
Lekarz: .
Przypuszcza pan, że przestała pana kochać'ć"Modelowanie.
Chodzi o zachęcanie pacjenta do konstruowania mudelizachowań, opisywania ich przez przenośnię, analogię.
Pacjent: .
Czuję się jak rozpędzony pociąg".
Lekarz: .
Jak ten pociąg pokonuje wzniesienia?
Kto jest właściwie maszynistą'?
", "Mam wrażenie, że w pociągu tym włączono równocześnie silnik i hamulceć".
	Zachowania konfrontujące z rzeczywistością Urealni cni e.
	Zachowanie wymagające dużego taktu.
Polega na przybliżeniu choremu rzeczywistości.
Kiedy w przebiegu rozmowy dowiadujemy się, że postrzeganie i rozumienie rzeczywistzści jest u chorego glębokz zaburzone (złudzenia, omamy, urojenia, dercalizacja) , lekarz powinien temu przeciwstawić własny zbraz świata.
Nie należy tutaj prowadzić sprzeczki ani jednoznacznie negować wypowiedzi chorego.
Stukanie w rury wodociągowe mogło być przemieszczaniem się w nich powietrza lub rezonansem", "Osobiście nic zauważyłem, żeby chorzy na oddziale odnosili się do pana wrogo".
Słowne wyrażanie wątpliwości.
Właściwie zachowanie to zawartejestw samym haśle.
Lekarz w formie taktownej wyraża zwątpienie w trafności spostrzeżeń pacjenta.
, Trudnz w to, cu pan mówi, uwierzyć".
Nie chodzi o zcenęczy dezaprobatę, a jedynie zasygnalizowanie odmienności widzenia zjawisk interpretowanych chorobliwie przez pacjenta.
Poszukiwanie źródeł emocji.
Polega na pobudzaniu chorego do wyrażania przeżywanych emocji: .
Zdaje się, że opisywana sytuacja wprawiła pana w dobry nastrój", .
Co panią tak rozzłościło?
"Sposób ten jest szczególnie ważny.


	u chorych z objawami nerwicowymi, którzy nie dostrzegają związków między zachowaniem a emocjami.
Ani lekarz, ani psychoterapeuta nie powinien jednak ponaglać pacjenta czy dopominać się natarczywie o potwierdzanie owych związków.
W języku terapeutycznym określa się to jako, wciskanie"choremu własnej interpretacji.
Zachęcanie do oceny.
Pacjent powinien w rej technice kontaktu skonfrontować swoje zachowanie z własnym systemem wartości.
Należy się wystrzegać, aby nasz sąd wartościujący nie ujawniał się w tonie, w mimice czy innych zachowaniach.
Oto przykłady: .
Czy jest pan zadowolony z siebie w tej chwili?
"" Jak pan ocenia swoje postępowanie?
"Próba przetłumaczenia języka uczuć.
Chcąc uniknąć dosłownej interpretacji niektórych dziwacznych, dereistycznych i urqjeniowych wypowiedzi chorego, dążymy do nadania im sensu symbolicznego.
Np.pacjent mówi: .
Jestem Bogiem".
Lekarz: .
Chce pan nam powiedzieć, że jest pan mądrzejszy, silniejszy i lepszy od innych ludzi?
"Pacjenci reagują na ogół pozytywnie, kiedy ich przeżycia i towarzyszące im uczucia są przez lekarza właściwie odczuwane.
	Zachowania przygotowujące postawy do dalszej terapii Propan o w ani e w spólp rac y.
Oznacza ono współudział, współuczestnictwo i dążenie wspólnie z pacjentem do rozeznania jego problemów, poprawienia jego zdolności do wchodzenia w satysfakcjonujące kontakty z innymi ludźmi.
Ma to być zatem układ partnerski.
Proponujemy pacjentowi pracę nie dla niego, ale Z 0101.
Planowanie.
Chodzi tutaj zarówno o zachętę do sformułowania planu dalszego działania lub projektowania pracy nad problemami pacjenta, jak i zachęcanie go du przyjęcia współodpowiedzialności za dalszy przebieg terapii.
Nie należy tego oczywiście rozumieć dosłownie, gdyż stopień współodpowiedzialności nie może być czymś stałym, lecz zależy od rodzaju zaburzeń-nerwicowych lub psychotycznych.
Pacjentowi należy dać tyle swobody, ile jest w stanie udźwignąć bez szkody dla siebie i innych.
W powyższym podrozdziale ukazano sposoby komunikowania się z pacjentem z zaburzeniami psychicznymi w taki sposób, aby w czytelniku utrwaliło się przekonanie, iż każdego chorego należy traktować jako godnego szacunku człowieka, który wprawdzie czuje i myśli inaczej, ale jest wrażliwy i ma niezbywalne prawo do swobodnego wyrażania swoich sądów bez obawy, że będzie wyśmiany, wyszydzony, odrzucony, niezaakceptowany i źle oceniony.
	Zachowania nieterapeutycznei jatropatogenizująceWczytując się w powyższe sposoby prawidłowego komunikowania się z chorym, można sobie wyrobić własny pogląd, iż zachowania odmienne są nieterapeutyczne, w najlepszym razie obojętne, gdy chodzi o zasadniczy cel kontaktu z pacjentem (rozpoznanie, leczenie) .
Opisane poniżej (za Rogiewiczem, 1989) nieterapeutcznezachowania nie muszą być wynikiem zlej woli personelu medycznego.
Przeciwnie, mogą wynikać z życzliwości, choć dowodzą nieznajomości prawideł komunikacji.


	Błędy w kontaktach z pacjentem wypowiadanie zdawkowych i lakonicznych komentarzy: nagłe odejście od tematu, nawet jeśli problem poruszony przez pacjenta'niepokoi lekarza (lekarzowi chodzi z oszczędzenie pacjentakdosłowne traktowanie niedorzecznych (urojeniowych, rozkuj arzonych) wypowiedzi lub wzywanie do udowodnienia ich prawdziwości: pomniejszanie lub bagatelizowanie cierpień i dolegliwości opisywanych przez pacjenta: wypytywanie z naciskiem, dociekanie i sondowanie: sugerowanie odpowiedzi: ocenianie, aprobata lub dezaprobata zachowań, zgadzanie się z chorobliwymi sądami chorego lub ich negowanie bez podania uzasadnienia dla swojej oceny.
	Należy też unikać doradzania i uspokajania pacjenta: .
Głowa do góry", .
Wszystko będzie dobrze", .
Nie ma powodu do zmartwienia".
Tego rodzaju pocieszeń otoczenie nie szczędziło pacjentowi (np.z depresją) przed kontaktem z lekarzem i było źródłem irytacji choregu.


	Badanie psychologiczne.

Rola diagnozy psychologicznej w psychiatrii.
Lekarz psychiatra w swojej pracy diagnostycznej, leczniczej i badawczej współpracuje z różnymi specjalistami, także z psychologiem klinicznym.
To współdziałanie, choć ma w polskiej psychiatrii długą tradycję, przedstawiało się różnie w kolejnych okresach rozwoju psychologii klinicznej.
W początkowym okresie, obok form rozwiniętych, za właściwe uznawano także formy pracy psychologa jako laboranta lub technika.
Obecnie formy te można jedynie usprawiedliwiać niskimi kwalifikacjami psychologa lub brakiem rozeznania lekarza psychiatry w możliwościach psychologa klinicznego.
Dlatego należy podkreślić, że psycholog nie wykonuje zleconych i ściśle określonych badań laboratoryjnych lub psychotechnicznych, w których psychiatra określa nie tylko problem, ale i cel oraz metodę bada-018.
Badania psychologiczne mają bardziej złożony charakter i-choć stanowią tylko psychologiczny aspekt diagnozy zaburzeń-są jednak znacznie bardziej samodzielne.
Rola badań psychologicznych w psychiatrii zależy w istotny sposób od tego, jaki jest poziom komunikowania się psychiatry i psychologa oraz innych specjalistów pracujących w zespole diagnostyczna-terapeutycznym instytucji psychiatrycznej lub psychologicznej.
Poziom porozumienia między nimi określa przydatność badań psychologicznych.
Badanie psychologiczne nie jest rutynowym badaniem dodatkowym, które zaleca się wszystkim pacjentom.
Ze względu na to, iż jest to badanie złożone (najczęściej całościowe) , ważne jest, aby na samym wstępie psychiwrs i psycholog jasno określili potrzebę i cel badania.
Doświadczenia z tej wspułpracy wykazały, że pełne wykorzystanie wszystkich umiejętności różnych specjalistów, w tym także terapeutycznych, rehabilitacyjnych.


	i profilaktycznych, gwarantuje model pracy w zespole diagnostyczna-leczniczym.
Wówczas reż istnieje szansa na w pełni pannerską współpracę.
Członkowie takiego zespołu najczęściej pracują zgodnie z zasadami leczniczej społeczności, do krżrejkażdy wnosi swoje specjalistyczne kompetencje zawodowe i osobiste potencjały, a w sprawach poznawania i pomocy pacjentom istnieje stała, codzienna wymiana informacji na temat diagnozy i postępów terapii.
W tej formie pracy specjalne zlecanie badań ma rzadziej miejsce.
Zespołowy model pracy, ważny zwłaszcza w ośrodkach leczenia nerwic, terapii alkoholizmu i uzależnień, ośrodkach dziennych itp., wymaga też, aby liczba specjalistów była mniej więcej równa.
Struktura organizacyjna wielu instytucji lecznictwa psychiatrycznego jest jednak w przeważającej mierze taka, że na kilku lekarzy psychiatrów oddziału czy poradni przypada jeden psycholog, wówczas zależnie od zadań rej instytucji-najbardziej uzasadniona jest funkcja i model pracy psychologa-konsultanta, który pracuje samodzielnie, wykonując zadania diagnostyczne i terapeutyczne.
Psycholog tylko wyjątkowo wykonuje wycinkowe badania, polegające na określeniu zaburzeń pojedynczych funkcji psychicznych.
Ma to miejsce jedynie wówczas, gdy uzyskane w ten sposób wskaźniki są potrzebne do badań naukowych lub kontroli wyników leczenia.
Obecnie za najlepsze uważa się modele pracy zespołowej i konsultacyjnej.
Zadaniem badania psychologicznego jest poznanie i opracowanie psychologicznego aspektu całościowej diagnozy zaburzeń psychicznych u pacjenta.
Dla zrozumienia zależności między badaniem psychiatrycznym i psychologicznym ważne jest, aby psychiatra znał specyfikę badania psychologicznego.
Ta specyfika wynika przede wszystkim z odrębności kształcenia psychologa kliDlCZOCgO.
Studia psychologiczne są studiami humanistycznymi, ujmującymi człowieka jako jednostkę, jako podmiot działań i prezentującymi związki człowieka z otoczeniem społecznym, kulturą i tradycją.
Psycholog jest też lepiej niż lekarz przygotowany do myślenia dedukcyjnego, rzadziej stosuje się czyste modele nauk przyrodniczych.
Do poznania człowieka, jego cierpień i zaburzeń wnosi więc swoją wiedzę o zdrowiu i prawidłowym funkcjonowaniu, o prawidłowościach przebiegu procesów psychicznych, o rozwoju psychicznym człowieka w toku całego życia, o osobowościowych uwarunkowaniach zaburzeń i o zaburzeniach uwarunkowanych zasadami społecznego życia człowieka.
Zgodnie z taką wiedzą i orientacją poznawczą, psycholog kliniczny interpretuje zaburzenia psychiczne, nerwice, zaburzenia osobowości, uzależnienia, depresje itp.
Właśnie ta odmienność, a nie naginanie się do wymagań modeli czysto medycznych wzbogaca diagnozę zaburzeń psychicznych, czyniąc ją pełniejszą i niekiedy głębszą.
Rola diagnozy psychologicznej zależy więc nie tylko od jej trafności, ale także od tego, ile nowych treści i nowego spojrzenia na pacjenta wnosi.
Nie wykorzystuje się natomiast w pełni badania psychologicznego, gdy oczekuje się od tego badania potwierdzenia lub zaprzeczenia psychologicznego rozpoznania nozologicznego.
Szczególnie cenne jest też to, że dzięki badaniu psychologicznemu psychiatra poznaje także zdrowe strony pacjenta.
Psycholog kliniczny powinien dysponować bogatą wiedzą teoretyczną, przynależną do różnych nurtów i orientacji, oraz ciągle wzbogacaną wiedzą empiryczną.


	W polskiej psychologii klinicznej szczególną uwagę poświęcono metodologii badań diagnostycznych (Susulowska-1966, Lewicki-1974.
Sęk-1974.
Jarosz i Sęk-1983.
Brzeziński-l 983) .
Psycholog kliniczny jest zobowiązany przestrzegać ustalonych zasad postępowania diagnostycznego.
Obecny stan rozwoju diagnostyki psychologicznej uznaje, że badanie psychologiczne powinno spełniać kryteria jednostkowego badania naukowego.
Psycholog jest zobowiązany do tego, aby zgłaszane mu zapotrzebowanie lekarza zamienić na problem lub kilka problemów badawczych.
Następnie, na podstawie swojej wiedzy, powinien postawić robocze hipotezy wyjaśnienia tych problemów i zastosować w celu ich weryfikacji odpowiednie metody.
Wynik badania psychologicznego powinien być zespołem twierdzeń opisujących zaburzenie na tle niezaburzonych funkcji i struktur, wyjaśniających wewnętrzny mechanizm tego zaburzenia oraz przedstawiających udział czynników genetycznych, a także szczególnie środowiskowych i osobowościowych.
Diagnoza, jako wynik badania, powinna także zawierać projekt wskazań leczniczych lub rehabilitacyjnych.
Można teraz zapytać, co z tego wynika dla wspć (pracy lekarza psychiatry z psychologiem?
Odpowiedzią jest, że w tej współpracy niezwykle ważny jest początek i koniec badania psychologicznego.
Ważne są pytania i problemy, z jakimi psychiatra zwraca się dz psychologa.
Chudzi o to, aby były to pytania, za kturymi kryją się prawdziwe wątpliwości diagnostyczne, lu przeszłości powinny należeć pytania o ilzraz inteligencji oraz oczekiwania na potwierdzenie diagnozy nozologicznej.
Pytanie c poziom i strukturę inteligencji powinno być uzupełnione informują dotyczącą celu, któremu ma służyć odpowiedź na te pytanie.
Czy chodzi o orzeczenie dla ZUS-u lub sądu, czy reż istnieje potrzeba poznania, jak poziom inteligencji wpływa na wykonanie zadań zawodowych lub na trudności w szkole.
Bardzo trafnie adresowane do psychologów pytania o osobowość pacjentów powinny być raczej sformułowane w postaci problemu dztyczącegu konkretnego człowieka, np.
Czy motywacja i system wartości pacjenta ma związek z powtarzającymi się stanami depresyjnymi?
Czy w rozwoju osobowości znajduje się uzasadnienie dla braku poczucia pewności siebieć", .
Jaki rodzaj nastawień agresywnych u pacjenta sprawia, że doznaje on tak wielu niepowodzeń w kontaktach interpersonalnych?
"Wiele pytań może się też wiązać z kryzysami rozwojowymi osobowości w różnych okresach życia pacjenta: w okresie dorastania, wczesnej dorosłości, w wieku średnim i podeszłym.
Coraz częściej mzżna także pytać psychologa o zdrowotną lub zawierającą duży potencjał ryzyka strukturę rodziny i środowiska pracy.
Także typowe dla psychologa są pytania o znaczenie krytycznych wydarzeń w życiu człowieka-utrata bliskich, pozycji społecznej, miejsca pracy itp.
Można oczywiście stawiać także pytania szczegółowe, gdy np.istotna dla całego obrazu choroby jest sprawność pamięci pacjenta lub określenie zdolności do racjonalnego myślenia i podejmowania decyji.
Tak więc pytaniami typowo psychologicznymi są te, które dotyczą zdolności, osobowości, zaburzeń w rozwoju człowieka, wpływu sytuacji trudnych i krytycznych wydarzeń oraz roli społecznego kontekstu życia człowieka i znaczenia więzi z osobami znaczącymi w rodzinie, środowisku nauki, pracy itp W punkcie wyjściowym badania diagnostycznego porozumienie pomiędzy lekarzem psychiatrą a psychologiem klinicznym cc do celu badania decyduje.


	o przydatności diagnozy.
Psycholog, jeśli ma co do tego wątpliwości, to powinien móc je wyjaśnić.
Często dzieje się też tak, że nowe, bardzo istotne problemy pojawiają się w toku badania diagnostycznego.
Dobrze byłoby, aby także w rej sytuacji obaj specjaliści mogli się porozumieć.
Na etapie stawiania hipotez diagnostycznych i ich weryfikacji psycholog pracuje zwykle samodzielnie.
Najistotniejsze jest to, aby miał swobodę doboru najtrafniejszych-z punktu widzenia problemu, hipotez i osoby badanego metod diagnostycznych.
Psychiatra powinien znać ogólne założenia niektórych, specyficznych dla psychologii klinicznej metod, m 3 n.dlatego, żeby rozumieć, iż na ich wykonanie potrzebny jest czas i odpowiednie warunki.
Kolejnym ważnym momentem w roku badania psychologicznego jest etap sporządzania diagnozy jako wyniku (tzw.orzeczenie) i jego zakomunikowania innym specjalistom.
Od psychologa należy żądać, aby był to zestaw twierdzeń opisujących zaburzenie, wyjaśniających je w terminach odpowiedniej teorii, ale można także oczekiwać, że będzie to zestaw twierdzeń zrozumiały dla odbiorcy.
Psycholog powinien więc nie tylko kierować się poprawnością merytoryczną i metodologiczną, ale także komunikatywnością tej diagnozy.
W części dotyczącej wskazań praktycznych należy żądać podania konkretnych wskazań oddziaływania na badanego lub jego otoczenie.
Zrozumiałość diagnozy i jej poprawność merytoryczna decydują o przydatności.
Dlatego też na tym etapie psycholog i lekarz psychiatra powinni znowu się spotkać w celu uzgodnienia pełnej (całościowej) diagnozy.
Ma to także istotne znaczenie dla postępowania, w toku którego przekazuje się wiedzę uzyskaną o pacjencie jemu samemu lub jego rodzinie.
Wspólną troską lekarza i psychologa powinno być w czasie komunikowania diagnozy zminimalizowanie skutku "naznaczenia etykietą diagnostyczną".
Z tych względów zaleca się, aby komunikowaniu diagnozy towarzyszyło postępowanie terapeutyczne i formułowanie diagnozy w sposób maksymalnie podmiotowy, z uwzględnieniem potrzeb i poziomu odporności pacjenta.
Należy także dopuścić możliwość różnic diagnostycznych.
Wówczas w gronie kilku specjalistów trzeba wyjaśnić różnice w wynikach, stanowiskach i interpretacji, aby w konsekwencji pacjentowi przedstawić wynegocjowane i uzgodnione stanowisko.
Tak więc trafność i przydatność diagnozy psychologicznej zależy wprawdzie głównie od wiedzy i umiejętności diagnostycznych samego psychologa, ale jest także w znacznym stopniu uzależniona od przygotowania psychiatry do współpracy z psychologiem.
Wymaga to jasnego sprecyzowania oczekiwań wobec badania diagnostycznego prowadzonego przez psychologa oraz porozumienia w momencie przekazywania wyników diagnozy psychologicznej.
W tych ogniwach komunikacji po obu stronach są potrzebne umiejętności otwartej wymiany informacji oraz zdolność negocjacji różnych stanowisk.
Temu porozumieniu służyć ma mJn, ogólna orientacja-zarówno ze strony lekarza psychiatry, jak i psychologa klinicznego-w podstawach tak psychiatrii, jak i psychologii klinicznej.


	Wybrane metody psychologicznych badań diagnostycznych.
Helena Sękowa.
	
Metody nieswoiste: rozmowa kliniczna (podstawowa metoda) , wywiad, obserwacja.
Rozmowa wymaga przede wszystkim przygotowania od strony treści, formalnej i interpersonalnej.
Przebieg rozmowy organizuje cel badania, a ten określa treści, o ktćre chcemy pacjenta zapytać: najlepiej zachęcać do spontanicznegzich ujawnienia.
Rozmowa psychologiczna, wywiad i obserwacja mogą dotyczyć różnych obszarów życia pacjenta: danych życiorysowych, przeżyć, cech, powiązań ze środowiskiem, zdarzeń, zachowań własnych i osób z otoczenia.
Aby była ona kompletna, należy mieć przygotowany schemat tych obszarów tematycznych, których rozmowa ma dotyczyć.
Podczas stosowania metod klinicznych dla celżw badawczych stosuje się je w wersji standaryzowanych informacji tBrzeziński-19743.
W tym celu przygotowuje się schemat rozmowy i obserwacji, a do oceny wyników zestaw skal szacunkowych, które umożliwiają przełożenie spontanicznych i swobodnychwypowiedzi badanych oraz ich zachowania na szacunkową ocenę pod względem ujawniania badanych cech, np.nastawień emzcionalnych, tendencji obronnych, zachowań antyspołecznych itp.
Za najważniejsze dla przeprowadzenia rozmowy uznaje się umiejętności nawiązywania kontaktu z pacjentem, kontaktu stwarzającego poczucie bezpieczeństwa, szacunku i zrozumienia.
Ważne są także umiejętności interpersonalne, polegające na przekazywaniu odpowiednich niewerbalnych i werbalnych informacji.
W tym celu prowadzi się specjalne warsztatowe przygotowanie nie tyłku terapeutów, lecz także diagnostów, ucząc ich umiejętności odpowiedniego słuchania, przyjmowania korzystnych dla rozmowy postaw itp.
Za udaną uznaje się taką rozmowę, która nie wymaga ciągłego pytania i w której przeważają spontaniczne wypowiedzi badanego.
Jeżeli rozmowa nie przebiega swobodnie, to badający może skorzystać ze specjalnych zasad stawiania pytań.
Są to m 3 nczasada naprowadzenia na temat, zawężania zakresu, odraczania pytań na tematy drażliwe, stawianie pytań projekcyjnych, w których badanego zachęca się do uruchamiania fantazji na temat idealnego przyjaciela, życia na bezludnej wyspie itp.
Należy unikać pytań sugerujących, dotykających badanego i przekraczających jego poziom intymności.
Wynika z tego także to, że klinicysta powinien w toku obserwacji trafnie rozpoznać, na jaki poziom otwartości pacjent jest przygotowany.
Wy w i ad podlega podobnym regułom jak rozmowa kliniczna, a modyfikacje wynikają z tego, że rozmówcą nie jest pacjent, ale zsoba z jego rzdziny, znajomy lub współpracownik.
Zasadniczą sprawą, o ktćrej trzeba pamiętać, jest podstawowe prawu pacjenta do zachowania tajemnicy lekarskiej i psychologicznej.
Szczególnej ostrożności pod tym względem wymaga prowadzenie wywiadów w szkole i miejscu pracy pacjenta.
Wielką sztuką jest także umiejętność zebrania wywiadu w rozmowie z rodziną.
Dla psychologa, podobnie jak dla lekarza, podstawową metodą jest u b s e rw acja.
Może ona być stosowana samodzielnie i jako metoda towarzysząca innym technikom badania.
Szczególnie ważna jest wówczas, gdy z badanym nie ma.


	kontaktu słownego.
W uczeniu się stosowania metody obserwacji podkreśla się znaczenie umiejętności dzielenia zachowań na odpowiednie jednostki (obserwacja mniej lub bardziej szczegółowa, aż do fotograficznej włącznie) i możliwie obiektywnego zapisania tego, co się spostrzega.
Bywa, że obserwacje charakteryzują się przewagą subiektywnych interpretacji nad obiektywnym zapisem.
W celu zobiektywizowania tej metody stosuje się równe systemy kodowe, za pomocą których rejestruje się w systemie określone kategorie zachowań, mimiki, gestów itp.
Podobne systemy kodowe stosuje się także do obserwacji złożonych zachowań społecznych, np.podczas spotkań grupowych.
Obecnie swobodną obserwację coraz częściej zastępuje się s k a I amiob se r w a c y j ny m i.
W badaniach nad metodą obserwacji stwierdzono bowiem, że jej trafność zależy od określenia celu badań, warunków obserwowania i właściwości obserwatora.
Subiektywna ocena obserwatora może zniekształcać fakty.
Dlatego też ważne jest, aby skale obserwacyjne miały jednoznacznie określone kategorie zachowań, które podlegają obserwacji oraz dostosowaną do umiejętności obserwatora skalę ocen nasilenia danego zachowania.
Metody swoiste: testy psychologiczne i inwentarze osobowości.
Zależnie od tego co badają, wyróżnia się testy inteligencji, uzdolnień i różnych sprawności oraz testy zsobowości.
Wśród tych ostatnich można jeszcze wyodrębnić metody projekcyjne i kwestionariusze.
Szczególne miejsce zajmują testy psychometryczne, które muszą spełniać wysokie wymagania związane z pomiarem w psychologii i muszą być standaryzowane.
Dla testów psychometrycznych opracowuje się specjalne podręczniki ze szczegółowymi instrukcjami stosowania tych metod, zasadami opracowania wyników i przepisami postępowania w toku interpretacji wyników, a także normami dla poszczególnych kategorii wiekowych, płci i typów zaburzeń.
Test psychometryczny musi być także trafny, rzetelny i dokładny.
Normalizacja testu umożliwia natomiast określenie, jakie miejsce zajmuje wynik badanej osoby w rozkładzie wyników w próbie normalizacyjnej: w ten sposób określa się m in.poziom inteligencji, lęku, ekstrawersji itp.
Testy i kwestionariusze psychometryczne umożliwiają także przedstawienie wyników w postaci psychogramu i profilu, odtwarzając strukturę badanych cech.
Konstrukcja tych metod jest bardzo pracochłonna, podobnie jak adaptacja metod powstałych w innym kręgu kulturowym.
Ich stosowanie w badaniach diagnostycznych wymaga specjalistycznego przygotowania i ścisłego przestrzegania instrukcji, zasad obliczania wyników i interpretacji.
Testy projekcyjne, także chętnie stosowane przez psychologów, nie spełniają warunków metod psychometrycznych, są one tylko częściowo standaryzowane, a wynika to z założenia, które leży u podłoża tych metod.
Są to metody badania osobowości, w których wykorzystuje się projekcję, tzn., że gdy człowiekowi przedstawi się wieloznaczny materiał, np.plamy atramentowe (Test Rorschacha) , nie dokończone zdania (Test Nie Dokończonych Zdań) i wieloznaczne sytuacje (Test Apercepcji Tematycznej) , to osoba badana w toku wykonywania zadań będzie, rzutowała"na ten materiał indywidualne cechy-sposób ujmowania rzeczywistości, poglądy, potrzeby, mechanizmy kontroli itp.
Eksperyment kliniczny (parapsychologiczny) jest natomiast metodą całkowicie nie standaryzowaną.
Projektuje się gu do rozwiązania konkretnego problemu, opierając się na ogólnej wiedzy o prawidłowościach przebiegu procesów.


	psychicznych, formach zaburzeń i znajomości metod eksperymentalnych w psy-*chokgii.
W tradycji polskiej metody te służą najczęściej do opisu przebiegu takich (procesów, jak pamięć, uczenie się, zapominanie i różne procesy myślenia.
Do (badania prostych sprawności psychomotorycznych wykorzystuje się także spec-jalistyczną aparaturę.


	Badania neuroradiologiczne.
	Marek Jaremu.

	Ta grupa badań diagnostycznych znajduje szerokie zastosowanie w praktyce psychiatrycznej.
Badania re są szczególnie przydatne w diagnostyce zaburzeń psychicznych uwarunkowanych organicznie, chociaż i w badaniach dotyczących genezy psychoz posługiwano się wynikami badań radiologicznych dla podparcia koncepcji organicznego podłoża psychoz czynnościowych.
Obecnie wydaje się, że wartość diagnostyczna badań neuroradiologicznych w schizofrenii lub psychozach afektywnych jest wątpliwa, a stwierdzanych zmian nie należy wiązać z ewentualnym czynnikiem etiologicznym tych psychoz, a raczej z innymi czynnikami (np.wadami wrodzonymi, następstwami urazów itp) .
Zdjęcie przeglądowe czaszki.
Badanie to nie może być pomijane we wszystkich przypadkach podejrzewania organicznego tła zaburzeń psychicznych.
Oczywiście należy przestrzec przed nadużywaniem badań rentgenowskich u pacjemuwz typowymi czynnościowymi zaburzeniami, u których zlecanie wielu różnych badań diagnostycznych może przyczynić się do utwierdzenia przekonania o ciężkim charakterze choroby, czyli odnieść niekorzystny skutek w sensie jatrogennego oddziaływania na chorego.
Rutynowe zlecanie badania przeglądowego czaszki, jeśli nie jest uzasadnione względami klinicznymi, należy uznać za niecelowe.
Wskazania do wykonania przeglądowego zdjęcia czaszki stanowią te stany, w których podejrzewamy, iż zmiany strukturalne w obrębie układu kostnego czaszki mogą mieć związek ze zgłaszanymi przez pacjenta skargami lub stwierdzanymi przez nas objawami chorobowymi.
Wobec tego należy zalecać to badanie w zaburzeniach pourazowych związanych z utratą przytomności oraz w zaburzeniach świadomości towarzyszących zaburzeniom neurologicznym.
Uporczywe bóle głowy, zuburzenia widzenia i równowagi należy także uznać za wskazania do tego badania.
Na zdjęciu przeglądowym czaszki poszukujemy zmian kostnych o charakterze zgrubienia (np.przerost blaszki wewnętrznej kości czołowej) lub ścieńczenia (np.spowodowanego odwapnieniem lub zwiększeniem się ciśnienia śródczaszkowego, przerwania ciągłości kości (po urazach) , zmiany kształtu, wad budowy czaszki itp.
Zwracamy uwagę na stan zatok obocznych nosa oraz dokładnie oceniamy siodło tureckie.
Można przyjąć, że uzyskane w tym badaniu dane diagnostyczne dotyczą głównie wyjaśnienia tła niektórych psychoorganicznych zaburzeń psychicznych, czego typowym przykładem jest zespół Morgagniegc, Stewarta i Morela, kiedy to rozpoznanie przerostu kości czołowych utwierdza nas w rozpoznaniu zespołu czołowego.


	Badanie kontrastowe układu pływowego mózgu.
Skoro zdjęcie przeglądowe czaszki niewiele wzbogaca naszą wiedzę o zmianach strukturalnych w obrębie mózgu, z tej prostej przyczyny, iż tkanka nerwowa nie jest na takim zdjęciu uwidoczniona, należy dążyć do zacieniowania przestrzeni płynowych mózgu, aby uwidocznić ewentualne przemieszczenie struktur mózgowych, zmianę proporcji przestrzeni płynowych lub utrudnienie krążenia płynu mózgowa-rdzeniowego.
Jako środka cieniującego można użyć powietrza bądź środków zatrzymujących promienie rentgenowskie, czyli cieniujących pozytywnie.
Kontrastowanie powietrzem układu komorowego mózgu nazywamy pneumoencefa (agrafią (PEG, odma mózgowa) .
Powietrze można podać drogą nakłucia lędźwiowego lub podpotylicznego.
Zacieniowaniu ulegają przestrzenie płynowe wewnętrzne mózgu (komory boczne, komora Ul i IV) oraz przestrzenie zewnętrzne podpajęcze, wraz ze zbiornikami płynu mćzgowo-rdzeniowego.
Badanie to należy jednak uznać za inwazyjne, wiąże się ono ze znacznymi dolegliwościami (bóle głowy, nudności, wymioty) , które utrzymują się przez jakiś czas pc badaniu.
Było ono bardzo rozpowszechnione w latach sześćdziesiątych, kiedy to poszukiwano dowodów na organiczne tłu wielu zaburzeń psychicznych.
Obecnie badania pneumoencefalograficzne mają marginalne znaczenie, gdyż zastąpiono je tomografią komputerową mózgu, która jest badaniem nieinwazyjnym, a dostarcza natomiast wielu danych dotyczących stanu tkanki mózgowej, na czym mJn, polega jej przewaga nad pneumoencefalcgrafią.
W en try k u I o g r a fi a, czyli podawanie środka cieniującego pozytywnego do układu komorowego mózgu, ma zastosowanie głównie w neurochirurgii jako zabieg inwazyjny i wymagający interwencji zespołu chirurgicznego.
Z punktu widzenia diagnostyki klinicznej nie jest to badanie, które lekarz psychiatra zaleca często: pozostaje ono w gestii neurochirurgów.
Badanie kontrastowe układu naczyniowego mózgu.
A n g i o gr a fi a (kontrastowanie tętnic mózgowych) lub wenografia (uwidacznianie żył) również znacznie częściej dotyczy neurologii i neurochirurgii niż psychiatrii.
Lekarz psychiatra może się z tym badaniem zetknąć wówczas, gdy zostanie poproszony na konsultację na oddział neurologiczny w celu wyjaśnienia zaburzeń psychicznych u pacjentów po urazach czaszkowa-mózgowych (np.z krwiakiem podtwardówkowym) , w zespołach niedokrwienia mózgu, napadach utraty przytomności, bolach głowy naczymopochodnych itp.
Badania naczyniowe uwidaczniają przebieg i pozycję naczyń mózgowych, które ulegają zmianie w procesach wypierających mózgu, krwiakach i ropniach wewnątrzczaszkowych, zmianach zatorowych i zakrzepowych naczyń, naczyniakach itp.
Badania te wymagają od badającego znacznej sprawności manualnej, nie należy więc sądzić, że lekarz psychiatra będzie się tym badaniem posługiwał w swojej codziennej praktyce.
Badania izotopowe.
Scyntygrafia mózgu to badanie polegające na wykorzystaniu wychwytywania znacznika przez tkankę mózgową i następnie uzyskaniu obrazu rozmieszczenia tego znacznika w mózgu.
Znacznikiem takim bywa najczęściej izotop technetu-""Te, a technika badawcza jest podobna do powszechnie znanych badań izotopowych gruczołu tarczowego.
Scyntygrafia mózgu jest badaniem mało dokładnym, gdyż dostarcza danych dotyczących całego obszaru mózgowia.
Jest więc badaniem o małej selektywności stwierdzanych zmian, ponieważ dzięki niej można stwierdzić anomalie co 10-Psychiatria.


	najwyżej w obrębie poszczególnych płatów mózgu.
	Jest to jednak technika mało.
obciążająca pacjenta, można ją więc stosować w przypadkach podejrzewania*dysfunkcji pewnych większych obszarów mózgu.
Można przypuszczać, że brak.
wychwytywania znacznika w pewnym obszarze mózgu sugeruje, iż tkanka jest tam, zmieniona (guz, ropień, krwiak) , podczas gdy jego nadmierne gromadzenerównież budzi niepokój-podejrzenie zmian naczyniowych bądź nowotworowych.
Wskazaniem do scyntygrafii mózgu będzie więc podejrzewanie procesów wypierających wewnątrz czaszki oraz zmian naczyniowych.
W przypadku zaburzeń psychicznych bez wyraźnego th organicznego wartość diagnostyczna tego badania jest znikoma.
Oprócz izotopu technetu stosuje się także izotop ksenonu-"Xe, który możni podawać drogą wziewną, co oczywiście eliminuje inwazyjność techniki badawczej.
Niemniej jednak, wszelkie uwagi dotyczące scyntygrafii przy użyciu izotopu technetu stosuje się także do badań z izotopem ksenonu.
Stosując tę technikę, stwierdzano u niekturych pacjentów ze schizofrenią zwiększone gromadzenie się znacznika w lewej półkuli mózgu, które dodatkowo było tym wyraźniejsze, im bardziej były nasilone kliniczne objawy psychozy.
Posłużyło to do poparcia tezy u dysfunkcji między półkulami mózgu w schizofrenii.
Swego rodzaju wariantem techniki izotopowej jest tomografia komputerowa pojedynczego fotonu (single photon computed romographySPICT) .
Badanie to można także zaliczyć do technik komputerowych.
Stosuje się tu zjawisko emitowania fotonów przez izotop, jednak emisja ta nie jest rejestrowana w komorze scyntygraficznej, jak w klasycznej scyntygrafii, ale przez zespół czujników, a obraz jest przetwarzany przez urządzenie cyfrowe.
W rezultacie uzyskujemy obraz mózgu z zaznaczonymi obszarami emisji fotonowej, dokładniejszy niż w scyntygrafii.
Koszt aparatury i mała zdolność rozdzielcza obrazu ograniczają stosowanie tej techniki w praktyce.
Tomografia komputerowa.
Należy się zgodzić, iż tomografia komputerowa głowy (TK) stanowi obecnie najważniejsze badanie neuroradiologicznezarówno w neurologii, jak i w psychiatrii.
Wprowadzona na początku lat siedemdziesiątych metoda szybko wyparła wszelkie badania kontrastowe (przede wszystkim PEG) , jako metoda nieinwazyjna i dokładniejsza.
Zaletą TK jest nie tylko dobre uwidacznianie struktur czaszki, przestrzeni płynnych, ale też tkanki mózgowej, co za pomocą dotychczasowych technik neuroradiologicznych było niemożliwe.
Zasada działania TK polega na rejestrowaniu metodą cyfrową wartości absorpcji promieni rentgenowskich przez badaną tkankę, przy czym uzyskuje się obrazy, przekroju"badanego narządu w różnych warstwach i płaszczyznach.
Wielką zaletą TK jest możliwość oceny gęstości tkanki mózgowej w jednostkach Hounsfielda i na tej podstawie ocena procesów toczących się w samej tkance nerwowej.
Zwiększenie gęstości tkanki mózgowej obserwujemy np.w procesach rozrostowych mózgu, zmniejszenie-w procesach niedokrwiennych tkanki mózgowej.
Obraz mózgu w TK pozwala na dokładne pomiary przestrzeni płynowych, wyliczanie odpowiednich wskaźników mózgu, czyli znaczną obiektywizację wyniku badania.
Wraz z rozpowszechnieniem badań TK pojawiły się relacje o istnieniu zmian zamkowych mózgu w różnych procesach chorobowych, w których dotychczas zaników mózgu nie podejrzewano.
Wydaje się, że fukt ten ma tyłku pozornie.


	znaczenie kliniczne.
W okresie, gdy jedynym sposobem ujawniania nieprawidłowości w przestrzeniach płynowych mózgu było wykonanie odmy mózgowej, ze zrozumiałych względów badanie to wykonywano rzadko i w ściśle określonych przypadkach.
Ujawniało więc ono zmiany podstawowe (guzy, krwiaki) , a niejako dodatkowo-zmiany zamkowe W momencie powszechnego stosowania badania TK, nawet u pacjentów bez podejrzenia procesów wypierających czy bez wyraźnych objawów neurologicznych, stwierdzono u niektórych chorych jedynie poszerzenie przestrzeni płynowychmózgu.
Trzeba było czasu, by uzgodnić, że poszerzenie przestrzeni płynowych mózgu postępuje z wiekiem i dlatego trudno jest u wszystkich pacjentów rozpoznawać zaniki mózgu.
Wartość diagnostyczna zaników mózgu stwierdzanych radiologicznie ma znacznie mniejsze znaczenie, a nieswoistość tego rodzaju zmian jest faktem.
Nadal jednak wyraźnie poszerzenie przestrzeni płynowych mózgu świadczy o zanikach mózgu i jest zjawiskiem nieprawidłowym.
Osobnym zagadnieniem są zmiany stwierdzane w TK w psychozach endogennych.
Z pewnością nie ma charakterystycznych dla schizofrenii czy depresji endogennej zmian w TK, jednakże często w schizofrenii bywają opisywane poszerzenia komór bocznych, komory III lub rowków mózgowych.
Niektórzy doszukując się związku pomiędzy zanikami mózgu a schizofrenią-stwierdzili, że u tych pacjentów, u których rozpoznaje się w TK poszerzenie układu komorowego mózgu, jednocześnie obserwuje się gorsze wyniki terapeutyczne po leczeniu neuroleptykami.
Sugeruje się, że u tych pacjentów następuje wyraźna utrata neuronów serotoninergicznych i noradrenergicznych, podczas gdy u chorych na schizofrenię i osób bez zmian zamkowych utrata dotyczy głównie neuronów dopaminergicznych.
Faktem jest, że zmiany zamkowe mózgu obserwuje się częściej w przewlekłej schizofrenii niż w odpowiednio dobranych wiekowa grupach kontrolnych.
Pozostaje jedynie pytanie, na ile jest to spowodowane czynnikami dodatkowymi, nie związanymi z patogenezą schizofrenii, np.urazami głowy, niewłaściwym odżywianiem, niehigienicznym trybem życia.
Podnoszony bywa także fakt intensywnego leczenia pacjentów z przewlekłą schizofrenią, który może, ale nie musi, mieć wypłw na występowanie zmian zamkowych mózgu.
Ogromna jest rola badania TK w podejrzeniu procesów wypierających mózgu.
Jak wiadomo, procesy te mogą przejawiać się początkowo w sposób niecharakterystyczny, np.zespołem neurastenicznym i pojedynczymi objawami zwiększenia się ciśnienia śródczaszkowego.
W takich przypadkach ze wszech miar celowe jest zalecenie badania TK, które umożliwia wczesne rozpoznanie guza i odpowiednio wczesną interwencję terapeutyczną.
Cenne jest także badanie TK w stanach nagłej utraty przytomności, w zaburzeniach świadomości lub szybko rozwijających się zespołach katatonicznych jako ostrych reakcjach egzogennych.
Pojawienie się napadów utraty przytomności stanowi również wskazanie do tomografii komputerowej.
Trudno jest mówić o przeciwwskazaniach do badania metodą tomografii komputerowej.
Ponieważ badanie to wymaga utrzymywania leżącej pozycji ciała przez pewien czas, zrozumiałe, iż nie można go wykonać u pacjentów pobudzonych i nie współpracujących z lekarzem.
Pewnym rozwiązaniem jest możliwość uspokojenia pacjenta farmakologicznie.
Techniczne utrudnienie w ocenie obrazu TK stanowi obecność przedmiotów metalowych, np.klipsów po zabiegach operacyjnych mózgu.
Nie należy też zapominać, iż wprawdzie badanie TK jest.


	metodą nieinwazyjną, ale posługujemy się tu promieniowaniem rentgenowskim, 'a więc należy unikać zbytniej ekspozycji pacjenta na to promieniowanie.
W pewnych przypadkach stosuje się wzmocnienie kontrastowe w badaniu TKprzez dożylne podanie środków cieniujących.
Szczególnie jest tu zasadne w podejrzeniu zmian naczyniowych mózgu i nowotworów.
Uczulenie na środek cieniujący, zaburzenia krzepnięcia krwi czy ropne zmiany skórne będą także przeciwwskazaniem dla tego rodzaju badania.
Magnetyczny rezonas jądrowy (MRI) .
Ta technika badawcza opiera się na rejestracji przetworzonego komputerowo obrazu zmian rezonansu magnetycznego jąder cząsteczek badanej materii.
Warunkiem wykonania badania jest konieczność umieszczenia pacjenta w silnym polu magnetycznym i poddanie go działaniu fdelektromagnetycznych.
Dlatego pacjent poddany badaniu nie może mieć żadnych przedmiotów metalowych (w tym np.rozrusznika serca, aparatury reanimacyjnej itp) .
Wartość tego badania, zwanego powszechnie jako badanie NMR (nuclearmagnetic resonance) lub MRI (magnetic resonance imaging) polega na jeszcze większej selektywności obrazowania zmian w badanym narządzie niż w badaniu TK.
Dlatego powszechnie mówi się o wyższości badania jądrowego rezonansu magnetycznego nad tomografią komputerową, cz niesłusznie skłania niektórych klinicystów do rezygnacji z badania tomograficznego.
Nie jest to postępowanie godne polecenia, gdyż obecnie TK stanowi badanie podstawowe, prostsze, tańsze, a dla celów diagnostyki psychiatrycznej zupełnie wystarczające.
Ponieważ technika NIMB jest bardziej skomplikowana niż TK, trudno opisać ją tu szczegółowo.
Te same badane struktury, np.istna szara i biała mózgu, mogą być odmiennie przedstawiane w zależności od zastosowanej techniki NMR.
Daje to wiele możliwości oceny nie tylko obecności zmian, ale nawet czasu powstania (np.inaczej są zbrazowane świeże, a inaczej starsze zmiany krwotoczne) .
Wynika stąd, że niektóre zmiany mózgowe, niewidoczne w TK, można rozpoznać na zdjęciach NMR.
Typowym przykładem takich zmian są obszary niedokrwiennew głębokich strukturach istoty białej mózgu, jakie spotyka się na zdjęciach NMRpacjentów z otępieniem naczyniopochodnym, u których badanie TK często nie wykazuje żadnych zmian, oprócz nieswoistych zaników mózgu.
Dzięki technice NMR można uwidocznić dynamiczne zmiany w obrębie mózgowia: np.u alkoholików w stadium zatrucia alkoholowego NMR ujawnia obszary zmienionej tkanki mózgowej, które zanikają w okresie utrzymywanej abstynencji.
Prawdopodobnie uwidaczniają się w ren sposób obszary zwiększonej zawartości wody (miejscowe obrzęki) , cofające się po odstawieniu alkoholu.
U chorych na schizofrenię stwierdzano liczne zmiany w badaniu mózgu techniką NMR: zmniejszenie objętości płatów czołowych, móżdżku, icieńczenieciała modzelowatego.
Zmiany te najczęściej lokalizowano w tzw.grzbietowa-bocznej korze przedczołowej.
Skłaniało to niektórych psychiatrów do wysuwania hipotezy, iż część tych chorych wykazuje wczesne zmiany strukturalne mózgu, związane z dominacją w obrazie klinicznym tzw.objawów negatywnych (np.apatii, tępego afektu, abulii) .
W chorobach afektywnych dopatrywano się u niektórych pacjentów zmian w obrazie NMR w płatach czołowych i skroniowych, które normalizowały się w trakcie skutecznej terapii litem.
Tu skrótowe przedstawienie możliwości badawczych NMR powinno uzmysłowić, jak ważna jest to technika diagnostyczna, 'hociaż aparatura NMR jest.


	droga, badanie to z pewnością będzie zyskiwało coraz szersze zastosowanie w diagnostyce psychiatrycznej.
Nla pewno ta technika jest pomocna w diagnozowaniu psychicznych zespołów egzogennych, nie należy jednak przypuszczać, iż dostarcza danych ułatwiających wyjaśnienie tła psychoz endogennych, przynajmniej na obecnym etapie rozwoju wiedzy psychiatrycznej.
Przykłady zmian w badaniu NMR ilustrują ryciny I-4.
	Ryć.
	1, 2.NMR: guz w lewej półkuli mózgu uciskający na komorę boczną.
	Ryc.
	3.NOIR: zmiana o charakterze oponiaka w obrębie kanału kręgowego, na poziomie O.
	Ryc.
-4.
NMR: naczyniopuchodne ognisko w obrębie głębokich struktur półkuli lewej z następowymposzerzeniem rogu czołowego komory bocznej.


	Pozytronowa emisyjna tomografia (PET) .
	Z opisywanych tu metod diagno-.
stycznych jest to badanie najbardziej kosztowne, wymaga bowiem zarówno skomplikowanej aparatury rejestrującej, jak i wyspecjalizowanego laboratorium (wyposażonego np.w cyklotron) do produkcji znacznika.
Badanie PET jest metodą inwazyjną, a więc bardziej obciążająca dla chorego niż TK, korzyści diagnostyczne są za to nieporównywalne z żadną obecnie stosowaną techniką.
Pozymnowa emisyjna tomografia opiera się na komputerowym obrazowaniu emisji pozytronowej, dzięki podaniu znacznika wchodzącego w cykl przemian ustroju.
W przypadku badania neuroradiologicznego znacznikiem tym bywa najczęściej podawana dożylnie'F-deoksyglukoza.
Ponieważ glukoza jest jednym z najważniejszych składników w metabolizmie mćzgu, podany związek szybko zostaje wbudowany w cykl przemian mózgowych.
Dzięki emisji pozytronów izotopu fluoru, która jest rejestrowana przez system czujników, otrzymuje się przetworzony komputerowo obraz aktywności metabolicznej mózgu.
W obrazie tym obszary dużej aktywności zwykle są oznaczone barwami ciepłymi (czerwień-brąz) , a obszary małej aktywności metabolicznej barwami zimnymi (błękit-fizlet) .
Oczywiście, oprócz obrazu barwnego, otrzymuje się dane cyfrowe odpowiadające aktywności metabolicznej mózgu w różnych jego obszarach.
Wielką przewagą PET nad innymi technikami jest to, że dostarcza danych o zmianach nie tylko strukturalnych (jak np.TK) , ale i czynnościowych.
Umożliwia wgląd w intensywność mózgowego metabolizmu (w podanym przypadku-glukozy) , czego nie udaje się dokonać innymi technikami w neuroradiologii.
Jak można się spodziewać, zmiany w PET obserwuje się w tych stanach, w których zaburzeniu ulega ukrwienie mózgu, a więc we wszelkiego typu stanach niedokrwiennych mózgu, procesach wypierających.
W tych przypadkach badanie angiograficzne także jest pomocne.
W innych stanach PET jest jedyną metodą dającą korzyści diagnostyczne.
Mowa tu o tych przypadkach, w których mamy do czynienia z miejscowym zaburzeniem procesów metabolicznych mózgu, nic związanym ze zmianami strukturalnymi.
Przykładem mogą być badania PET w schizofrenii.
Wprawdzie obecnie nie osiągnięto jednomyślności co do rodzaju zmian w PET u tych pacjentów, wydaje się jednak, iż najczęściej jest to obniżenie metabolizmu mózgowego w okolicach czołowych oraz asymetria wykorzystania glukozy między półkulami mózgu i w jądrach podstawy.
Dodatkowym argumentem przemawiającym za swoistością tych zmian jest fakt, iż wartości obniżonego metabolizmu uległy normalizacji wraz z poprawą kliniczną schizofrenii.
W zaburzeniach nastroju obserwowano w fazie depresyjnej całkowite obniżenie metabolizmu mózgowego w części ponadnamictowej mózgu.
Zwiększenie się aktywności metabolicznej następowało w remisji i w fazie maniakalnej.
W chorobie Alzheimera natomiast obserwowano zmniejszony metabolizm glukozy w okolicach skroni i ciemienia.
Jak więc widzimy, badania PET uwidaczniają zmiany dynamiczne w procesach muzguwych w różnych stanach chorobowych.
Może obecnie nie są to zmiany charakterystyczne dla poszczególnych jednostek chzrobowych, należy jednakże oczekiwać dalszego szybkiego postępu wykrywania zaburzeń czynnościowych w bardziej precyzyjnie wyselekcjonowanych obszarach muzgu.


	Badanie elektroencefalograficzne.
	Waldemar Szelenberger.

	Czynność bioelektryczna mózgu rejestrowana z powierzchni głowy jest wypadkową potencjałów generowanych przez dendryty neuronów zewnętrznych warstw kory.
Suma tysięcy pojedynczych potencjałów postsynaptycznych składa się na zapis odbierany z każdej elektrody.
Badanie EEG polega na rejestracji biopotencjałów z elektrod umieszczonych na głowie pacjenta w standardowych punktach, odpowiadających określonym okolicom anatomicznym (ryć, oj.
	Ryc.
5.
Prawidłowy zapis EEG osoby dorosłej standardowe rozmieszczenie elektrod.
 (Na ryc.
Psychiatrycznej AM w Warszawie.
	Badanie elektroencefalograficzne 351.
	w stanie czuwania.
	Na schematach widoczne jest 5 i następnych przedstawiono materiał Kliniki.
	W uzyskanym zapisie wyróżnia się zdefiniowane empirycznie grafoelementy.
Fale alfa, o częstotliwości od 8 do l 3/s i amplitudzie około 50 uV, występują w czuwaniu, głównie w odprowadzeniach potylicznych, ciemieniowych i tylna skroniowych.
Fale beta, o częstotliwości powyżej l 3/s i amplitudzie do 30 uV, są rejestrowane z odprowadzeń czołowych i centralnych.
Fale theta mają częstotliwość od 4 do 7 s, a fale delta-poniżej 4/s.
Nagła zmiana częstotliwości i/lub amplitudy nosi nazwę czy nn o ści n ap ad ow ej, jej podstawowym elementem są ponadto fale o ostrym wierzchołku i czasie trwania 20-70 ms (iglice) lub 70-200 ms (fale ostre) .
Interpretacja zapisu polega na rozpoznaniu typu fal, określeniu ich amplitudy, częstotliwości i lokalizacji.
Bada się również reakcje czynności bioelektrycznej na próby aktywacyjne: otwarcie oczu (reakcja zatrzymania) , hiperwemylację, stymulację błyskami świetlnymi.
Ocena zapisu wymaga uwzględnienia dwu podstawowych czynników modyfikujących obraz EEG: wieku badanego i stanu.


	czuwania.
U osoby dorosłej, w stanie czuwania, dominuje najczęściej czynność alfa, blakowana przez otwarcie oczu.
Nie ma patognomonicznych zapisów EEG.
Wieloletnie doświadczenie kliniczne pozwoliło jednak na ustalenie pewnych prawideł.
Uogólniona czynność fdwolnych może wystąpić np.w zatruciu, otępieniu, chorobach metabolicznych.
Zmiany ogniskowe sugerują rozpoznanie zlokalizowanego procesu patologicznego, np.guza mózgu lub udaru.
Niektóre obrazy charakteryzują się pewną swuistościątypowy przykład stanowi skojarzenie napadów nieświadomości i zespołów iglicy z falą wolną 3/s.
Rejestracja EPG jest jednak tylko kolejnym etapem badaniąklinicznego.
W populacji chorych psychicznie częściej niż u osób zdrowych spotyka się nieprawidłowe zapisy 810.
Może to być: 1) zapis monotonny z hipersynchronią i z czynnością alfa w przednich odprowadzeniach: 2) zapis labilny, z desynchranizacją, rozpadem czynności alfa i z falami beta oraz thetac 3) uogólniona dysrytmia z zachowaną czynnością alfa i beta i z falami thetai delta.
Wymienione rodzaje zapisu nie są swoiste: zapis monotonny obserwuje się zarzyna w schizofrenii, jak i w depresji psychotycznej.
Uważa się, że uogólniona dysrytmia-w porównaniu z zapisem monotonnym zapowiada pomyślniejszy przebieg choroby i korzystniejszą reakcję na leki.
Ponadto u osób z rozpoznaniem schizofrenii, zaburzeń afektywnych lub zaburzeń osobowości częściej niż u zdrowych rejestruje się rożne niecharakterystycznezmiany w odprowadzeniach skroniowych: fale theta, delta lub ostre.
W przypadkach schizofrenii z dyskretnymi odchyleniami w badaniu neurologicznym, nieprawidłowym zapisem 110 i zanikiem podkorowym w tomografii komputerzwej podłożem choroby jest prawdopodobnie strukturalne uszkodzenie mózgu w okresie rozwojowym.
Badanie EPG jest więc pomocne w diagnostyce chorób psychicznych o podłożu organicznym.
W przypadkach tych zmiany EEG są nieswoiste, ale na ogół proporcjonalne do nasilenia procesu chorobowego.
Źródłem wielu istotnych informacji diagnostycznych jest także rejestracja EEG podczas snu.
We śnie stwierdza się cykliczne zmiany czynności bioelektrycznej mózgu (ryc, ó) .
Podczas zasypiania fale alfa znikają, pojawiają się natomiast fale wolne 3-Ys (stadium I) , następnie okresowo są widoczne wrzeciona snu 13-l 4/s (stadium 3) .
W miarę pogłębiania się snu coraz częściej występują wysokonapięciowe fale delta.
Jest to sen wolnofaluwy, umownie dzielony na stadia 3 i 4.
Po epizodzie snu wolnofalowego występuje sen z szybkimi ruchami gałek ocznych (rapid eye mwement-REM) , niskonapięciową czynnością w EHG i obniżeniem napięcia mięśni.
Sen REM i wszystkie pozostałe stadia, czyli sen Non-REM, tworzą cykl snu.
U zdrowej osoby dorosłej cykl snu trwa około 90-100 minut i powtarza się w ciągu nocy kilkakrotnie.
W pierwszych cyklach widoczna jest przewaga snu wolnofaluwegu, pod koniec nocy-snu REM (ryć.
7) .
Rejestracja polisomnogramu umożliwia obiektywną ocenę zaburzeń snu w przebiegu chorób psychicznych.
Zaburzenia te nie są swoiste.
Stłumienie sduwolnofalowego (spłycenie snu) stwierdza się w nerwicach, schizofrenii, uzależnieniu od alkoholu, otępieniu.
Dla epizodu depresji typowe jest skrócenie latenji.

	Ryc.
6.
Poligraficzne badanie snu, tj.polisomnogram: 100-clekuookulogrwn, czyli zapis ruchów gałek ocznych, EMG-zapis elektromiograficzny, EIG-zapis elektroencefalograficzny.
Stan czuwania (W) -zapis 110 z czynnością alfa, stadium I-czynność złożona z ful 3-7/s, stadium 2-w pierwszej i szćstej sekundzie widoczne wrzeciona snu, stadium 3-wysokonapięciowe falc delta zajmują mniej niż 5 O'%badanego odcinka czasu, stadium 4-fale delta zajmują więcej niż 50%badanego odcinka czasu, stadium REM-EIG jak w stadium I, w BÓG szybkie ruchy gałek ocznych, w EMG spadek napięcia mięśni.
	snu REM i jego przewaga w pierwszej połowie nocy, skrócenie czasu trwania snu i stłumienie snu wolnofalowego (ryć.
8) .
Rozwój technik komputerowych otworzył elektroencefalografii nowe perspektywy.
Wyodrębnienie poszczególnych częstotliwości z sygnału zbiorczego w danym odprowadzeniu i w danym odcinku czasu, czyli analiza widma EEG, jest źródłem wielu nowych informacji.
Uważa się, że udział fal o różnej częstotliwości oraz dynamika EEG w zaburzeniach lękowych, zaburzeniach afektywnych oraz w schizofrenii są inne niż u osób zdrowych.
U chorych na schizofrenię stwierdzono większy udział fal delta w odprowadzeniach czołowych.

	Ryc.
	7.Schemat przebiegu snu u zdrowej osoby dorosłej.
Od gćry: diagram klasyfikacji na stadia, czyli hipnogram, aktywność fal delta, zapis ruchćw gałek ocznych, napięcia mięśni i wrzecion podczas kolejnych stadiów snu.
Ryc.
	8.Schemat przebiegu snu podczas epizodu depresji.
	Oznaczenia jak na ryc.
	Analiza widma BIG jest stosowana także w farmakoelektroencefa (ograli, czyli do elektroencefalograficznej oceny działania lekuw psychotropowych (ryć.
9) .
Wszystkie związki chemiczne zmieniające zachowanie modyfikują czynność bioelektryczną mózgu.
Kierunek zmian w EEG zależy od klinicznego działania leku.
Fizjologiczną miarą działania anksjclitycznegu jest wzrost wolnej czynności beta (I 3-ZO/s) , działania przeciwdepresyjnegu-wzrost szybkiej czynności beta.


Ryć.
9.
Analiza widma 110 u osoby zdrowej przed podaniem i po doustnym podaniu diazepamu (Relanium.
Polia) .
U góry-wybrane fragmenty zapisu EEG, u dołu-widmo uirednwne w ciągu 4 minut.
Na osi odciętych-zakresy częstotliwości widma, na osi rzędnych-moc poszczególnych zakresów częstotliwości.
Pole zakreskowane-stan przed podaniem leku.
Po godzinie zwiększa się moc czynności beta-I (działanie anksjulitycznc) oraz czynności theta i delta (działanie uspokajające) .
	 (21-3 O/s) , stłumienie fal alfa oraz nasilenie fal theta, działania przeciwpsychotycznego-nasilenie fal theta i delta oraz stłumienie fal beta i alfa.
Dzięki analizie widma EIG można przewidywać działanie nowe zsyntetyzowanych środków psychotropowych.
Bodźce odbierane przez narządy zmyslżw wyzwalają reakcję ze strony ośrodkowego układu nerwowego w postaci serii fal, czyli potencjałów wywołanych (ryć.
IO) .
Amplituda potencjałów wywołanych jest niska (I-10 uV) , dlatego wyodrębnia się je z czynności podstawowej za pomocą techniki uśredllldllld.
Wczesne załamki potencjału wywołanego reprezentują pobudzenie dróg swoistych.
Rejestracja wczesnych załamków jest szeroko stosowana w diagnostyce.
Ryć.
	10.Schemat potencjaićw wywołanych bodzcem słuchowym (w skali logarytmicznej) .
Załamki o czasie utajonego pobudzenia do 10 ms stanowią odpowiedź struktur podkorowych.
Są to słuchowe patencjały wywołane pnia mózgu (bram auditory cwkcd pctentials-BAEP) .
Potencjały o czasie utajonego pobudzenia od 10 do 100 ms są generowane głównie w polu słuchowym (auditory evokedpnentials-ABP) .
Potencjały endogenne tevent rclatcd pctentials-ERP) zaznaczone linią kropkowaną.


	ubytkowych uszkodzeń układu nerwowego.
W ślepocie i głuchocie histerycznjpotencjały wywołane są prawidłowe.
Parametry wczesnych załamków są w znacznej mierze uzależnione od fizycznych właściwości bodźca, , natomiast załamki późniejsze, czyli potencjały endogenne, są zależne od stanu psychicznego osoby badanej.
Załamki te odpowiadają kolejnym etapom procesów poznawczych, a pojawiają się wtedy, gdy bodziec zawiera jakąś informację, występuje w sposób nieoczekiwany lub jest związany z wykonywaniem określonego zadania.
Załamek P 3 OO potencjału endogennego (dodatnie wychylenie o czasie utajonego pobudzenia 300-500 ms) powstaje podczas rozwiązania sygnalizowanego przez bodziec problemu.
Obniżenie amplitudy P 3 OO można traktować jako wyraz nieswoistegoczynnościowego upośledzenia funkcji poznawczych: stwierdza się je u chorych na schizofrenię i zaburzenia afektywne, a także w narkolepsji.
Latencja P 3 OO jest wydłużona u pacjentów z otępieniem.
Dodatkowych informacji dostarcza analiza przestrzenna rozkładu potencjałów: u chorych na schizofrenię stwierdzonz obniżenie amplitudy 8300 w odprowadzeniach czołowych.


	Inne badania pracowniane: testy specyficzne, badania neurohormonalne problemy immunologiczne.
Jan M.
Horodnicki.

	Celem niniejszego rozdziału nie jest systematyczne przedstawienie integracji neurohormonalncj i immunologicznej,  która odpowiada za środowisko wewnętrzne organizmu i legł zdolności adaptacji do zmian,  ale zasygnalizowanie perspektyw badań patogenezy psychoz oraz mechanizmów działania leków psychotropowych.
Hormony,  jako regulatory podstawowych procesćw: reprodukcji,  przemiany materii,  przekazu informacji systemu immunologicznego,  pełnią swoje funkcje za pośrednictwem materiału genetycznego.
Zakłócenie organizacji układu hormonalnego,  np.podwzgórze-przysadka-gonady,  przez ekspozycję na działanie androgenów w krytycznym okresie rozwoju ontogenetycznego może być przyczyną zachowań homo-lub biseksualnych w dorosłym życiu,  niezależnie od ukształtowania męskiej funkcji podwzgórza u dziewczynek.
Farmakologiczna lub chirurgiczna ingerencja w układ endokrynny zakłócić może regulację wydzielania hormonu wzrostu (GH) ,  adrenokonykompowegc (ACTH) ,  prolaktyny (PRL) ,  gonadotropin OM i FSH) ,  a także system odpornościowy,  gdyż istnieje funkcjonalne sprzężenie układów nerwowego,  hormonalnego i immunologicznego.
Dotychczasowe badania nad dysfunkcjami układu hormonalnego i immunologicznego w psychozach o nie odkrytej neuropatologii,  jak choroby afektywne i schizofrenię w aspekcie ich patogenezy i etiologii,  nie dały jeszcze rezultatów umożliwiających powiązanie niezwykle złożonych neurouansmisyjnych i metabolicznych układów regulacji z luźnymi teoriami w psychopatologii i psychofarmakolzgii.
Wydaje się jednak,  że w najbliższych latach strategia neuroendokrynnaumożliwi badanie ośrodkowego układu nerwowego i jego dysfunkcji towarzyszących psychozom,  które zmieniane są przez farmakologiczny wpływ leków psychotropowych,  podobnie jak tu stwierdzono w,  zespole napięcia przed.


	miesiączkowego".
Wykazano bowiem,  że przedmensuuacyjna drażliwość,  wrogość i napięcie związane są z podwyższonym stężeniem PRL i obniżonym stężeniem progesteronu w surowicy,  a przedmenstruacyjne obniżenie nastroju pojawia się podczas zmniejszenia stężenia'estrogenów w surowicy,  /arćwnofizyczne,  jak i psychiczne objawy tego zespołu znosi radykalnie bromokryptyna,  agonista receptorów dopammowych (DA) ,  która zmniejsza prulaktynemię fazy lutealnej.
Podobny efekt uzyskujemy u części pacjentek po podaniu fosforanu pirydoksalu.
Jednak mechanizm działania witaminy 8,  jest bardziej złożony.
Postęp w produkcji przeciwciał monoklonalnych i rozwój technik radioimmunologicznychi immunolluorescencyjnych oznaczania hormonów otworzył perspektywę wyjaśnienia funkcji układów neuronalnych rąbka i podwzgćrzaw chorobach afektywnych i w schizofrenii.
Przblem ten można ująć następująco: zaburzenia hormonalne-choroby psychiczne: zaburzenia emocjonalne-dysfunkcje hormonalne: choroby psychiczne lub choroba mózgu zaburzenia hormonalne.
Neurony podwzgórzowo-ljkowe nie są jedynym centrum regulacji hormonalnej,  ale dzielą te funkcje z wielkimi integracyjnymi ośrodkami wzgórza,  węchomózgowiai innymi.
	Uszkodzenia organiczne wykazanych na rycinie obszarów mózgowia wyzwalają wielkie zaburzenia emocjonalne i zmiany zachowań.
Podobne zmiany osobowości wywołują zakłócenia procesów neurouansmisji w układach monoaminergicznych,  które biorą udział w regulacji neuronów sekrecyjnych.
Od wielu lat problemy nadwzgórzowej i podwzgórzowej regulacji wydzielania hormonów w psychozach o nie ustalonej dotychczas patogenezie i etiologii, a także ocena wpływu leków psychotropowych na neuronalne mechanizmy rej regulacji stanowią cel badań.


	klinicystów i farmakologów.
Poznano już ośrodkowe działanie wielu peptydów, *silnie aktywnych biologicznie, obecnych niemal we wszystkich regionach ośrodkowego układu nerwowego, np.ACIH, TRH, L-RH, CCK, VIP, INS, GLUK, NT beja-LT, ss.
Nowe perspektywy przyniosło odkrycie peptydów przeciwbólowych: endorfni enkefalin w*u n.
Niektóre ich analogi syntetyczne mają wielokrotnie większą siłę biologicznego działania od peptydów naturalnych.
Nalokson, antagonista receptorów opiatowych, ma znosić niektóre produktywne objawy schizofrenii.
Peptydy uwalniające TRH i L-RH wyzwalają hiper-lub depolaryzację neuronów w wielu obszarach mózgu i jednocześnie stymulują syntezę prolaktyny w komórkach przysadki mózgowej.
Komórki te są wrażliwe na estrogeny i hormony tarczycy, które zwiększają odpowiedź prolaktynemią po stymulacji TRH, jednak nie zmieniają powinowactwa TRH do receptora.
Nleurotenzyna stymuluje, a ACTHi MSH silnie hamują wydzielanie PRL.
Moderujący wpływ na wydzielanie tego hormonu mają neuroprzekażniki Ach, DA, 5-HT i GABA.
Homeostazę hormonalną utrzymują zarówno procesy neurotransmisyjne, jak i sprzężenia zwrotne.
Ulega ona rozregulowaniu, zwłaszcza dobowy rytm wydzielania kortyzolu, w psychozach afektywnych.
Stwierdzono objawy malej lub dużej kortyzolemii w surowicy, wysokie stężenie kortykoliberyny w płynie mózgowa-rdzeniowym, przesunięcie czasowe w pulsacyjnym dobowym wydzielaniu ACTH i konyzolu oraz niedostateczne hamowanie sekrecji po deksametazonie.
Jednak obserwacje re okazały się niespecyficzne dla chorób afektywnych.
Duże podstawowe stężenie LH w surowicy i większa niż u osób kontrolnych odpowiedź na stymulację L-RH stanowić może potencjalny marker depresji endogennej.
Jednak u chorych na schizofrenię obserwowano podobne jak w depresji wydzielanie IM.
Odchylenia w regulacji wydzielania hormonów tarczycy i TSH obserwowane w chorobach afektywnych, zwłaszcza niedostateczna odpowiedź wydzielnicza TSH pc stymulacji TRH, może być następstwem dużej konyzolemii, podobnie jak w zespole Cushinga.
Cykliczny i sezonowy przebieg chorób afektywnych, rozregulowanie dobowego pulsacyjnego wydzielania konyzolu i innych hormonów, przedwczesne fazy REM, a przede wszystkim skuteczność terapii deprywacją snu i światłem, zwróciły uwagę na możliwość badania czynności nadwzgórzowych mechanizmów regulacji wydzielania hormonów i procesów neurouansmisyjnych za pośrednictwem zależnego od światła wydzielania melatoniny (MSH) przez szyszynkę.
Hormon ten syntetyzowany jest z serotoniny przez enzymy: n-acetylouansferazę (NAT) i hydroksy-indolo-uno-metylotransferazę (HIOMT) .
Ośrodki regulujące wydzielanie MSH zlokalizowane są w komórkach wyścić (ki komory Ul, narządzie podspoidiuwym i szyszynce.
Zwój szyjny górny i jądra nad skrzyżowaniem nerwów wzrokowych stymulują syntezę MSH za pośrednictwem beta-i alfa-adrenergicznych receptorów, związanych z drugimi przekaźnikami odpowiednim cAMP i inozyncfsfranem.
Okazało się, że u chorych z depresją endogenną do zahamowania syntezy MSH wystarcza 300-500 b, kiedy u osób zdrowych około 2500 b.
Fakt ten mugłby być testem specyficznym w diagnostyce depresji, przemawiającym za nadwrażliwością receptorów adrenergicznych lub za niedoborem przekażnictwa NIA.
U ludzi synteza NAT jest pod kontrolą światła, a MSH nie wydziela się po uszkodzeniu unerwienia N?.
Klorgilina-selektywny inhibitor MAO-A, zwiększa syntezę NAT i uwalnia MSH.
Natomiast, prazosyna-agonista.


	receptorów adrenergicznych alfa, klonidyna-agonista aUay i atenolul-blokerreceptorów beta-hamują uwalnianie MSH.
Wydzielanie MSH indukuje cAMPza pośrednictwem zwiększenia syntezy NAT, gdyż indukuje ją rolipramselektywny inhibitor fosfodwuesterazy cAMP, a nie cGMP.
Podobny efekt wyzwala prostaglandyna E, i opiwy, a hamujący nalokson, lmipramina, podstawowy lek przeciwdepresyjny, także zwiększa stężenie MSH w surowicy chorych z rozpoznaniem depresji endogennej.
Weryfikacja wyników badań nad dysfunkcjami hormonalnymi stwierdzanymi w chorobach afektywnych i w schizofeniachjest bardzo trudna i wskazuje na potrzebę sformułowania nowej strategii dla rozwiązania tego problemu nozologicznego i terapeutycznego.
Być może umożliwią to postępy w informatyce medycznej.
Badania dotyczące dysfunkcji immunologicznych w chorobach afektywnych i schizofreniach były prowadzone niesystematycznie.
Obejmowały problemy ich infekcyjnej lub immunologicznej etiologii, większej zapadalności chorych z depresją na nowotwory i infekcje niż w populacji ogólnej.
Główne systemy odporności humoralnej, komórkowej, fagocytozy i dopełniacza działają niezależnie i uzupełniają się.
Wykazują reż wiele zależności z układem nerwowym i wewnątrzwydziellllCZyTl.
Polipeptydowy hormon grasicy-tymozynę alfa-wykryto w ośrodkach okołokomoruwych i w podwzgórzu.
Reguluje on w okresie rozwoju ontogenetycznego proces różnicowania podklas limfocytów T na żerne, pomocnicze i supresorowe.
Hormonalna kontrola układu immunologicznego jest rzeczywista, gdyż limfocyty, makrofagi, granulocyty mają receptory dla insuliny, hormonu wzrostu, hormonów tarczycy, kortykosteroidów, adrenaliny, para (hormonu, wazopresyny, hormonów gruczołów płciowych, a także dla neuroprzekażników acetylocholiny, noradrenaliny i serotoniny (Ach.
Na, 5-HT) , a także układy drugich przekaźników cAMP, cGMP i inozynowych.
Limfocyty mają również receptory hormonów w jądrze komórkowym i układy ekspresji genów.
Same wytwarzają białko limfokininę-o właściwościach hormonu, który jest miejscowym przekaźnikiem informacji dla śródbłonków.
Limfokinina stymuluje wydzielanie GH, ACTHi kortyzolu.
Glukokortykuidy, podobnie jak stres, hamują syntezę limfokinin, estrogeny zaś stymulują nabłonki grasicy i układ śródbłonkowo-komórkowy.
Substancje stymulujące receptory alfa-adrenergiczne zmniejszają odpowiedź immunologiczną.
U zwierząt z niedoborem immunologicznym zdolność do odrzucania przeszczepów przywraca hormon szyszynki-melatonina.
Zatem odpowiedź biologiczna komórki i narządu regulowana jest przez niezwykle złożone mechanizmy nerwowe i hormonalne, które są przedstawione na schemacie funkcjonowania systemu kinazy białkowej (ryc.
IZ) .
U chorych na depresję stwierdzono małą liczbę limfocytów T i 8, jednak wykazywały one prawidłową odpowiedź na mitogeny.
Niedobory odpornościowe limfocytów B wiążą się z dysfunkcjami genów zlokalizowanymi w chromosomie X, podobny związek wykazuje zachorowalność na choroby afektywne.
Niedoborom komórkowym limfocytów T towarzyszyć może nadmierne wytwarzanie limfokinin.
Kompleks lg-T-antygen wiąże się z makrofagami i jest prezentowany komórkom 8.
Nieliczne przeglądowe publikuje dotyczące problemów odporności w depresjach wskazują, że u około 10%hospitalizowanych pacjentżw występuje w surowicy niedobór lgM, która jest produkowana przez komćrki plazmatyczne oraz podwyższone stężenia lgA, lgG i lgE.
Natomiast u chorych na schizofrenię.


	stwierdzano częściej podwyższone stężenia lgA, lgG i lgM.
Duże stężenie immunoglobulin w surowicy może przemawiać za aktywacją procesów odpornościowych.
Natomiast małe stężenie lgM, jedynej immunzglobuliny wiążącej dopełniacz, wskazywać może na większe jej zużycie.
Problemy dotyczące neuroprzekażnikowych, hormonalnych i odpornościowych dysfunkcji stwierdzanych w psychozach afektywnych i schizo (rentach są fragmentaryczne i często kontrowersyjne.
Wymagają one dalszych badań oraz weryfikacji w aspekcie ich przydatności do nozologicznej klasyfikacji chorych, a także terapii.
Skuteczność terapeutyczna tymoleptykćw i neuroleptyków została udowodniona i fakt ten potwierdza biologiczną naturę chorób afektywnych i schizofrenii.
Tymcleptyki, niezależnie od profilu farmakologicznego działania i selektywności, dają podobny opóźniony efekt, tj.zmniejszenie gęstości przedsynaptycznychreceptorów NA i 5-HT i istotne zwiększenie receptorów zasynaptycznych, z wyjątkiem beta-adrenergicznych, a także redukują stężenie metabolitów MHPGi 5-HIAA.
Powinowactwo poszczególnych neuroleptyków, np.: chlorprctyksenu i chlorprornazyny, trifluoropernazyny i haloperydolu do receptorów-DA i DA, nie wykazuje prostej zależności z ich siłą przeciwpsychotycznego działania w schizofrenii.
Utrzymują się nadal kontrowersje dotyczące nadczynności czy niedoczynności przekażnictwa dopaminergicznego w tej psychozie.
Znaczny postęp w neurofarmakologicznych i morfologicznych badaniach podłoża różnorakich funkcji ośrodkowego układu nerwowego przyniósł impas w psychofarmakulogii.
Wynika on z faktu, że dotychczasowe (stare i nowe) systemy nczologicznejklasyfikacji chorych, np.WHO, ICD-X, DSM-IV i inne, nie wyróżniają pacjentów reagujących dobrze na poszczególne preparaty psychotropowe.
Ponadto rozwijane aktualnie badania farmakogenetyczne wykazały duży polimorfizm i mutacje genów odpowiedzialnych za syntezę monooksygenaz, izoenzymówcytochromu P-450, odpowiedzialnych za szybkość utleniania i eliminacji szeregu leków psychouopzwych 1, 6, 8, 10, 12, 14, 29.
Genetycznie uwarunkowany szybki lub wełny proces utleniania leków może warunkować terapeutycznieniedostateczne stężenie leku podawanego w rutynowych dawkach lub powikłania toksyczne 5, 12, 23.
Ryzyko powikłań zwiększa się w przypadku.


	długotrwałego blokowania centrum katalitycznego enzymu przez jeden lek i podanie kolejnego leku utlenianego w tym samym układzie 3, 4, 5, /, 12.
W ostatnich latach zwiększyła się luka czasowa dotycząca wykorzystania w klinice wyników badań podstawowych.
Badania genotypu techniką łańcuchowej polimerazy (PGR) nie są jeszcze wykorzystane w praktyce klinicznej z uwagi na ich koszt.
Jednak może okazać się, że koszt nawrotów psychozy, niedostatecznego dawkowania leku lub leczenia powikłań toksycznych w psychozach jest wielokrotnie większy niż jednorazowe badanie genotypu chorego.
Postęp w psychofarmakoterapii będzie możliwy wówczas, kiedy nozologicznalub empiryczna diagnoza zidentyfikuje pacjentów wrażliwych na leczenie, np.impiraminą lub chloropromazyną, a zwłaszcza nowym selektywnym, ale drogim lekiem.
Użyteczność metody leczenia i możliwe alternatywy powinna determinować właściwie przeprowadzona analiza ekonomiczna problemu nakłady/pożytki: zdrowotne, społeczne i ekonomiczne.

9.
Zaburzenia psychiczne na tle organicznym.
Adam Bilikiewicz, Murek Jaremu.

	Wprowadzenie.

W Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowomydf(ICD-10)uwzględnia się zaburzenia psychiczne na tle organicznym w grupić'kategorii diagnostycznych.
Organiczne zaburzenia psychiczne włącznie z zespołami objawowymi".
Przez, zaburzenia organiczne"rozumie się zespół psychopatologiczny uwarunkowany dysfunkcją mózgu wywołaną jego chorobami, uszkodzeniami lub urazami.
Zaburzenia funkcji mózgu mogą być pierwotne, dotyczy@bezpośrednich uszkodzeń mózgu, lub wtórne, kiedy choroba(np.układowa)dotyka różnych narządów, w tym także mózgu.
Pojęcie, urganiczności"przeszli w psychiatrii pewną ewolucję.
Kojarzyło się ono w starszej psychiatrii z wprowadzonym przez 1.
Bleulera pojęciem zespołu psychoorganicznego(las organischiPsychosyndrum).
Zgodnie z definicją, zespćl psychcorganiczny miał być zawsze skutkiem trwałych i znacznych zmian morfologicznych mózgu, z czym wiązało się pesymistyczne rokowanie.
Aby osłabić ten efekt rozpoznania, niektórzy psychiatrzy(zwłaszcza niemieccy)dzielili zespc(y psychoorganiczne na nieodwracalne i odwracalne.
Dzisiaj cała ta dyskusja należy do historii.
Grupa kategorii diagnostycznych ICD-10 obejmuje wprawdzie dość szeroki zakres objawów psychopatologicznych, podstawowe objawy tworzą jednak tylko dwie grupy.
Do pierwszej należą zespoły, w których stałymi dominującymi cechami są albz zaburzenia takich funkcji poznawczych, jak pamięć, intelektiuczenie się, albo zaburzenia sewonum(świadomości)i uwagi określone umownie zbiorczym terminem delirium.
Zgodnie z tradycją polskiej psychiatrii, w tym rozdziale omawiamy jedynicpierwszągrupę zespoluw, czyli otępień, wychodząc z założenia, że zespoły zaburzeń świadomości powinngy być szczegćlowo zpisane w części ogólnej dotyczącej syndrumologii, a ponadto z psychozami somatgennymi i wywołanymi używaniem środków psychoaktywnych.


	Definicja otępienia.

	Otępienie jest zespołem spowodowanym chorobą mózgu, zwykle c charakterze przewlekłym lub postępującym, w kturym zaburzone są takie wyższe funkcje.


korowe, jak:pamięć, myślenie, orientacja, rozumienie, liczenie, zdolność uczenia się, język i ocena.
	Świadomość nie jest zaburzona.
Uszkodzeniu funkcji poznawczych(kognitywnych)towarzyszy zwykle, a czasami je poprzedza, obniżenie kontroli nad reakcjami emocjonalnymi, społecznymi, zachowaniem i motywacją.
Taki zespćł objawów występuje w chorobie Alzheimera, w otępieniu naczyniopochodnymi innych stanach pierwotnie lub wtórnie wpływających na mózg.
Otępienie powoduje znaczący spadek funkcji intelektualnych i zwykle wpływa na podstawowe aktywności życiowe, jak:mycie się, ubieranie, jedzenie, higienę osobistą, wydalanie i czynności higieniczne.
Przejawy tego spadku zależą głównie od środowiska społecznego i kulturowego, w którym żyje pacjent.
Zmiany w pełnieniu ról, jak możliwość utrzymania lub znalezienia pracy, nie powinny być stosowane jako kryteria otępienia, z powodu dużych różnic kulturowych oraz częstych, uwarunkowanych zewnętrznie, zmian w dostępności pracy.
Podział otępień.
Z definicji otępienia wynika, że często przebiega ono bez objawów dodatkowych.
Klasyfikacje ICD-10 i DSM-IV Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego przewidują możliwość innych objawów, głównie uojeniowych, omamów, depresyjnych i mieszanych.
Amerykańska klasyfikacja wyszczególnia:otępienie niepowikłane, a także otępienie z delirium, urojeniami i z nastrojem depresyjnym.
Podział otępień według ICD-10 obejmuje następujące kategorie:Otępienie w chorobie Alzheimera.
Otępienie naczyniowe.
Otępienie w innych chorobach klasyfikowanych gdzie indziej.
Otępienie bliżej nieokreślone.
Organiczny zespół amnestyczny, nie wywołany alkoholem i innymi substancjami psychoaktywnymi.
Lista Organicznych zaburzeń psychicznych"obejmuje ponadto:Majaczenie nie wywołane alkoholem i innymi substancjami psychoaktywnymi.
Inne zaburzenia psychiczne spowodowane uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu i chorobą somatyczną.
Zaburzenia osobowości i zachowania spowodowane chorobą, uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu(w polskiej psychiatrii jest najczęściej w użyciu termin "organiczna charakteropatia"albo "osobowość encefalopatyczna"-przyp.
A.
B).
Nieokreślone zaburzenia psychiczne, organiczne lub objawowe.


	Epidemiologia.

Częstość występowania otępienia jest różna w różnych krajach.
Jakkolwiek otępienie dotyczy osób w podeszłym wieku, to, uszkodzenie i dysfunkcję mózgu"powodującą otępienie można spotkać w każdym wieku, nawet u dzieci, których intelekt jest dobrze rozwinięty, a poziom ustabilizowany(zazwyczaj po 4, rż).
Częstość występowania otępienia wiąże się ściśle z wiekiem badanej populacji.
W Stanach Zjednoczonych ocenia się, że otępienie dotyczy około 10%osób.


	w wieku powyżej 65, lż" rośnie z wiekiem, osiągając wartość około 50%u osób(powyżej 80, cz.
	W innych krajach występowanie otępienia u ludzi powyżej 65, rż, ocenia się na 45%.


	Przyczyny otępień.

Liczba czynników chorobowych prowadzących do otępienia nie jest dokładne określona i waha się od 50 do 140 u różnych autorów.
W badaniach epidemiologicznych prowadzonych na świecie stwierdza się różnice w częstości występowania poszczególnych przyczyn otępienia.
W UISA i krajach zachodniej Europy oceni się, że najczęstszą przyczyną otępienia jest choroba Alzheimera.
Określa się, że powoduje ona 57%wszystkich przypadków otępienia.
Na drugim miejscu wymieniana jest choroba mózgowa-naczyniowa(otępienie naczyniowe, ang.yascular dementia), ktura dotyczy 37%osób z demencją.
W 15%przyjmuje się etiologię mieszaną(proces zwyrodnieniowy typu Alzheimera i zmiany naczyniowe), zaś w pozostałych 5%mamy do czynienia z innymi przyczynami.
Z badań prowadzonych w Polsce wynika, że choroby naczyniowe wyprzedzają nępienetypu Alzheimera i zajmują wśród czynników etiologicznych otępienia pierwsze DUSSCC.
Chociaż otępienie jest zespołem typowym dla wieku podeszłego, wystąpienie jego objawów nie powinno sugerować lekarzowi rozpoznawania choroby Alzheimera, z czym w ostatnich latach mamy du czynienia.
Trzeba w każdym przypadku rozważyć inne przyczyny otępienia, nawet gdyby były one rzadkie.
Zasadniczy podział otępień uwzględniający etiologię omówiliśmy powyżej.
Dodany tylko, że obok już wymienionych przyczyn otępienia(choroba Alzheimera, choroby naczyniowe, inne choroby pierwotnie zwyrodnieniowe:choroba Pieką, choroba Hunringtona, Parkinsona, neuminlekje:HIV, kila, choroba Creutzfeldta-Jakoba), otępienie mogą powodować urazy czaszkowa-mózgowe, nadmierne używanie leków lub 0)alkoholu, guzy wewnątrzczaszkuwe, wodogłowie normutensyjne, zaburzenia hormonalne i metaboliczne(niedoczynność tarczycy, niedobór witaminy Ba itd.)..


	Badania dodatkowe.

	Rozpoznawanie nozologiczne otępienia odbywa się poprzez eliminację kolejnych czynników etiologicznych.
Stąd konieczność bardzo szczegukwego badania każdego chorego, u którego stwierdzono kliniczne objawy otępienia.
Badania obejmują ocenę podstawowych funkcji życiowych.
Wykonuje się badanie składu morfologicznego krwi z rozmazem, opadanie krwinek(OB), skład chemiczny krwi, stężenie we krwi witaminy B, i kwasu foliowego, próby czynnościowe wątroby i poziom aminouansferaz, próby czynnościowe nerek, badanie moczu na obecność ewentualnych związków toksycznych, poziom hormonów tarczycy T.
, T., TSH, odczyny swoiste w kierunku kiły i ewentualnie HIV, badanie płynu mózgowa-rdzeniowego, zdjęcie radiologiczne czaszki i klatki piersiowej, EKG i EEG, TK(tomografię kzmputerową), MRI(jądrowy rezonans magnetyczny).
Każdy pacjent.


	powinien być skonsultowany przez neurologa i okulistę(dno oczu i pole widzenia).
Niezwykle przydatne jest badanie neuropsychologiczne przy zastosowaniu odpowiedniego zestawu testów(np.
Bentona, Bender.
Graham-Kendall).


	Przebieg i rokowanie.

Jak wspomniano, niesłuszne było przekonanie o złym rokowaniu w każdym przypadku otępienia.
Ocenia się, że u okuło 10%pacjentów otępienie jest odwracalne(np.spowodowane niedoczynnością tarczycy, niedoborem wir.
B "kiłą układu nerwowego, niektórymi guzami wewnątrzczaszkowymi).
W takich przypadkach decyduje szybkość działań diagnostycznych.
Im wcześniej włączy się leczenie przyczynowe, tym szybciej cofają się zaburzenia psychiczne.
Niestety w postępujących chorobach mózgu, których przyczyny nie są znane(np.otępienia pierwotnie zwyrodnieniowe), nie ma możliwości odwrócenia procesu chorobowego, chociaż istnieją szanse jego spowolnienia.


	Leczenie.

	Mówiąc ogólnie, leczenie przyczynowe zespołów otępieniach dotyczy stosunkowo wąskiej grupy chorych.
	U większości osób ma zastosowanie leczenie objawowe.
Leczenie farmakologiczne omawiamy w poszczególnych grupach diagnostycznych.
U chorych z głębszymi zaburzeniami funkcji poznawczych najważniejsze zadanie przypada opiekunom chorych, o czym piszemy w rozdziale dotyczącym problematyki psychogeriauycznej.
Przez cały czas choroby należy dbać o właściwą dietę, dostarczanie witamin, zaś z punktu widzenia psychoterapeutycznego niezwykle ważne jest aktywizowanie chorych.
Deprywacja sensoryczna i pozbawienie chorych wysiłku intelektualnego pogłębia zaburzenia pamięci i deteriorację osobowości.


	Klinika zespołów otępieniach.

W rozdziale ograniczamy się do bardziej szczegółowegz omówienia niektórych chorób i zaburzeń prowadzących do otępienia.
Ramy podręcznika uniemożliwiają wyczerpujący opis innych rzadszych chorób, których zntjzmość należy do specjalistów(neurologów, neurcchirurgćw, psychiaućw).


	Pierwotne zespoły ot(pienne 4'horoba Alzheimera.

	Na początku obecnego stulecia Al.
Alzheimer(1907)opisał przypadek otępienia bez znanej przyczyny.
Od tego czasu wyodrębnia się zespół otępienny pierwotny o dość jednolitym i charakterystycznym obrazie klinicznym.


	oraz przebiegu, który nazwano chorobą Alzheimera.
W większości przypadków*choroba rozpoczyna się po 60, rż, i ma w początkowym stadium przebieg utajony.
W międzynarodowej klasyfikacji ICD-10 uwzględnia się:otępienie w chorobie Alzheimera c wczesnym początku, o późnym początku, otępienie atypowe lut'mieszane i nie określone.
Postępujący proces otępienia może trwać 10-15 lat, a nawet dłużej i prowadzi nieuchronnie do całkowitej utraty samodzielności psychicznej i fizycznej pacjenta, a w końcu dc śmierci.
Kobiety chorują częściej.
Rozpoznanie choroby Alzheimera jest zawsze prawdopodobne, gdyż dopiero badanie sekcyjne(neurohistcpawlogiczne)daje stuprocentowe potwierdzenie lub wykluczenie rozpoznania przyżycicwego.
Proces otępienny przebiega w kilku stadiach.
Przy określaniu kolejnego stadium(lub stopnia)otępienia można się posłużyć Skalą Ogólnej Deterioracji według 8.
Reisberga(19823, która uwzględnia siedem stadiów:1.
Brak zaburzeń poznawczych:Il.
Pogranicze otępienia:Ul.
Niewielkie otępienie:IV.
Umiarkowane otępienie:V.
Średnio nasilone otępienie:VI.
Znaczne otępienia VII.
Bardzo ciężkie otępienie.
W początkowym stadium choroby pacjent uskarża się na zapominanie, gdzie położył przedmiot codziennego użytku, zapomina też nazwiska ludzi dobre wcześniej znanych.
Obiektywnie zaburzenia pamięci krótkoterminowej ujawniają się wyłącznie w trakcie wnikliwego badania psychiatrycznego, stwierdza się zaburzenia orientacji i skupienia uwagi.
Powyższym objawom mogą towarzyszyć przygnębienie, stany lękowe, nadmierna podejrzliwość(, kłus mnie okrada'), spowolnienie psychoruchcwe, zubożenie słownictwa.
W niewielki m otęp ten i u można zaobserwować zagubienie się w czasie podróży, zauważalne przez współpracowników, gorsze wykonywanie dotychczasowych obowiązków zawodowych.
W otępi en i u u m fajkowanym stwierdza się zubożenie wiedzy na temat aktualnych i wcześniejszych wydarzeń:mogą też występować ubytki pamięciowe dotyczące życiorysu.
W otępieniu średnio nasilonym chory nie może się obyć bez pomocy osoby drugiej.
W badaniu nie potrafi sobie przypomnieć większości istotnych danych dotyczących swego bieżącego życia, np.adresu, numeru telefonu, imion bliskich osób.
W zn acz nym otęp i en i u pacjent jest nieświadomy ostatnich wydarzeń ze swojego życia, wymaga pomocy przy wykonywaniu codziennych czynności(może nie trzymać moczu), jego rytm dzienny jest zakłócony, pojawiają się zaburzenia zachowania(czuje się oszukiwany przez ztoczenie), objaw lustra(chory rozmawia ze swoim odbiciem w lustrze):występują objawy kompulsywne(np.powtarzanie stale tych samych czynności), lęk i agresja, całkowity zanik aktywności celowej.
W bardzo ciężki m otępieni u pacjent traci wszelkie zdolności językowe, często w ogóle nic mawi(mutyzm), co najwyżej chrząka.
Niesprawność zwieraczy występuje u wszystkich chorych.
Pojawia się całkowity zanik zdolności psychomotorycznych(chzry przestaje chodzić).
Badanie neurologiczne ujawnia liczne objawy(niedowłady, ogniskowe objawy korowe).
Terminalne stadium choroby oznacza w zasadzie życie wegetatywne.
Oburzy giną najczęściej z powodu zapalenia płuc i niewydolności krążeniowa-oddechowej.


	Amerykański System DSM-IV uwzględnia ścisłe kryteria diagnostyczne zespołu otępiennego typu AlzheimercA.
Stopniowe pojawianie się licznych zaburzeń funkcji poznawczych:1.
Upośledzenie funkcji pamięciowych(upośledzenie zdolności do uczenia się nowych informacji lub przypominania zapamiętanych wcześniej)2.
Stwierdzenie jednego objawu(lub więccjca, afazja(zaburzenia mowykb, apraksja(niezdolność do wykonywania złożonych czynności ruchowych, mimo nie naruszonych funkcji motorycznychkc, agnozja(niemożność rozpoznawania i identyfikowania przedmiotów, mimo nie naruszonych lunkji sensorycznychkd, zaburzenia w zakresie planowania, organizowania, przestrzegania sekwencji, abstrahowania.
8.
Deficyty poznawcze zawarte w kryteriach Al i AŻ zaburzają w istotny sposób czynności zawodowe i funkcjonowanie społeczne w stosunku do stanu sprzed choroby.
G.
Przebieg choroby charakteryzuje się ciągłym i postępującym obniżaniem się funkcji poznawczych.
D.
Deficyty poznawcze zawarte w kryteriach Al i AŻ nie są spowodowane innymi chorobami o u n.innymi somatycznymi przyczynami otępienia i wpływem środków psychoaktywnych.
E.
Deficyty poznawcze nie są związane z jakościowymi zaburzeniami świadomości.
P.
Zaburzenia nie są zaliczane do zespołów I osi, tj.do dużej depresji, psychoz schizofrenicznych itd.
W ustaleniu rozpoznania, obok szczegółowego wywiadu, pomocne są badania dodatkowe, o których była mowa wyżej.
Badania TK i MRI wykazują wyraźny zanik kory mózgu i poszerzenie, zwykle symetryczne, układu komorowego.
Wielkość tych zmian narasta w miarę postępu choroby(zależność od stadium choroby).
Szczególnie charakterystyczne są zmiany w zespole hipokampa.
Wielkie nadzieje wiąże się z badaniami nad apolipopreteiną E i jej związkiem z otępieniem.
Być może wynik tego badania będzie stanowił rodzaj markerachoroby Alzheimera.
Badanie genotypu(analiza DNA)daje już dzisiaj podstawę przewidywania wystąpienia choroby.


	Neuropatologia.

	Typowymi zmianami mikroskopowymi w chorobie Alzheimera są blaszki starcze i zwyrodnienie neurolibrylame w neuronach.
Podstawową substancją wchodzącą w skład blaszek starczych jest amyluid(glikoproteina).
Gen odpowiedzialny za wytwarzanie tej substancji znajduje się w chromosomie 21.
U niektórych chorych z rodzinną postacią choroby Alzheimera, z wczesnym początkiem, mutacje tego genu są odpowiedzialne za wystąpienie choroby.
W innych postaciach rodzinnej.
1

	choroby Alzheimera gen, wspomagający"może się znajdować także na chromasomie 1, 14 lub 19(gen dla Apolipuprneiny E-Ago E).
W przebiegu choroby Alzheimera zmniejsza się znacznie liczba synaps, w tym*przede wszystkim liczba cholinergicznych zakończeń presynaptycznych w 11, III i V warstwie kory czołowej, skroniowej i ciemienizwej.
Stwierdzono też, że w przebiegu choroby zmniejsza się w mózgu zawartość acetylotransferazycholinowej i acetylocholiny(według Matejkowskiej i Kwiecińskiego, l 997, *Cierpią też inne układy neuroprzekażnikowe-niedobór noradrenaliny, serotoni--.
ny, dopaminy, GABA i innych biologicznie aktywnych związków, jak:somato-, sratyna, neuropeptyd Y, substancja P.


	Etiologia i patogeneza.

	Przyczyna choroby nie jest znana.
Fakt rodzinnego występowania sugeruje tło genetyczne.
Trzeba jednak dodać, że ponad 90%wszystkich chorych stanowią przypadki sporadyczne choroby Alzheimera, dla których nie znaleziono, jak dotąd, genu odpowiedzialnego za otępienie.
Istnieje kilka teorii próbujących wyjaśnić etiologię i patogenezę choroby.
Zmiany w układzie cholinergicznym posłużyły wysunięciu tzw.c h o I i n erg icznejhipotezy choroby, która nie straciła na aktualności dając pewne możliwości leczenia.
Niektórzy podejrzewają tło infekcyjne(wirus powolny).
Wiele danych wskazuje, że z punktu widzenia etiopatogenezy mamy do czynienia z grupą chorób niehcmogennych.
	Ryc.
	13.Zwyrodnienie wlókienkowe Jzheimcra w neuronach kory mćzgu.
	Barwienie metodą Bielschowsky'ego.


	Ryc.
	14.Liczne blaszki starcze w kurze mózgu.
	Barwienie metodą Biclschzwskyócgo.
	Ryc.
	I 5.
	Blaszka starcza w powiększeniu.
Barwienie metodą Biełschowsky'ego(zdjęcia udostępnione dzięki uprzejmości prał'.
Jerzego Dymeckiego z Zakładu Neuropatologii Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie).


	Dużą wagę przykładano do badania tzw.czynników ryzyka, kwrycnaliczono ponad 100.
Do czynników zwiększających ryzyko zachorowania należą:wiek, płeć(kobiety żyją dłużej i dlatego częściej chorują), wykształcenie(osoby z niższym wykształceniem chorują częściej), przebyty uraz czaszkowa-mózgowy, miażdżyca(dawniej zaprzeczano związkom otępienia typu Jzheimera z miażdżycą), występowanie w rodzinie zespołu Dawna itd.
Wiele przemawia za tym, że czynnikiem ryzyka jest obecność izotermy apolipoproteiny E 4.
Gen dla Ago E występuje w trzech izotermach E 2, E 3 iE 4.
U osób, które mają dwa alicie Ago E 4/84 prawdopodobieństwo zachorowania na.
chorobę Jzheimera zwiększa się l 4-krotnic.
Tajemnica patomechanizmu choroby Alzheimera wiąże się ściśle z rolą białka.
amyloidowego, składającego się z 40-42 aminokwasów(beta-amyloid), które je częścią większej cząsteczki białka prekursorowego APP.
Funkcja biologiczna tego jbiałka nie jest jeszcze wyjaśniona.
Źródłem powstawania prekursora amyloidu(APP)mogą być neurony, komórki astroglejowe, komórki mikroglejuwe, komórki(ściany naczyń, a nawet surowica krwi.
Genetycznie uwarunkowany defekt prowadzi do patologicznej przemiany białka APP.
Nie została reż wyjaśniona ro tzw.białka tau.


	Leczenie.

Niestety, nie dysponujemy możliwościami leczenia przyczynowego, niemniej na całym świecie trwają próby znalezienia odpowiedniego leku.
Podejmuje się leczenie różnymi sposobami.
Giezłu proponowanych lub używanych obecne leków w leczeniu otępień typu Alzheimera przekracza 200(Pużyński, l 996).
Mają zastosowanie następujące grupy leków i środków:leki noouopowe(albo prokognitywne)i poprawiające metabolizm mózgowy(np.piraceram-Nootropil), leki psychostymulujące, poprawiające krążenie mózgowe i obniżające ciśnienie, leki przeciwzakrzepowe, leki obniżające hipoksję*u n., witaminy, leki przeciwzapalne, środki chelatujące glin(niektórzy patogenezę choroby wiążą z podwyższonym w organizmie poziomem tego pierwiastka), leki działające na układy neuroprzekażnikowe(NA, DA, GABA, 5-HT, a zwłaszcza ACH), antagoniści kanałów wapniowych, aminokwasy pobudzające, neuropeptydy, neutrofiny, środki zapobiegające syntezie białka-tau i gromadzeniu amyloidu(na razie są to ambitne zamierzenia):gennerapia(?)i leczenie skojarzone.
Najczęściej stosowane są leki pobudzające przekażnictwo w układzie cholinergicznym:takryna(Cognex), donepezil(Aricept), Exelon, pirydostygmina, fizostygmina, cholina, lecytyna, fosfatydylcseryna(Bras), betanechol, 4-aminopirydyna.
Spośród leków wpływających na układ monoaminoergiczny:lewodopa, inhibitory MAO-B(selegilina, milacemid), klunidyna, zimeldina, guanfacyna.
Ponadto w leczeniu choroby Alzheimera mają zastosowanie leki łagodzące niektżre objawy lub usuwające pewne zespoły wikłające otępienie.
Częstym objawem jest lęk(anksjolityki), agresywność(małe dawki neuroleptyków z grupy fenotiazyn lub butyrofenonćw), przygnębienie-niekiedy zespćl depresyjny(leki przeciwdepresyjne z wyłączeniem leków o działaniu cholinulitycznym, tj.trójpiericieniowych).
Dobre wyniki daje mianseryna, fluwcksamina, moklobemid.


Tabela 1.
Niektóre cechy różnicujące otępienie w chorobie Alzheimera z pozornym otępieniem w depresji.
W kolejności: a) cecha, b) otępienie w chorobie Alzheimera, c) otępienie w depresji.
a) przyczyna, 
b) nieznana, 
c) znana w depresji raktywnej.
a) początek, 
b) podostry, 
c) różny.
a) przebieg, 
b) postępujący, 
c) niepostępujący.
a) przebyte choroby, 
b) bez znaczenia, 
c) przebyte epizody zdarzeń afektywnych.
a) choroby w rodzinie, 
b) choroba Alzheimera, 
c) zaburzenia afektywne.
a) objawy depresji, 
b) nieobecne, 
c) charakterystyczne.
a) obniżenie sprawności intelektu.
b) Rzeczywiste, 
c) Pozorne.
a) wyniki testów psychologicznych, 
b) deterioracja intelektualna, cechy organiczne, 
c) zmiany w zakresie osobowości.
a) korowe zaburzenia poznawcze, 
b) obecne, 
c) nieobecne.
a) zaburzenia neurologiczne, napady drgawkowe, 
b) obecne, 
c) nieobecne.
a) zaniki mózgu, 
b) wyraźne, 
c) niecharakterystyczne.
a) skuteczność leków przeciwdepresyjnych, 
b) żadna, 
c) duża.

	Choroba Pieką.
Przebieg i obraz kliniczny choroby jest podobny do otępienia typu alzheimerowskiego.
Występuje 5-7 razy rzadziej niż choroba Alzheimera.
Zmiany zwyrodnieniowe umiejscawiają się zwłaszcza w płatach czołowych, chociaż zaniki dotyczą również kory skroniowej.
W tym typie otępienia zaburzenia pamięci i funkcji poznawczych nie są tak głębokie jak w chorobie Alzheimera.
W obrazie klinicznym górują objawy zespołu czołowego:euforia do rozmiarów marli, znaczny bezkrytycyzm, deterioracja osobowości z obniżeniem uczuciowości wyższej i innymi zaburzeniami charakteru(drażliwość, nieuzymanie afektu, chwiejność emocjonalna).
Choroba Huntingtona(pląsawica Huntingtona).
Jest tu genetycznie uwarunkowana zwyrodnieniowa choroba mózgu, występująca najczęściej około 35.
-45, rż" wyrażająca się klinicznie ruchami mimowolnymi(pląsawiczymi)i postępującym otępieniem.
Częstotliwość występowania pląsawicy Huntingtona określa się na 4-7 przypadków na 100 tys.
Choroba pojawia się wdzianie.
Dziedziczenie jest autosomalne dominujące, z pełną penetracją genu.
W 1983 r., za pomocą techniki analizy DNA, udało się zlokalizować gen choroby w chromosomie 4.
Proces zwyrodnieniowy obejmuje korę mózgu i jądra podkorowe.
Makroskopowo stwierdza się ogólny zanik mózgu.
Na przekrojach widać poszerzenie komór i zanik jądra ogoniastego.
Cheruba rozpoczyna się mało charakterystycznymi objawami zwiastunowymi w ktńrych dominują:drażliwość, wybuchowość, podejrzliwość.
W miarę trwania choroby dołączają się objawy nępienne.
Ruchy mimowolne datyczą najpierw twarzy(grymasy), szyi i kończyn górnych.
Z biegiem czasu ogarniają one wszystkie mięśnie ciała.
W przebiegu choroby nierzadkie są napady padaczkowe.


	U większości chorych dominuje nastrój euforyczny, niektórzy bywają przy-gnębieni, zdarzają się przypadki depresji ze skłonnościami samobójczymi.
Nie którzy chorzy są gwałtowni i skłonni do czynów impulsywnych.
Z tego powodu.
psychiatrzy częściej niż neurolodzy zajmują się leczeniem tej grupy otępieniaąRokowanie jest niepomyślne.
Chorzy umierają w ciągu 15-20 lat od chwili.
pojawienia się pierwszych objawów.
Leczenie jest objawowe i skierowane na opanowanie lub zmniejszenie ruchowi pląsawiczych.
Biorąc pod uwagę patomechanizm choroby-zaburzenia w równo-.
wadze pomiędzy czterema głównymi neuroprzekażnikami:dopaminą, kwasem gammaaminomas(owym(GABA), serotoniną i acetylocholiną, wskazane są neuroleptydz silnym działaniu antydzpaminowym, np.pochodne butyrnenonu(halopeńdol), łez.
również preparaty fenotiazynowe, np.penenazyna(Trilafon).
W przypadkach powikłań depresyjnych i psychotycznych stosuje się odpowiednie leki psychotropowe.
Choroba Parkinsona(drżączka porażna)jest zwyrodnieniową chorotąmózgu o nieznanej etiologii:rozpoczyna się zwykle w dość późnym wieku.
Od.
samoistnej, czyli pierwotnej choroby Parkinscna odróżnia się zespołami parkin-.
sonuidalnymi po:zapaleniu mózgu, po zatruciach i lekach(neuroleptykacw przebiegu miażdżycy naczyń mózgowych itd.
Niektórzy autorzy są zdania, że tzw.parki n sen i zm mi ażdży cewy może.
być chorobą Parkinsuna występującą u osób z miażdżycą tętnic mózgowych.
Z punktu widzenia pawmechanizmu uważa się, że wszystkie środki blokujące..
receptory 1, (w układzie dopaminergicznym)mogą wywołać ten zespół.
Zmiany.
patomor(alogiczne są zlokalizowane w istocie czarnej i prążkowiu(układ nigrostriatalngy).
Przypuszcza się, że w patzgenezie choroby odgrywa rolę zmniejszenie się liczby receptorów dopamincwych w wymienionych strukturach.
Dochodzi do niedoboru lcpaminy.
Obraz kliniczny jest na tyle charakterystyczny, że nie powinno być trudności diagnostycznych.
Objawy podstawowe to drżenie(rąk, głowy i tułowia), wzrost napięcia mięśniowego i hipokinezja, chud drobnymi krokami, brak ruchów balansowania kończyn, postawa pochylona do przodu.
Z innych objawów neurologicznych mogą wystąpić:pro-, retro-i lateropulsja, palilalia, logoklonia(mowa chorych staje się stopniowo coraz mniej wyraźna), zaburzenia pisma mikrografia i paligrafia.
Często występuje też akatyzja.
Prawie zawsze stwierdza się objawy wegetatywne:łojotok(twarz naoliwiona), ślinotok, wzmożona potliwość.
Zaburzenia psychiczne(otępienie i zaburzenia charakterologiczne występują u większości chorych-do BO%).
U niektórych pacjentów stwierdza się wspó(występowanie objawów choroby Alzheimera(objawy korowe), w takich przypadkach obserwuje się głębsze objawy zespzłu otępieniowego.
Charakterystyczne są czyny impulsywne, duża drażliwość i nieuzymanie afektu.
Zdarzają się powikłania depresją i zespołami psychotycznymi(urojeniowymi i halucynozami).
Leczenie w chorobie Parkinsona ma charakter objawowy.
Ze środków farmakologicznych stosuje się leki przeciwparkinsonowskie(antycholinergiczne)i zwiększające aktywność receptora dopaminergicznegu(L-Dupa).
Próby wszczepienia lu mózgu chorego komórek wytwarzających dopaminę dają pewną nadzieję, ale podejmowane są w nielicznych ośrodkach neurochirurgicznych na świecie.
Rokowanie jest niepomyślne ze względu na postępujący charakter choroby.
Lepsze rokowanie dotyczy wtórnych zespołów parkinsonzwskich.


	choroba Wilsona(zwyrodnienie wątrobowa-soczewkowe)rozpoczyna się stosunkowo wcześnie i jest łatwe do różnicowania z innymi postaciami otępienia pierwotnego.
Jej charakterystyczne objawy to:pierścienie Kaysera-Fleischera, sztywność mięśniowa, ruchy mimowolne, marskość wątroby i uszkodzenie nerek.
Objawy otępienne rozwijają się stosunkowo późne.
Typowe są zmiany w badaniach laboratoryjnych, przede wszystkim obniżenie stężenia ceruloplazminyw surowicy krwi.
Spośród metod leczenia pierwsze miejsce zajmuje I-penicylaDllOB.


	Zespoły otępienne naczyniowe(naczyniopochodne).

	W międzynarodowej klasyfikacji ICD-10 uwzględnia się kilka kategorii diagnostycznych:otępienie naczyniowe o ostrym początku, wielozawałowe, podkorowe, mieszane korowe i podkorowe, inne rodzaje otępienia naczyniowego, otępienie naczyniowe nie określone.
DSM-IV otępienie naczyniowe(vuscalar dementuj, dzieli się na cztery grupy:otępienie naczyniowe, niepowiklane, z zaburzeniami świadomości(deiriam), z urojeniami, z zaburzeniami nastroju.
Należy też uwzględnić ewentualne zaburzenia zachowania.


	Otępienie wielozawałowe(wielozatorowe).

Termin ten wprowadził Hachinski i wsp, w 1974 r.
Zastąpił on dawny termin:otępienie miażdżycowe.
Dawniej sądzono, że rozlany proces miażdżycowy, dotyczący zwłaszcza drzbnych tętnic mózgowych, jest sam przez się odpowiedzialny za otępienie.
Miał bowiem powodować stałe niedokrwienie tkanki mózgowej.
Główną rolę w etiopatogenezie otępienia wielozawa(owego odgrywają liczne drobne zawały(zatory)mózgu.
Oczywiście nie wszystkie zawały prowadzą do otępienia.
Stwierdzono, że gdy zawały uszkodzą mniej niż 50 mi tkanki mózgowej, nie wywołują otępienia.
Czynnikiem rozpoczynającym proces miażdżycowy są zaburzenia w odżywianiu i dotlenieniu błony wewnętrznej tętnicy, które powstają w następstwie obciążeń hemodynamicznych działających na śródbłonki tętnic.
Obciążenia te mogą być typu mechanicznego wibracja), chemicznego(hiperlipidemia)i toksycznego.
Polscy badacze Gryglewski i Szczeklik są autorami koncepcji, iż zmiany miażdżycowe wynikają z niedoborów prostacykliny, tj.utraty równowagi między tromboksanem AŻ a prostacykliną.
Według tej koncepcji syntetyzowana w ścianach tętnic prostacyklma rozszerza naczynia i hamuje zlepianie się płytek krwi, tromboksan AŻ działa odwrotnie.
Powyższy mechanizm patogenetyczny ma wpływ na wybór leczenia.
Wśród czynników zwiększających ryzyko zachorowania na miażdżycę wymienia się:przewlekłe nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, nadużywanie alkoholu, palenie tytoniu, zwiększone stężenie cholesterolu, stres fizyczny.


	i psychiczny.
	Ważna rola przypada czynnikom genetycznym.
	Miażdżyca tętnic.
mózgu występuje częściej u mężczyzn w wieku podeszłym.
Obraz kliniczny otępienia wielozawalowego będzie zależał ud rozległości i umiejscowienia zmian w mózgu.
Zespół otępiejmy jest podobny do otępienia.
alzheimerowskiego, charakteryzuje się inną dynamiką.
Wyróżnia się dwa typy otępienia wielozawdowego.
W typie pierwszym, występującym najczęściej, obserwuje się narastanie otępienia w miarę kolejnych, zaostrzeń", czyli udarów(przebieg skokowy).
Ich wyrazem są zaburzenia świadomości oraz objawyubytkowe(ogniskowe)o charakterze lakunarnym.
Pod względem neurologicznym.
może to być przemijające zaburzenie mzwy(często mowa bełkotliwa-dyzantyczna), lekki niedowład kończyn lub jednej kończyny, objawy rzekomoopuszkoweitd.
Pod względem psychiatrycznym mogą tz być krótkotrwałe epizody psychotyczne(z jakościową zmianą świadomości:zamroczenie, majaczenie, splątanie, zespoły urojeniowe lub afektywne, zwłaszcza depresja).
Ponieważ sieć tętnicza mózgu jest bardzo bogata, po kilku dniach lub tygzdniach krążenie zostaje przywrócone i następuje poprawa kliniczna(dawne pojęcie(aojdów iwerudlam), ale jednzczeinie stwierdza się pogłębienie zaburzeń poznawczych(otępienie).
W typie drugim otępienia wielozawałowego nie obserwuje się nagłych pogorszeń, lecz raczej stopniową przgresję otępienia.
Rzadziej w stosunku do wariantu pierwszego stwierdza się ogniskowe objawy neurologiczne.
Z punktu widzenia rozpoznania ważne są objawy zwiastunowe:bóle i zawroty głowy oraz zaburzeniaOROllCCl.
W klasyfikacji DSM-IV wymienia się następujące kryteria otępienia naczynia pochodnego(wielczawa(owego).
Kryteria A i 8, jak w otępieniu typu Alzheimera.
Kryterium O dotyczy występowania cech i objawów neurologicznych(wygotowanie głębokich odruchów icięgnowych, odruch Babińskiego, porażenie rzekomo opuszkowe, zaburzenia chodu, osłabienie siły mięśniowej w kończynach albo obecność w badaniach dodatkowych cech wskazujących na chorobę naczyniową mózgu, np.obecność licznych zawałćw w korze lub strukturach podkorowych, powodujących następstwa w stanie psychicznym-w sensie zaburzeń poznawczych).
Kryterium D:Deficyty poznawcze nie wiążą się przyczynowo z zaburzeniami świadomości(cryg, :deMiww).
Metody diagnostyczne ułatwiające rozpoznanie otępienia naczyniowego są dzisiaj bardzo rozwinięte.
Najistotniejsze znaczenie mają badania krwi i przepływu mózgowego, b(uleżą tutaj różne odmiany angiografii mózgowej(angiografia zwykła, specjalna, np.anginomogra(ja, angiografia radioizotopowa, czyli scyntygrafia mózgu).
Pośrednio krążenie mózgowe można ocenić za pomocą ultrasonografii dopplercwskiej rezonansu magnetycznego(MRI)i pozytrcnowej tomografii emisyjnej(PET).
Pewne znaczenie ma też badanie EEG.
Ukrwienie tkankowe określa się jednak przede wszystkim z użyciem technik izotopowych(krypton 15, ksenon 133 itd).
Bada się przepływ mózgowy całkowity, regionalny i lokalny.
W różnicowaniu uwzględnia się zespoły nępienne innej etiologii, najczęściej rćżnicuje się z otępieniem typu Alzheimera.
Pomocna od struny klinicznej może być prosta skala niedokrwienia Hachinskiego.
Rokowanie jest dość zróżnicowane, zależy bowiem ud rozległości i umiejscowienia zmian w mózgu.
W przypadkach z przebiegiem postępującym i w postaci zaostrzeń rokzwanie jest niepomyślne.
Rokowanie u chorych z mieszanymi postaciami otępienia pogarsza współwys.


	tepowanie zmian pierwotnie zwyrodnieniowych(choroby:Alzheimera, Parkinsona).
Leczenie jw.i innych zaburzeń psychicznych, w przebiegu chorób naczyniowych mózgu jest działaniem wielokierunkowym:składają się na nie:leczenie farmakologiczne, postępowanie psychoterapeutyczne(psychokorekcyjne)i terapia fizykalna-usprawniająca(rehabilitacja).
W stanach niedokrwiennych celem leczenia farmakologicznego jest przede wszystkim zatrzymanie progresji choroby przez utrzymanie na odpowiednim poziomie wydolności mikrokrążenia muzgowegokrwi, wymiany przezwlośniczkowej, podaży substancji energizujących, środków pobudzających metabolizm komórek nerwowych mózgu i innych środków działających objawowo na czynności nerwowe i psychiczne, np.pyritinol(Enerbol), witamina E, cenuofenoksyna, piracetam(Noouopil)i inne.
W przypadku powikłań psychotycznych i w depresji stosuje się odpowiednie leki psychotropowe, zachowując ostrożność w dawkowaniu, gdyż chorzy źle tolerują tę grupę środków.


	Zespoły otępienne i inne zaburzenia j psychiczne w następstwie urazów czaszkowa-mózgowych.

	Rozpowszechnienie.
Liczba wypadków połączonych z urazami czaszkowa-mózgowymi zwiększa się gwałtownie we wszystkich krajach cywilizowanych, zwłaszcza w tych, w których rozwija się motoryzacja.
Polska wiedzie prym w europejskich statystykach dotyczących liczby ludzi ginących w wypadkach drogowych i ciężko rannych.
Wystarczy wspomnieć, że liczba pacjentów w Polsce z urazami zwiększyła się w ostatnim 25-leciu 5-krotnic, i stale się zwiększa.
W Stanach Zjednoczonych urazy czaszkowa-muzgowe są główną przyczyną śmierci osób do 44 rż, , a w populacji ogólnej zajmują czwarte miejsce.


	Patogeneza i podział urazowych zaburzeń psychicznych.

	O takich zaburzeniach można mówić tylko wtedy, kiedy doszło do przemijającego lub trwałego uszkodzenia mózgu i udowodniono związek przyczynowy między tym uszkodzeniem a następstwami psychiatrycznymi.
Urazy czaszkowa-mózgowe dzielimy na otwarte i zamknięte.
W urazach otwartych następuje złamanie kości pokrywy czaszki, z wgłobieniem kości, z uszkodzeniami, a niekiedy z ubytkami i zranieniem tkanki mózgowej.
Często są przyczyną śmierci, pozostawiają też następstwa neurologiczne w postaci porażeń i niedowładów, zaburzeń ogniskowych(afazję, ślepota).
Trwałym następstwem tych urazów bywa padaczka pourazowa.
Pud względem psychiatrycznym dochodzi do powikłań psychotycznych i głębokich zespołów otępieniach.


	Następstwa zamkniętych urazów czaszkowa-mózgowych dzieli się tradycyjnie na:wstrząśnienie mózgu, stłuczenie mózgu i ucisk mózgu.
W podręczniku psychiatrii nie będziemy szczegółowo rzzpauywali mechanizmów tych urazów i podziału uszkodzeń.
Zagadnienia te należą bowiem do.
neurochirurgii i neurologii.
Tutaj pragniemy zwrócić jedynie uwagę, iż następstwa każdego urazu dzielimy na bezpośrednie i odległe.


	Zaburzenia psychiczne związane bezpośrednio z urazem.

Wstrząśnienie mózgu przejawia się zawsze utratą przytomności, która trwa zazwyczaj zd kilku do kilkunastu minut.
Z okresu utraty przytomności stwierdza się niepamięć śródczesną, pzprzedzoną niepamięcią wsteczną.
Niekiedy występuje też niepamięć następcza.
Do objawćw wstrząśnienia muzgu, obok zaburzeń przytomności, należą nudności, wymioty, zblednięcie powłok, wahania ciśnienia krwi, przyspieszenie czynności serca.
Po odzyskaniu przytomności chzrzy uskarżają się przez pewien czas na bóle i zawroty głowy, niepewność chodu, nudności, uczucie rozbicia, brak łaknienia, obniżenie nastroju, trudności w skupieniu uwagi.
Stłuczenie mózgu polega na uszkodzeniu powierzchni mózgu, uszkodzeniu naczyń, a w ciężkich przypadkach na rozerwaniu mózgu i opon.
Pod względem patomorfologicznym stwierdza się wybroczyny, krwawienie podpajęczynówkowei obrzęk mózgu.
Występują neurologiczne objawy ogniskowe ze strony nerwów czaszkowych i związane z uszkodzeniem ośrodków korowych(np.afazja, ślepota korowa).
Zaburzenia przytomności trwają znacznie dłużej niż w czasie wstrząśnienia.
Ponadto mogą dołączyć się jakościowe zaburzenia świadomości:stany majaczeniowe, splątaniowe i pomroczne z dużym pobudzeniem psychoruchowym.
W czasie utraty przytzmności(śpiączka, pó(śpiączka)często występują napady prężenia wszystkich kończyn oraz, burza wegetatywna':rozkojarzenie czynności serca, przyspieszenie częstości oddechćw, zwyżki temperatury ciała, ziewnę poty.
Dzięki nowoczesnym metodom leczenia i intensywnemu nadzorowi oraz opiece medycznej wielu chorych udaje się uratować.
Chorzy po odzyskaniu przytomności mają rozległą lukę pamięciową z zkresu zaburzeń świadomości(wszystkie rodzaje amnezji).
Zaburzenis pamięci u ludzi młodych mogą się dość szybko cofnąć, u osób starszych niepamięć wsteczna, rozciągająca się na wiele tygodni, może się utrzymywać kilka miesięcy.
Ucisk mózgu jest następstwem zwiększonej ciasnoty wewnątrzczaszkowejz powodu obrzęku mćzgu, krwiaka nad-lub podrwardówkowegc czy reż krwotoku śródmózgowego.
Objawy przypominają zespół towarzyszący guzowi wewnątrz czaszkowemu:tarcza zastzinowa na dnie oczu, bradykardia, nierówność źrenic.
Zdarzają się uszkodzenia nerwów czaszkowych.
Stan chorych jest ciężki.
Oprócz ilościowych zaburzeń przytomności pojawiają się powikłania psychotyczne w postaci majaczenia, zespołów amentywnych i zunroczeniowych.
Chorzy powinni być leczeni na oddziałach neurochirurgicznych, a później na.


	oddziałach intensywnej opieki medycznej.
Tylko wystąpienie ostrej psychozy, jeżeli stan chorych pozwala na uanspzrt, usprawiedliwia ich przenoszenie na oddział psychiatryczny.


	Odległe następstwa urazów czaszkowa-mózgowych.

	Cerebrastenia pourazowa jest pojęciem nie przez wszystkich psychiatrów uznawanym.
	Obraz kliniczny przypomina nerwicę neurasteniczną.
Mimo iż nie stwierdza się następstw organicznych w badaniach klinicznych(neurolzgicznych)w EIG i neuroobrazowych(TK, MRI), chorzy wypowiadają skargi-nie znajdujące przedmiotowego uzasadnienia-na męczliwość, trudności w skupieniu uwagi, brak wiary w siebie i swoją przyszłość, zmniejszenie zainteresowań i samorzutności.
Do częstych objawów należy nadwrażliwość na światło i hałas, obniżenie nastroju, dobowe wahania samopoczucia z narastaniem objawów w godzinach popołudniowych i wieczornych.
R oko w a n i e jest pomyślne.
Chorzy pod troskliwą upieką lekarską, zwłaszcza psychoterapeutyczną, szybko odzyskują dobry nastrój i sprawność psychofizyczną.
Część chorych agrawuje objawy z przyczyn roszczeniowych(starania o odszkodowanie, rentę wypadkową itd).
Otępienie urazowe jest następstwem uszkodzenia mózgu(encefalopatii), które potwierdza się w badaniach klinicznych:uszkodzenia nerwów czaszkowych, porażenia i niedowłady, zaburzenia mowy, nieprawidłowości w EEG oraz w badaniach neuroobrazowych(TK, MRI), w których stwierdza się zaniki korowe i podkorowe, dodatnie wyniki w tzw.organicznych testach neuropsychologicznych.
W stanie psychicznym, w zależności od rozległości i umiejscowienia uszkodzeń urazowych, występują bardziej lub mniej nasilone objawy otępienia i zaburzenia osobowości(osobowość ence(alopatyczna, organiczne zaburzenia osobowości, charakteropatia).
W uszkodzeniach płatów czołowych stwierdza się cechy tzw.zespołu czołowego.
Jeżeli zmiany urazowe dotyczą części podstawnej płata(lub nadczołowej), chorzy wykazują cechy odhamowania popędów:są żarłoczni, dowcipkują na tematy seksualne, zdradzają nastrój moriwyczny, ich wypowiedzi świadczą o bezkrytycyzmie i obniżeniu uczuciowości wyższej.
Inny obraz przybierają następstwa psychopatologiczne związane z uszkodzeniem kory płatów czołowych od strony sklepistości.
Chorzy są spowalniali psyche ruchowo(zespół apatycznz-abuliczny), pozbawieni spontaniczności, zaburzeniu ulega ich myślenie abstrakcyjne i przyczynowo-logiczne.
Czas spędzają bezczynnie, nie okazują żadnych zainteresowań, zaspokajają jedynie podstawowe potrzeby animalna-wegetatywne.
Ulszkodzenie płatów skroniowych wywołują zaburzenia ogniskowe typu afazji często napady padaczkowe z objawami prostymi i złożonymi, ale także zaburzenia psychiczne, którym Landolt nadal nazwę zespołu skroniowego.
Chorzy nie rozpoznają najbliższych osób, mają utrudniony kontakt uczuciowy z otoczeniem, zachowują się niepewnie, wykazują hiperseksualizm, ustawicznie czegoś szukają, nie potrafią spożytkować dotychczasowych doświadczeń, podejmują działania podyktowane potrzebą chwili, bez liczenia się z otoczeniem, tracą poczucie 12-Psychiatria.


	dystansu, skargom hipochondrycznym nie towarzyszy adekwatna reakcja ze stron uczuć, nastrój jest obojętny.
Objawy otępienne narastają zwykle powoli po urazie czaszkowa-mózgowym.
i są wyrazem procesu zamkowego.
Ufrazowe uszkodzenie mózgu prowadzi niekiedy do tzw.zespołu amnestymnego(Korsakowa), w którym występują objawy upośledzenia pamięci zarówmkrótko-, jak i długotrwałej.
Na plan pierwszy wysuwają się luki pamięciowe różnej rozległości, wypełniane przez chorych konfabulacjami.
Nie występują natomiattypowe dla otępienia:zaburzenia myślenia abstrakcyjnego, upośledzenie sądzeni*innych zaburzeń wyższych czynności korowych ani też zmian osobowośd(uszkodzenie mózgu lokalizuje się w układzie limbicznym-hipokamp).
Stosunkowo częstym, odległym następstwem urazu czaszkowa-mózgowego jest.
padaczka pourazowa, która nie jest zespołem psychiatrycznym.
Tyłku u czeki chorych padaczka wspó(występuje z zaburzeniami funkcji poznawczych(otępienie)i zmianą osobowości(charakteropatia).
Mniej więcej 80-90%napadów padaczkowych występuje w ciągu pierwszych dwóch lat po urazie czaszkowoslDOZgOWV ID.
Sprawą wielkiej wagi jest określenie stopnia ryzyka wystąpienia napadów pi urazie, co zwiększa szanse leczenia zapobiegawczego.
Ryzyko to jest wypadków różnych czynników:genetycznych, medycznych(występowanie także innych zaburzeń mózgowych), środowiskowych, nadużywaniu alkoholu i innych środków psychoaktywnych, a także wieku, płci oraz rodzaju i rozległości urazowegouszkodzeniamózgu.
Generalnie, dzięki postępom diagnostyki i terapii, rokowanie w padaczce pourazowej uległo w ostatnich latach znacznej poprawie.
Przy omawianiu pourazowych zaburzeń psychicznych warto wspomnieć o tzw.nerwicach pourazowych, chociaż nerwicom poświęcamy w podręczniku odrębnrozdział.
Pomijając cerebrastenię, która nie jest w ścisłym tego słowa znaczeniu nerwicą, należałoby tutaj umieścić stany psychopatologiczne, będące psycho-logiczną odpowiedzią na stres fizyczny i psychiczny(disues).
Mówiąc inaczej, chodzi o reakcje nerwicowe o różnym obrazie klinicznym.
Może to być np.nerwica lękowa, związana z charakterem wypadku(katastrofy), która sprawia, że chory w sytuacjach zbliżonych do okoliczności przypominających wypadek odczuwa nagły lęk(niekiedy z rozmiarach paniki).
Takie reakjenerwicowe obserwowano np.u osób, które przeżyły klęski żywiołowe(pożar, powódź, trzęsienie ziemi), katastrofy komunikacyjne(wykolejenie pociągu, katastrofa lotnicza).
W klasyfikacji ICD-10 wprowadzono pojęcie zespołu stresu pourazowego.
Niekiedy u chorych, u ktćrych doznany uraz nie pozostawił jakichś wyraźnych następstw somatycznych, przez wiele tygodni i dłużej utrzymują się o bj awy ne u ra sten i c z ne z nastrojem dysforycznym, z obniżeniem wydajności psychicznej i fizycznej, z poczuciem krzywdy i brakiem nadziei na poprawę.
Część tych osób wpada w nałóg alkoholizmu lub farmakomanię.
Podobnie przewlekły przebieg mają nerw i ce depres yj ne.
Ich geneza jest zrozumiała z punktu widzenia psychologicznego.
Chorzy ci w wyniku wypadku mogli utracić kogoś bliskiego, ponieść duże straty materialne, nabawić się trwałego i widocznego kalectwa itd.
Leczenie opisanych stanów nerwicowych jest odpowiedzialnym zadaniem.
Należy bowiem unikać tak szeroko reklamowanych leków anksjulitycznych, które chorych uzależniają.
Poza środkami poprawiającymi metabolizm i ukrwienie tkanki mózgowej, ważna rola przypada psychoterapii.


	Guzy wewnątrzczaszkowe.

	Diagnostyka guzów wewnąuzczaszkowych należy w zasadzie do neurologii i neurochirurgii.
Godzi się jednak zauważyć, że w licznych przypadkach zaburzenia psychiczne wyprzedzają objawy neurologiczne i pozwalają na wczesne rozpoznanie.
Definicja.
Guz wewnątrzczaszkowy jest nieprawidłową masą zajmującą przestrzeń wewnątrzczaszkową-umiejscowioną zarówno wewnątrzmózgowo, jak i pozamózgowo.
Przez pojęcie guza należy rozumieć nie tylko rozrost nowotworowy, chociaż guzy tej etiologii spotyka się najczęściej.
Do guzów wewnątrz czaszkowych nie zalicza się natomiast krwiaków.
Klinika.
Cechą charakterystyczną przebiegu większości guzów wewnątrzczaszkowychjest stopniowe narastanie objawów.
Objawy guzów wewnątrzczaszkowychzależą z jednej strony od wzmożenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego(bezpośrednio, poprzez wzrost masy guza i obrzęk, bądź na skutek narastania wodogłowia), z drugiej-od ogniskowego uszkodzenia mózgowia, nerwów, naczyń.
Niekiedy objawy są związane z podrażnieniem otaczających struktur.
Zespół wzmożenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego charakteryzuje się bolami głowy z towarzyszącymi nudnościami i wymiotami.
Charakterystyczne są objawy okulistyczne(tarcza zastoinowa)i radiologiczne(pogłębienie wycisków palczastych, rowków naczyniowych).
Narastanie ciasnoty wewnąuzczaszkowej wpływa wyraźnie na stan psychiczny chorych.
Pojawiają się zaburzenia przytomności, które narastają ud patologicznej senności do śpiączki.
Nierzadko dołączają się psychozy z jakościową zmianą świadomości(przymglenie proste, majaczenie, zamroczenie, splątanie, obrazy mieszane tych psychoz).
Spowolnieniu ulegają wszystkie funkcje psychiczne, co nadaje twarzy chorego charakterystyczny wyraz pustki(, twarz guzowa').
Nasilenie zaburzeń psychicznych zależy od szybkości narastania ciśnienia wewnątrzczaszkowego.
Jego powolne zwiększanie się powoduje zaniki tkanki nerwowej, wyrażające się objawami neurologicznymi, ogniskowymi objawami korowymi i zespołem otępiennym.
Obraz kliniczny zależy tak od charakteru guza, jak i jego umiejscowienia.
Klasyfikacja guzów wewnątrzczaszkowych według pochodzenia(według WHO)wygląda następująco:guzy pochodzenia neuroektodermalnego(gwiażdziak, skąpodrzewiak, wyściółczaki i brodawczaki splotów pajęczynćwki, szyszyniak, nerwiaki zwojowe, rdzeniaki):guzy wywodzące się z osłonek nerwowych:guzy wywodzące się z opon i towarzyszących tkanek:pierwotne chłoniaki:guzy pochodzenia naczyniowego, guzy rozrodczaki:inne guzy dysontogenetyczne i schorzenia guzopodobne:zniekształcenia naczyniowe:guzy przedniego płata przysadki:okoliczne guzy o wzroście do wnętrza czaszki:guzy przerzutowe i guzy nie sklasyfikowane.


	Podział guzów według umiejscowienia.

	Guzy okolicy czołowej.
Uszkodzenie okolic czołowych powoduje, wypadniecie"najbardziej ludzkich cech psychicznych i prowadzi dc głębokich zaburzeń osobowości, które opisaliśmy w podrozdziale dotyczącym pourazowych zaburzeń psychicznych(zespół czołowy ze sklepiswści i z podstawy płata).


Guzy okolicy skroniowej.

Z punktu widzenia psychofijologicznego płaty)skroniowe stanowią część układu limbicznego, który steruje luźnymi czynnościami trzewna-somatycznymi i emocjonalnymi.
Układ skroniowa-limbiczny ma bogate(połączenia z innymi częściami mózgowia.
Guzy prawego płata skroniowego*(półkuli nie dominującej)mogą przez dłuższy czas nie dawać objawów neurologicznych.
Z punktu widzenia psychiatrycznego dominacja półkul ma mnicjs:TdCZCDlC.
Wśród typowych objawów uszkodzenia płatów skroniowych wymienia sit charakterystyczne zaburzenia widzenia, ogniskowe zaburzenia mowy(afazja).
oraz inne ogniskowe objawy korowe(aleksja, agrafia, akalkulia, niekiedy amuzja).
Bogatą symptumatykę psychopatologiczną mają napady padaczkowe z objawami prostymi i złożznymi(padaczka skroniowu), które bardziej szczegółowo omawiamy w podrozdziale dotyczącym padaczki.
Obustronne zniszczę-.
nie płatów skroniowych wywołuje objawy, którym nadano nazwę zespołu Kliivera i Bucy'ego.
Objawy tego zespołu, opisane pierwotnie u małp, można odnaleźć w zespole skroniowym Landolta(c którym była mowa wyżej).
Guzy okolicy ruchowo-czuciowej szybko dają ogniskowe objawy neurologiczne oraz napady padaczkowe.
Rozszerzenie procesu rozrostowego na okolice ciemieniowe przejawia się ogniskowymi objawami korowymi(agnozję, apraksje, aleksję).
Guzy tej okolicy nie odznaczają się charakterystyczną symptomatykąpsychopatologiczną.
Guzy okolicy ciemieniowej wywołują objawy neurologiczne, ogniskowe objawy korowe(psychiczne), napady padaczkowe, zaburzenia poczucia schemat ciała(zjawiska dysmorfognuzji).
Stopniowo rozwija się zespół otępienny(i zaburzenia osobowości), poprzedzony stosunkowo długim okresem skarg neurasteniczmch.
Nlarastanie ciśnienia wewnąuzczaszkowego pociąga za sobą zaburzenia przytomności i jakościowe świadomości.
Guzy okolicy potylicznej nie są związane z jakąś swoistą symptomatkąpsychiatryczną.
Zaburzenia psychiczne(ilościowe i jakościowe zaburzenia świadomości)są zwykle wyrazem wzmożonego ciśnienia wewnąuzczaszkowego.
W guzach tej okolicy występują często napady padaczkowe częściowe z objawami prostymi, o charakterze napadów wzrokowych(pńcrzmuw).
Guzy półkul-to grupa guzów, które wrastają w głąb z płatów czołowych, skroniowych, ciemieniowych, rozwijające się w komorach bocznych, ciele modzelowatym i przegrodzie przezroczystej.
Dają one szybko ciężkie zaburzenia funkcji poznawczych(otępienie)oraz ilościowe i jakościowe zaburzenia świadomości.
Dla guzów przegrody przezroczystej typowe są zmiany charakterologiczne oraz napadowe zaburzenia węchu i smaku.
Guzy pnia.
Uważa się, że pień mózgu jest nie tylko siedzibą funkcji ważnych życiowo, ale również funkcji emocjonalnych, a mianowicie uczuć pierwotnych(pro(apatycznych).
Zaliczamy tutaj popędy, proste uczucia przyjemności i przykrości itd.
Struktury pnia odpowiadają za stan przytomności(stan czuwania-wgiMmiw).
Guzy tej okolicy objawiają się przeważnie szybko narastającym otępieniem oraz zaburzeniami świadomości.
Niekture z objawów i zespołów psychopatologicznych mogą wskazać na umiejscowienie guza.
Typowy dla uszkodzenia międzymózgowia jest tzw.zespół międzymózgowiowy(diencefaliczny).
Składają się nań:zahamowanie lub pobudzenie elementarnych popęduw, zanik energii.


	życiowej(apatia, obniżenie nastroju), dysforia, krótkotrwałe zmiany nastroju o charakterze napadów dystymicznych(afektywnych), wzmożona potrzeba snu, żarłoczność(bulimia), nasilone pragnienie i pobudzenie seksualne.
W guzach Ul komory, oprócz objawów wegetatywnych, obserwuje się zespół otępiejmy i zaburzenia świadomości.
Guzy móżdżku nie dają charakterystycznego obrazu zaburzeń psychicznych.
U chorych dominują zwykle ilościowe i jakościowe zaburzenia świadomości.
Guzy okolicy siodła dają typowe zaburzenia widzenia oraz wewnątrzwydzielnicze.
Zaburzeniom psychicznym, wiążącym się z nieprawidłowościami endokrynologicznymi, Bleuler nadał nazwę, ze społu psychoendokrynopatycznego".
Charakteryzuje się triadą objawów:zaburzeniami elementarnymi popędów, napędu psychoruchowego i nastroju.
W guzach tej okolicy opisywano także ciężkie zespoły amnestyczne Korsakowa oraz zaburzenia świadomości.
Wiązanie obrazu psychopatologicznego z określonym umiejscowieniem guza ma oczywiście bardzo względny charakter.
W guzach wolno rosnących, kiedy uszkodzeniu ulega określona struktura, a nie ma jeszcze objawów wzmożenia ciśnienia wewnąuzczaszkowego, można stwierdzić zależności zaburzeń psychicznych od określonej lokalizacji.
Trzeba jednak wystrzegać się zbyt wąskiego lokalizacjonizmu, ponieważ mózg działa jako całość i wszelkie nieprawidłowości w jednej jego części odbijają się na całym narządzie.


	Powikłania psychotyczne w guzach wewnątrzczaszkowych.

Obejmują one zespoły, które wiążą się przyczynowo z procesem organicznym.
Pomijamy przypadki koincydencji psychoz endogennych i zaburzeń psychicznych występujących w okresie przed rozwinięciem się procesu rozrostowego.
Niektóre z powikłań psychiatrycznych, np.zaburzenia przytomności i jakościowe zaburzenia świadomości, zostały omówione powyżej.
W międzynarodowej klasyfikacji ICD-10 zostały one ujęte w grupie.
Majaczenie nie wywołane alkoholem i innymi substancjami psychoaktywnymi".
Inne powikłania psychotyczne i nerwicowe uwzględniono wśród.
Innych zaburzeń psychicznych spowodowanych uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu i chorobą somatyczną".
Zaliczono tutaj m 3 n.organiczną halucynozę, zaburzenia katatoniczne, urojeniowe(schizofrenoidalne), organiczne zaburzenia nastroju(afektywne), maniakalne, dwubiegunowe, depresyjne i mieszane, organiczne zaburzenia lękowe, dysocjacyjne, organiczną chwiejność afektywną(astenię).
Leczenie guzów wewnąuzczaszkowych jest domeną neurochirurgii i obejmuje leczenie chirurgiczne, przeciwobrzękowe, radioterapię, chemioterapię, immunoterapię i w sporadycznych przypadkach leki zmniejszające masę guza(np.bromokryptynaw guzie, prolactinuma').
Leczenie psychiatryczne polega z jednej strony na stosowaniu leków prokognitywnych(noouopowych), objawowych(zaburzenia snu, lęk, drażliwość)i przeciwdepresyjnych lub przeciwpsychotycznych w przypadkach z powikłaniami psychiatrycznymi.


	Zaburzenia psychiczne w neuroinfekcjach.

	Neuroinfekcje można podzielić nc zakażenia bakteryjne, wirusowe, grzybicze, choroby inwazyjne, kiłę układu nerwowego i przewlekłe zakażenia wirusowe(Kulczycki i wsp, l 992).
Nie wszystkie neuromfekje mają znaczenie psychiatryczne.
Ich szczegółowa klinika należy do neurologii.
W tym podrozdziale omawiamy podstawowe objawy chorób neurcinfekcyjnych, kładąc nacisk na aspekty psychiatryczne.


	Zakażenia bakteryjne.

	Ropne zapalenia opon mózgowa-rdzeniowych i mózgu.
Stanowią one ponad 9 O'%bakteryjnych zakażeń o, u, n.
Najczęściej dochodzi do uaktywnienia wewnątrz ustrojowego ogniska zakażenia w warunkach obniżonej odporności immunologicznej, /rodłem infekcji mogą być:zapalenie ropne ucha środkowego, zapalenie zatok obocznych nosa, ropień przywierzcholkcwy zęba, ropień okołomigdadkowy, zakrzep zatoki jamistej, ognisko zapalne w płucach itp.
Z wewnątrzustrojowegoogniska zakażenia drobnoustroje wysiewane są do krwiobiegu.
Towarzyszy temu wysoka gorączka powyżej 4 O 6 C, puprzedzzna dreszczami i objawami grypopochodnymi.
Na zajęcie*u n.wskazują bóle głowy, wymioty, objawy oponowe.
Wtórnie dołączają się objawy mćzgowe.
Najczęściej występują ilościowe zaburzenia świadomości(senność, półśpiączka)-dotyczą one ponad 90%chorych-stany pobudzenia psychuruchowegc, napady drgawkowe, objawy pozapiramidowe, objawy wwyczne, porażenia nerwów czaszkowych.
O rozpoznaniu decyduje wynik badania płynu mózgowa-rdzeniowego.
Płyn jest nieprzejrzysty, bogatokomórkowy(liczba komórek wynosi 1000 w lmm'), z przewagą komórek wielojądrowych(7593, z dużym stężeniem białka, z obniżeniem stężenia glukozy i chloru:odczyny glubulinowe Pandyóego i Nonnegu-Apeha są dodatnie.
Rozpoznanie etiologiczne opiera się na badaniu bakteriologicznym, którego wynik daje podstawy do wdrożenia leczenia etiouopowego.
Rokowanie od czasu rozwoju antybiotykcterapii znacznie się poprawiło.
Mimo to śmiertelność wynosi około ZO%.
U około/5%osób po przebytej chorobie utrzymują się objawy neurologiczne:niedowłady lub porażenia spastyczne, afazję, osłabienie słuchu, zespćl mużdżkuwy, ropień lub mnogie ropnie mózgu, padaczka, a z powikłań psychiatrycznych-zaburzenia funkcji poznawczych(otępienie)i zaburzenia osobowości(charakteropatia).
Gruźlicze zapalenie opon mózgowa-rdzeniowych i mózgu zbierało przed łaty tragiczne żniwo.
Obecnie nadal występuje(chociaż nie w tym natężeniu), a nawet wykazuje tendencje zwyżkowe.
Większość zachorowań występuje u ludzi w wieku 30-60 lat.
Tę postać zapalenia opon mózgowa-rdzeniowych i mózgu charakteryzuje podstępngy i powolny początek.
Górują objawy z zajęciem podstawy 11102)211.


	O rozpoznaniu decyduje wynik badania płynu mózgowa-rdzeniowego(zwiększenie liczby komórek nie przekraczające 500 w I mm', przewaga komórek jednojądrowych, z jednoczesnym podwyższeniem komórek podzielonych, stężenie białka często powyżej 10 g/1, obniżeniu ulega poziom glukozy i anionu chlorowego), a także wyniki badań swoistych(próba biologiczna i izolacja prątków daje jednak potwierdzenie tylko w 50%chorych, posiewy z płynu wypadają dodatnio w 30%przypadków).
Rokowanie jest gorsze niż w ropnych postaciach zapalenia opon mózgowa-rdzeniowych i mózgu.
Śmiertelność wynosi około 3 O%.
W/przypadków pozostają następstwa neurologiczne w postaci niedowładów spastycznych, afazji ruchowej, uszkodzenia nerwów 11, VIII.
U dzieci następstwem gruźliczego zapalenia opon mózgowa-rdzeniowych i mózgu jest upośledzenie umysłowe(do 3, rż), u starszych dzieci, młodzieży i dorosłych występują zaburzenia otępienne, ale zwłaszcza objawy charakteropatyczne.
Na szczęście połowa chorych wraca dupełnego zdrowia.
Jest to zasługa leczenia przeciwprątkowego.
Wirusowe zapalenia opon mózgowa-rdzeniowych i mózgu.
Dzieli się je na zachorowania egzogenne i endogenne.
W zakażeniach egzogennych podstawową rolę odgrywają wirusy neurotropowe, tj.takie, dla których komórki układu nerwowego mają swoisty receptor umożliwiający realizację wstępnej fazy zakażenia, zwanej adsorpcją.
Wirusy przedostają się do ustroju głównie przez przewód pokarmowy, układ oddechowy, niekiedy drogą płciową i bezpośrednio do krwi.
Zakażenia egzogenne mają przebieg dwufazowy.
We wczesnym okresie występują objawy dyspeptyczne lub grypopodobne z gorączką do 38 C w ciągu tygodnia, potem stan pozornego zdrowia przez kilka lub kilkanaście dni.
W drugiej fazie następuje ponowny wzrost ciepłoty ciała powyżej***z towarzyszącymi objawami ze strony oun.
Nieco inny przebieg kliniczny mają zakażenia egzogenne ou n., w których zapalenie opon i mózgu stanowią bezpośrednie powikłanie chorób wirusowych, jak:odra, różyczka, grypa, ospa wietrzna, półpasiec.
Zachorowaniami endogennymi nazywamy takie, które zostały spowodowane uaktywnieniem przewlekłego zakażenia wirusowego, utajonego w zakresie ośrodkowego układu nerwowego.
Czynnikiem wyzwalającym jest obniżenie odporności, zwłaszcza komórkowej.
W takich przypadkach choroba rozpoczyna się mózgowymi zaburzeniami neurologicznymi.
Taki przebieg zachorowania spotyka się w przebiegu zakażenia wirusem opryszczki i cytomegalii.
Zaburzenia psychiczne przypominają ropne zapalenie opon mózgowa-rdzeniowych i mózgu.
Chorzy z opryszczkowym zapaleniem mózgu bywają najpierw hospitalizowani na oddziałach psychiatrycznych, gdyż zaburzenia psychiczne(psychozy paranoidalne, halucynozy, stany maniakalne, psychozy z zaburzeniami świadomości)mogą wyprzedzać pojawienie się objawów neurologicznych.
Leczenie wirusowych zapaleń mózgu nie jest łatwe.
Wyniki leczenia poprawiło wprowadzenie acyklowiru(Zovirax)i gancyklowiru(Cymevene).
Konykosteroidymają zastosowanie tylko w wybranych przypadkach.
U chorych z powikłaniami psychiatrycznymi stosuje się bądź leki objawowe(uspokajające, nasenne), bądź przeciwpsychotyczne(neuroleptyki).
Zakażenia grzybicze występują w Polsce rzadko.
W rozpoznaniu różnicowym trzeba je jednak brać pod uwagę.
Symptomatologia kliniczna i zmiany w płynie mózgowa-rdzeniowym przypominają etiologię gruźliczą.
Rozpoznanie ułatwia.


	znalezienie grzybów w preparatach z płynu mćzgowo-rdzeniowego, hodowla grzybów z płynu mózgowa-rdzeniowego i stwierdzenie obecności swoistychprzeciwciał.
	Istnieją możliwości leczenia przyczynowego.
Znaczenie psychiatryczne infekcji grzybiczych jest niewielkie.
Do chorób inwazyjnych zalicza się:inwazje pierwutniakowe(toksoplazmoza, malaria)i robaczyce(inwazje nicieni, np.toksokaroza-zespćł larwy wędrującej trzewnej, inwazje o, u, n.wywołane pośrednimi formami rozwojowymi tasiemców wągrzycę mózgu, bąblowicę muzgu, włośnicę).
To k s o p I a z m o z a jest chorobą rzadką(liczba zachorowań w ostatnich latach nie przekracza 300 przypadków rocznie), a postacie mózgowe zdarzają się wyjątkowo(zapalenie opon mózgowa-rdzeniowych i mózgu przypomina pod względem klinicznym i zmian w płynie mózgowa-rdzeniowym gruźlicze zakażenie).
Również rzadka jest malaria(zimnica tropikalna).
Dotyczy ona osób, które zakaziły się przebywając w strefie malarycznej(kraje tropikalne).
Zaburzenia świadomości, aż do śpiączki włącznie, należą do pierwszych objawów obok zaburzeń neurologicznych(porażenia spastyczne kończyn)i internistycznych(zaburzenia oddychania i krążenia).
Leczenie polega na podawaniu sulfadoksyny(Fansidar)i chininy.
Robaczyc e, w zależności od umiejscowienia zmian w mózgu, mogą wywoływać ogniskowe objawy neurzlogiczne, napady padaczkowe, zaburzenia świadomości.
Wągrzyca daje często objawy guza mózgu.
Włzśnica przebiega z bardzo bogatą sympromatykąneurologiczna-psychiatryczną.
Obok napadów drgawkowych, porażeń, objawów opuszkowych, ataksji móżdżkowej, porażeń nerwów czaszkowych, występują ilościowe i jakościowe zaburzenia świadomości.
Typowe dla włośnicy są bóle licznych grup mięśniowych, wysypki skórne, obrzęki powiek i twarzy, obrzmienie i zaczerwienienie spojówek, wylewy dospojówkowe i liczne wybroczyny pod paznokciami rąk i nóg.
Kila układu nerwowego.
Zaburzenia psychiczne w przebiegu zakażenia krętkiem bladym ośrodkowego układu nerwowego były po drugiej wojnie światowej bardzo częste, co wiązało się z licznymi świeżymi zachorowaniami na kiłę.
Powojenna.
Akcja W"przyniosła znakomite wyniki.
Niestety w ostatnich kilku latach obserwuje się ponowny wzrost zachorowań.
W tej sytuacji trzeba się liczyć z przypadkami kiły układu nerwowego.
Kila I okresu nie stwarza problemów neurolzgicznych i psychiatrycznych.
Kiła U okresu(zwłaszcza nawrotowa)może prowadzić do zajęcia układu nerwowego.
Największe znaczenie ma kila układu nerwowego występująca w przebiegu kiły pćżnej.
Najpierw przeważają zmiany zapalne oponowe, później oponowa-naczyniowe, wreszcie miąższowe i zwyrodnieniowe.
Dla celów praktyczne-klinicznych zaproponowano podział kiły układu nerwowego na dwie zasadnicze grupy(Stapiński, l 992 k 1.
Stany wywołane zmianami zapalnymi naczyń:kiła bezobjawowa, kiłowe zapalenie opon, kila oponowa-naczyniowa, kila naczyniowa mózgu i rdzenia, kilak mózgu.
2.
Stany wywołane zmianami miąższowymi:porażenie postępujące, wiąd rdzenia, zanik nerwu wzrokowego.
W kile bezobjawowej układu nerwowego, najczęstszej postaci tej choroby, na zakażenie wskazuje wynik badania płynu muzgowo-rdzeniowego:pleocytoza.


	jednojądrowa, zwiększony poziom białka, dodatnie odczyny globulinowe, u części chorych dodatnie serologiczne odczyny kilowe.
U chorych tych nie obserwuje się żadnych wyraźnych zaburzeń psychicznych, nie ma też innych subiektywnych ani obiektywnych odchyleń w obrazie klinicznym.
Zmiany w płynie mogą się cofnąć samorzutnie, ale mogą też wystąpić objawy kliniczne innego zespołu.
Kilowe(ostre)zapalenie opon mózgowych może się rozwinąć w różnym czasie po zakażeniu, ale najczęściej w okresie dwóch lat.
Obraz kliniczny przypomina bakteryjne lub wirusowe zapalenie opon, chociaż bez gorączki.
W płynie mózgowa-rdzeniowym stwierdza się zmiany zapalne.
Z punktu widzenia psychopatologii występują okresowo dolegliwości przypominające nerwicę neurasteniczną:zdarzają się powikłania psychozami z zaburzeniami świadomości:stany pomroczne i onejroidalne(majaczeniowa-zamroczeniowe).
Rzadziej spotyka się psychozy paranoidalne.
Sporadycznie pojawiają się napady drgawkowe.
U chorych, u których wdrożono swoisre leczenie, rokowanie jest dobre, zmiany w płynie mózgowa-rdzeniowym cofają się w czasie kilku dni lub tygodni.
W przypadkach leczniczo zaniedbanych może rozwinąć się kiła późna układu nerwowego ze zmianami trwałymi w mózgu(wodogłowie)i objawami otępienia.
Kila oponowa-naczyniowa mózgu i rdzenia wywołuje zróżnicowane objawy kliniczne w zależności od lokalizacji zmian.
W wyniku nacieków i zakrzepćww naczyniach mózgu i rdzenia rozwijają się liczne zespoły neurologiczne i psychiatryczne.
Rozpoznanie ułatwia wystąpienie u młodego człowieka udaru mózgowego.
W tj postaci kiły pojawia się anizokoria(nierówność źrenic)i brak reakcji na światło oraz porażenia niektórych nerwów czaszkowych.
Zaburzenia psychiczne obejmują zespoły od stanów majaczeniowych do zaburzeń osobowości i otępienia.
Kila naczyniowa obrazem klinicznym przypomina postać oponowa-naczyniową, gdyż jako czysta odmiana naczyniowa jest rzadkością.
W odróżnieniu od kiły oponowa-naczyniowej, w której stwierdza się patologiczne zmiany w płynie mózgowa-rdzeniowym i dodatnie odczyny serologiczne, płyn jest przeważnie prawidłowy.
Kilak mózgu daje objawy guza wewnąuzczaszkowego tak pod względem neurologicznym, jak i psychiatrycznym.
Wiąd rdzenia jest najczęstszą postacią miąższową kiły układu nerwowego.
Nierzadko łączy się z porażeniem postępującym(Óboparzhsr).
Jego istotą jest zwyrodnienie tylnych sznurów i korzeni rdzenia.
Nie odgrywa w psychiatrii żadnej roli.
Zanik nerwu wzrokowego jest skutkiem zapalenia opon w okolicy skrzyżowania nerwów wzrokowych.
Postępująca ślepota dotyczy jednego oka, później drugiego.
Stwierdza się zawężenie pola widzenia.
Tarcza nerwu wzrokowego jest szarobiała.
Trzeba pamiętać, że zanik nerwu wzrokowego występuje też w innych postaciach kiły układu nerwowego.
Porażenie postępujące.
Choroba należy do grupy przewlekłych zapaleń mózgu o powolnym przebiegu.
Charakterystyczny jest postępujący charakter zaburzeń neurologicznych i psychiatrycznych.
Przebieg szybki należy do rzadkości.
Zaburzenia psychiczne zwykle wyprzedzają zaburzenia neurologiczne.
Ta postać kiły występuje u około 3'%nie leczonych lub źle leczonych chorych na kiłę.
Jest niewątpliwie najcięższą postacią kiły układu nerwowego.
Pierwsze objawy pojawiają się 5-25 lat od chwili zakażenia.
Choroba nie leczona prowadzi do.


	śmierci.
	Pod względem pwcmor(alogicznym stwierdza się zmiany w tkane.
nerwowej mózgu, oponach i naczyniach typowe dla przewlekłego zapalenia.
W początkowym okresie występują niespecyficzne objawy neurasteniczne(stadium neurasteniczne porażenia postępującego).
Pojawiają się też pierwsze objawy neurologiczne w postaci dyzartrii, objawów Argylla i Robensona(brak.
reakcji źrenic na światło przy zachowanej reakcji na przystosowanie i zbieżność).
Chorzy wypowiadają liczne skargi hipochondryczne, są drażliwi, męczą się, mają trudności w skupieniu uwagi, stają się mniej wydajni w pracy, występują u nich, stany lęku oraz niepokoju psychoruchowego, zaburzenia snu, objawy dyspep.
tyc